2023学年完整公开课版人为失误

任务二人为失误与情境意识

事故致因理论证明，造成事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态两种因素。而人由于其自身及社会的影响，具有相当大的随意性和偶然性，是激发事故的主要因素。研究表明：80%以上的事故时由于人为失误造成的。人为失误是事故发生的首要原因，研究人为失误规律，对减少事故发生具有重要意义。撑船跑马三分险大海是危险的（Theseaisdangerous）；你改变不了自然规律（Youcannotchangethelawofnature）；我们都会犯错误（Wemakemistakes）。一、人为失误1.人为失误的定义与种类（1）人为失误：人为失误是指在某一特定系统中的操作人员在完成任务的工程中因意识、判断或行为等出现疏忽，从而不能根据当时环境和情况进行适当的操作，最终致使其无法正确处理面临的情况而发生系统运行的失常。2.失误链及征兆实践证明，海上事故或灾难很少是由单一事件引起的，它们几乎都是由一系列看上去不严重的小的失误或事件相互叠加、互为因果导致的。在事故发生前，实际上已经存在了正在不断发展的失误链。

打麻将坐着值班睡着了没有嘹望船舶碰撞易犯错流程管理不安全行为工作出错（1）失误链产生的征兆失误链形成的征兆与失去了情境意识的征兆是一样的，对于船舶驾驶人员和机舱管理人员来说，什么时候失去了情景意识，那么表明失误链正在形成。失误链行程的具体征兆包括但不限以下几条：不确定性；精神涣散；感知不全面或混乱；通信或沟通的中断；指挥或嘹望不当；偏离计划航线；违反已建立的规则和程序。①不确定性含糊不清或不确定性：当事人对所获取的信息感到困惑、不确定，以至于无法作出正确判断。不确定性可能是经验不足或缺乏训练的结果。②精神涣散精神涣散：当事人的注意力集中在一件与当前工作无关的事情上，而无视或漠视当前的现状。发生精神涣散的原因：超负荷工作、压力、疲劳、紧急情况、注意力不集中、经验不足等。③感知不全面或混乱感知不全面或混乱：当事人无法全面感受当时的局面，或对局面觉得困惑，缺乏了解，不知道下一步将发生什么。通常是由于缺乏经验所致。④通信或沟通中断通信或沟通中断。由于噪音、缺少共通语言、不同的程序或误解，使得当事人与团队内部以及外部的沟通出现障碍或中断。⑤指挥或瞭望不当指挥或瞭望不当：由于指挥不当、监控不力或瞭望不正规，使得当事人失去了情境意识。主要表现为：１.未能进行正确的控制和指挥；２.超速航行；３.船舶不正确航行；４.未能安排好嘹望人员；５.没有胜任工作的称职人员。⑥偏离计划航线偏离计划航线可能是对船舶指挥或监视不当所致。例如：未制定或落实航次设计；未制定或未落实好背离航次设计的计划；对无法满足目的与要求的已制定计划采取进一步措施。⑦违反已建立的规则和程序违反已建立的规则和程序：没有正当理由而背离明确规定的规则、标准、操作程序。3.失误的原因失误原因的种类：失误的原因技术性失误人为失误动力系统；操舵系统；导航系统。疏忽和差错；基于知识的失误；基于法规的失误；基于技能的失误；基于文化制约的失误；基于违反安全惯例的失误。（1）疏忽和差错由于疏忽或差错而导致的失误是最为常见。失误往往是与人本身对待工作的态度和自己在工作所处环境中的实际情况密切相关。另外，注意力的不稳定和分配不当也会造成疏忽和差错。30分钟效应：任何人的注意力不能以同样强度维持在30分钟以上，超过30分钟，作业效率将明显下降，错误率上升。（2）基于知识的失误基于知识的失误主要是指因本身的无知而犯错，即由于自己缺乏足够的相关知识或错误理解了解船舶航行或作业中的一些关键性原则，而无法或不能正确应对或处理的局面或情况而导致失误。这种失误在当今受过良好教育的船舶驾驶员中间并不多见，但客观上因自己对工作的知道理解不深和运用不当的错误还是存在的。（3）基于法规的失误基于法规的失误主要是指：没有正确或充分考虑相应的法规，就快速、草率地作出决定；没有注意到某些法规已失效而仍去使用；由于完全按法规规定做太麻烦，想走捷径和省力，而简化或偏离法规规定的做法。（4）基于技能的失误基于技能的失误主要是指：因本身由于缺乏从事本职工作的操作技能而导致在实际工作中发生的错误。它往往是由于缺乏足够的培训或缺少实际工作的实践经验而发生的，当然这也和自己与同事相互交流经验过少有关。这类失误在一些担任船舶驾驶与轮机管理工作时间不长或工作经历不够多的船舶驾驶和轮机管理人员中屡有发生。（5）基于文化制约的失误基于文化背景差异造成的失误是指：因本身工作环境中的团队人员由于文化意识与背景的不同而产生的局限性所引发的失误。许多在陆地上用于保障社会稳定的文化背景方面习惯，在船舶这样一个命令性的操作氛围中并不适用。西方传统的航海文化往往过分强调等级观念和下级对上级的服从意识，不愿意指出上级所犯的错误，也易导致失误的发生和升级。多国船员组成的船舶团队，常常由于文化背景的差异，造成沟通上的障碍或中解和毫无疑问地服从等具体原因而产生的失误。船舶团队在国外港口与引航员、拖轮、带缆工人、装卸工人、理货人员的合作也存在着文化背景差异造成的沟通问题，而沟通不畅常常造成各种失误。（6）基于违反安全惯例的失误基于违反安全惯例的失误是指：本身因为能严格遵守实际工作中形成的通常的安全习惯做法引发的错误。导致这类失误的发生长于自己的过于自信或自满，对工作中良好的通常习惯做法与安全之间的关系不够重视，喜欢凭个人经验办事，不注重团队工作的作用，忽视别人的建议，查阅的书或出版物有误以及背离原定的计划航线有关。4．人为失误的预防措施（1）全面认识人的因素与船舶事故的关系；（2）认真分析船舶事故中涉及人的综合影响因素；（3）注意调节生理与心理状态；（4）及时识别和破断安全工作中的失误链和事故链。（1）全面认识人的因素与

船舶事故的关系为了预防船舶事故的发生，船舶领导和团队成员必须充分考虑和结合自己行为模型中的错觉和在实际工作中对信息处理、决策和操作过程中可能产生的失误及其本质工作的影响，从思想上全面认识人为失误与船舶事故之间的密切关系。（2）认真分析船舶事故中涉及人的

综合影响因素为了降低航行风险，保证航行安全，船舶领导和团队成员除了应全面认识人的因素与船舶事故的关系外，还应对船舶事故的综合因素加以认真分析，以有利于制定有效的措施来消除或减少人为失误。（3）注意调节生理与心理状态保持良好的生理状态：船员在生病的情况下继续持续工作，往往会因为自身生理问题而产生对外界的观测不全面或因反应不灵敏而产生误判断、误运作、或者是操作不到位，从而发生事故。避免不正常的心理状态：心理状态是人的心理活动在某一段时间内的特征，如分心、疲劳、激情、镇定、紧张、松弛、克制、欲望等。为了确保船舶航行的安全，不但需要保持良好的生理状态，也必须避免：侥幸心理；盲目自信与麻痹心理；逞能好强心里；捷径心理；胆怯心里；逆反心理。（4）及时识别和破断安全工作中的

失误链和事故链为了能及时发现失误链和事故链的存在及其发展过程，船舶领导和团队成员首先必须通过保持高度的情境意识，实践证明，一旦船