沈阳市社区首诊制度实施报告

沈阳市社区首诊制度实施报告

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。基层（社区）首诊是分级诊疗制度的发展基础。2006年国务院出台的《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》明确指出：要探索开展社区首诊制试点，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务。我国开展分级诊疗制度以来，主要以基层首诊和双向转诊为主要的实施路径，取得了一定的成效。在此基础上，2015年国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中明确要求：到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序、有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。力争到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本建成，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。一辽宁省基层首诊制度的开展自实施分级诊疗、基层首诊以来，辽宁省在基层卫生机构、基层卫生人员、基层卫生设置和基层卫生经费上投入了大量资源提供基层卫生医疗服务。（一）建立基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构主要有社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、医务室、门诊部（所）等，是医疗卫生服务体系的重要组成部分，是为城乡居民提供基本医疗和公共卫生服务的重要部门，更是基层首诊的主要承担者。从2011年至2015年，辽宁省基层医疗卫生机构已发展到33112家，其中非营利性基层医疗卫生机构21350家；社区卫生服务中心（站）1146家，其中社区卫生服务中心369家、社区卫生服务站777家；街道和乡镇卫生院1025家，村卫生室19777家，门诊部535家，诊所（医务室）10629家[1]。（二）培养基层卫生机构卫生人员截至2015年底，辽宁省已有卫生技术人员59808人、执业医师24580人、执业助理医师30578人、注册护士18893人、药剂师2955人、检验师1423人。从事非营利性医疗服务的基层卫生人员68900人，其中卫生技术人员37058人、执业医师12838人。在直接承担城市社区首诊的社区服务中心提供医疗服务的卫生人员已达15864人，其中医疗技术人员13322人。从年龄层次上看，25～34岁的卫生服务人员占16.36%，35～44岁的占26.96%，45～54岁的占35.54%；从从业年限上看，工作10～19年的占16.46%，20～29年的占31.65%；拥有硕士以上学历的占4.14%，拥有学士学位的占95.86%；拥有中级以上专业技术资格的占39.15%。这些年富力强、经验丰富、专业技术水平高的基层社区卫生人员为实施分级诊疗和社区首诊提供了人员和技术保障[2]。（三）加大基层医疗卫生机构医疗服务量在基层医疗卫生机构医疗服务量上，辽宁省基层医疗卫生机构累计提供诊疗人次数9236.2万，入院人数63万。直接承担社区首诊的社区卫生服务中心诊疗人次数975.4万，入院人数7.2万，社区卫生服务站诊疗人次数537.4万。在医疗服务量上，社区卫生服务中心占10.6%，社区卫生服务站占5.8%。（四）增加基层医疗卫生机构床位数从2011年至2015年，辽宁省社区卫生服务中心由280家增加到369家，社区卫生服务站由759家增加到777家。截至2015年底，拥有10～49张床位的基层卫生服务机构已达72家，拥有50～99张床位的已达34家，拥有100张及以上床位的已达11家。社区卫生服务中心已拥有床位5378张，社区卫生服务站拥有床位数在2011年就已达1292张。（五）提高基层医疗卫生机构全科诊室比例在科室分类上，辽宁省全科医疗科已拥有床位816张，占全部科室的15.17%；累计门诊4522486人次，占全部门诊量的49.59%；累计出院8212人，占全部出院人数的11.48%。此外，在社区卫生服务中心门诊病人人均医疗费上，2011年人均医疗费76.37元，2012年为59.5元，2013年为56.5元，2014年为68.3元，2015年为72.2元。社区卫生服务中心门诊病人人均药费2011年为44.14元，2012年为37.4元，2013年为32.7元，2014年为44.3元，2015年为47.7元。截至2015年，社区卫生服务中心住院病人人均医疗费2868.8元，药费1467.3元，占住院医疗费用的51.15%[3]。（六）建立基层医疗卫生机构城市试点除省会沈阳外，辽宁省还在丹东、盘锦等城市建立社区卫生服务和医疗卫生服务体系四级联动改革试点。1.丹东市建立社区卫生服务试点丹东市拥有22个社区卫生服务中心、21个社区卫生服务站、若干个社区卫生服务团队。全市有1个社区卫生服务中心被评为国家级“群众最满意的社区卫生服务中心”，4个社区卫生服务中心被评为省级“示范社区卫生服务中心”。在社区卫生服务中心基础建设上，丹东市争取国家、省专项资金近2000万元；并与财政部门联合建立社区卫生服务机构以奖代补考核机制，市财政连续四年每年投入200万元用于考核优秀的社区卫生服务机构，进行以奖代补；丹东市还与人社部门沟通，将社区卫生服务机构开展康复项目纳入医保报销范围，将残疾人联合会开展的残疾人社区康复建设项目落实到社区卫生服务机构。自2011年以来，通过争创示范社区卫生服务中心，在国家专项建设资金支持下，丹东市共投入3000余万元对社区卫生服务中心基本业务用房进行改、扩建；投入近1000万元，为社区卫生服务中心配备基本医疗设备、检验治疗设备、中医康复理疗设备，改变了社区基层医疗机构设备落后、短缺的被动局面。在人社部门配合下，丹东市面向社会公开招聘社区医师、护士、检验师、公卫医师，初步摆脱了人才不足的困境。在全地区开展社区卫生服务中心内涵建设达标活动，并将其纳入目标考核，推动了社区卫生工作向纵深发展。全市社区卫生服务中心内涵建设合格率达到100%。丹东市各个社区卫生服务中心（或服务站）均成立了由社区医生、社区护士、预防保健医师组成的家庭医生团队，通过各种服务形式，深入社区，进入家庭，为居民开展社区卫生服务。目前全市共建立居民健康档案94.83万份，规范化电子健康档案建档率达到93.83%；规范管理65岁以上老年人12.45万人，健康管理率达94.03%；规范管理高血压病患者9.01万人、糖尿病患者4.48万人，每年每人提供1次健康体检和4次随访，重点人群受益面及规范管理率有所提高。启动实施了中医药健康管理服务项目，为辖区内65岁以上老年人、0～36个月婴幼儿提供了中医保健知识宣传和服务，深受百姓欢迎。2014年，丹东市人均基本公共卫生服务经费已经达到35元，城市服务人口110万，各级财政补助资金为3850万元，年初预拨额定经费70%。为了确保资金使用规范、安全，使社区居民真正免费享受基本公共卫生服务，丹东市建立了市、县（区）基本公共卫生工作督导组织和“五大”公共卫生专业机构督导检查制度，实行逐级检查督导，并在督导检查的同时对业务人员进行培训。各社区卫生服务中心按工作实际对社区卫生服务站采取以会代训等多种形式的考核培训，形成了月督导、季考核、半年督导考核的层层督导考核机制，确保工作任务完成；对基本公共卫生服务项目补助资金，通过督导检查、培训等方式，加强了管理，确保项目经费用于基本公共卫生服务人员成本和耗材的支出上，保证资金使用的合规性。2.盘锦市建立医疗卫生服务体系四级联动改革试点盘锦市在全市开展和推进了以城市大医院为依托、区县级医院为龙头、镇卫生院和社区卫生服务中心为枢纽、村卫生室和社区卫生服务站为网底的医疗卫生服务体系四级联动改革试点工作，初步建成了“小病不出村、大病不出市”的分级诊疗新秩序。盘锦市推进“互联网+”医疗服务，开通城市大医院与基层的直通车，在市中心医院建设具有心电、影像、检验会诊和技能培训等功能的“6大中心”，为镇卫生院提供远程咨询、会诊和治疗指导，使群众在家门口就能享受到一流的诊疗服务。建立了以县级医院为龙头、与镇医疗机构紧密或半紧密结合的医联体，镇卫生院对村卫生室实行一体化管理，形成了分级诊疗、双向转诊、资源共享的诊疗新格局。四级机构联动一体，形成了一张方便群众看病就医的服务网。盘锦已被确定为全国城市公立医院改革试点市、省县乡村卫生服务一体化管理试点地区。二沈阳市社区首诊制度的实施开展作为辽宁省省会，沈阳市在分级诊疗和社区首诊方面进行了很多有益的尝试，在提升社区卫生服务机构能力、推进家庭医生签约服务、加强基层医疗卫生人才队伍建设、完善双向转诊管理制度、促进上下联动开展示范医疗联合体建设方面取得了很多积极的经验。（一）基层医疗卫生机构截至2015年底，沈阳市基层医疗卫生机构已发展到4596家，其中非营利性基层医疗卫生机构已达3160家。社区卫生服务中心（站）136家，其中社区卫生服务中心73家，社区卫生服务站63家。街道和乡镇卫生院111家，村卫生室2787家，门诊部157家，诊所（医务室）1405家。基层医疗卫生机构实有床位数4063张[4]。（二）基层卫生机构卫生人员截至2015年底，沈阳市基层卫生机构有卫生技术人员10723人、执业医师4304人、执业助理医师5184人、注册护士18893人、药剂师588人、检验师233人。表1沈阳市基层医疗机构数、床位数表2沈阳市基层卫生技术人员数（三）基层医疗卫生机构医疗服务量在基层医疗卫生机构医疗服务量上，累计提供诊疗11179619人次，门诊9870994人次，急诊156354人次，向上级医院转诊数17727人次，上级医院向下转诊3370人次。表3沈阳市基层医疗机构服务量（四）基层医疗卫生机构床位量截至2015年底，沈阳市基层医疗卫生机构实际开放总床位1414969张，实际占用总床日数613858张，病床使用率达到了43.38%。表4沈阳市基层医疗机构病床使用情况表4沈阳市基层医疗机构病床使用情况-续表（五）沈阳市基层医疗机构门诊平均诊疗费2015年沈阳社区卫生服务中心门诊病人人均医疗费44.9元，其中社区卫生服务站门诊病人人均诊疗费52.5元，社区卫生服务站门诊人均诊疗费50.2元。表5基层医疗机构门诊人均诊疗费表5基层医疗机构门诊人均诊疗费-续表（六）基层医疗机构平均住院费2015年沈阳社区卫生服务中心病人人均住院费为1715.7元，其中社区卫生服务站住院病人人均住院费2820.9元，人均药费679.1元。（七）基层医疗机构医生工作负担及处方药使用沈阳市社区卫生服务站医师人均全年诊疗2594人次，日均10.4人次。社区卫生服务中心医师人均全年诊疗2682.4人次，日均10.7人次。在处方药使用上，社区卫生服务站门诊抗菌药物处方占比20.7%，中医处方占比24.9%。社区卫生服务中心门诊抗菌药物处方占比15.51%，中医处方占比26%。表6沈阳市基层医疗机构人均住院费表6沈阳市基层医疗机构人均住院费-续表表7沈阳市基层医疗机构医生工作负担及处方药使用情况（八）基层医疗机构拥有万元以上设备数量沈阳市社区卫生服务站拥有万元以上设备价值共计11122万元，单价100万元及以上的设备11台。社区卫生服务中心拥有万元以上设备价值共计11105万元，单价100万元及以上的设备11台。表8沈阳市基层医疗机构拥有万元以上设备数量（九）基层医疗卫生机构及人才队伍建设沈阳市通过在岗医生全科转岗培训、全科医生订单定向培养、全科规范化培训以及全科医生特岗招聘等多渠道培养全科医生。截至2015年，沈阳市共培养全科医生476人。同时开展社区临床医师培训。在开展社区药学、护理、康复、精神及心理等专业培训每年4000人次的基础上，沈阳市采取集中培训方式进行急救医疗知识培训，使全市400名社区医生获得了国家认可的医疗急救合格证，全方位提升了基层医疗卫生人员的专业能力。此外，沈阳市基层医疗卫生机构建设达标率为100%（2914/2914）。沈阳市已有10个全国示范中心、21个省级示范中心，内涵建设和示范中心活动的开展为实施社区首诊夯实了基础。（十）推进家庭医生签约服务辽宁省卫计委2014年底下发的《关于开展全省社区以全科医生为核心的团队签约服务试点工作的实施意见》要求，以老年人、儿童、孕产妇和慢性病患者为重点人群开展签约服务试点工作。2016年，沈阳市开展签约服务的社区卫生服务中心达到42个，机构覆盖率49.4%，累计签约10.5万户，涉及23.06万人。（十一）建设沈阳市区域示范医疗联合体沈阳市共建立了20个示范医联体，以省级医院、二级及以上综合医院、基层医疗机构（社区卫生服务中心或乡镇卫生院）为主体，以高血压、糖尿病为切入点，以诊疗服务、技术指导、人员培训、双向转诊、健康信息等医疗业务的整合管理为纽带，组成医疗机构联合体跨行政隶属关系、跨资源所属关系。20家示范医联体均已签订了协议，并已制定了双向转诊实施细则，专管部门和人员负责双向转诊工作，通过软件、微信、电话等方式开展转诊工作。自开展示范医联体工作以来，沈阳市双向转诊上转553人次、下转1462人次，其中高血压上转65人次、下转72人次，糖尿病上转62人次、下转93人次；上级医疗机构医师到基层接诊门急诊17702人次，完成手术64例，会诊4723人次，查房1078次，讲座228次；基层医疗机构到上级医疗机构免费培训87人次，进修128人次，开展学术活动69次[5]。表92016年沈阳区域示范医疗联合体名单表92016年沈阳区域示范医疗联合体名单-续表区域示范医疗联合体成为沈阳市分级诊疗和社区首诊制度实施的重点，自2016年以来，20个示范医联体开展了大量具体细致的工作。例如，中国医科大学附属第一医院-和平区中心医院-和平区长白社区卫生服务中心医联体通过慢性病项目，推进医联体工作。自2013年6月至今“慢性病项目”开展2年多的时间，在长白中心签约居民中共筛选出300多名慢性病患者入组该项目。经过前期的调研及培训后，项目2014年开始运行。经过近3年的联合服务，通过多方面的运动、饮食干预，患者对慢性病的认知度明显提高，健康状况明显好转。2015年，该项目建立了区域心电监测中心，通过区属全部社区卫生服务中心与中国医科大学附属第一医院联合开展远程心电监测与会诊适宜卫生技术项目，实现患者在基层医疗机构就诊，患者可享受医大一院专家经过会诊作出的诊断，会诊结果通过网络直接反馈给社区卫生服务中心，极大地方便了居民就医。在开展双向转诊工作中，建立了包括医大一院全科教研室的专家和中心家庭医生在内的双向转诊微信群，双方指定专人负责。2016年，该医联体尝试开展远程视频会诊，通过信息化手段进行联合服务，让更多患者受益。同时，结合家庭医生签约服务开展慢性病患者管理，通过联合服务提升慢性病管理水平，专家的加入及为患者提供的绿色通道和双向转诊服务，使得患者对中心的信任度有所提高。医大一院专家在中心出诊，在整个工作过程中不断培养热爱社区卫生服务的年轻全科医生，为社区卫生服务持续发展储备了人才。中国医科大学在辽宁省共建立15家基层医疗机构教学基地，和平区中心医院和长白社区卫生服务中心可派有资质的医务人员到医大免费进修。三沈阳市社区首诊制度实施中存在的问题沈阳市政府在分级诊疗和社区首诊工作推进过程中开展了许多具体细致的工作，也取得了很大的进展，但仍然存在一些制约社区首诊等基层社区卫生服务发展的共性问题。（一）优秀的基层卫生技术人员不足、社区基层医疗服务机构服务能力有待提高基层医疗卫生服务机构服务能力的提高，是开展分级诊疗和社区首诊的关键。基层医疗卫生服务能力的提升是推行基层首诊制的关键环节。理想状态下，每万人口应配备3名全科医生，按照这个标准，沈阳市仍有2000名全科医师的缺口[6]。除全科医生不足问题之外，社区基层卫生医疗服务机构服务能力也有待提高。提供医疗服务的建筑面积、医疗设施设备和诊疗条件都有改善的空间。（二）社区卫生服务机构稳定长效的多渠道补偿机制不够完善合理制定和调整医疗服务价格，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构会形成有效的激励引导。而现阶段，社区医疗服务机构和上级医院在诊疗费用上价格差异不明显，不利于引导和激励患者参与到社区首诊中来。另外，医保支付制度改革、医疗服务价格动态调整和药品支撑体系完善是分级诊疗制度实施的重要保障。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等多种基本医疗保险制度改革以及医疗服务价格和药品支撑体系的完善尚有进一步调整的空间。（三）居民就医观念相对传统、参与社区首诊意识不强居民就医习惯相对传统，遇到相对容易痊愈的“小病”通常会选择自己去药店购买非处方药品来自我治疗。如果遇到相对严重、症状明显且强烈、不适于自我治疗的疾病，通常会选择直接前往大医院就诊，对于社区医院等基层医疗卫生服务机构信任度不够，因此参与社区首诊的意愿不强。（四）分级诊疗和社区首诊的宣传工作仍有加强的空间虽然分级诊疗和社区首诊实施多年，但政府对基层医疗卫生机构服务能力的提升和分级诊疗工作的宣传仍有加强的空间，在引导群众提高对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度上还有很多工作需要开展。四推进社区首诊制度发展的建议（一）加强基层社区医疗机构建设，增加基层医疗机构全科医生配置改善基层医疗机构房屋建筑条件，对建筑面积尚未达标的基层医疗卫生机构进行改扩建或重建，使其全部达到国家标准。统筹规划社区卫生服务机构病床规模，合理设置每个社区卫生服务机构床位数，提高床位使用效率。根据分级诊疗工作需要，按照有关规定和要求配备所需药品品种，满足患者用药需求。更新和补充基层医疗机构设备。提升医疗服务能力，确保医疗服务质量和安全。制定切实可行的全科医师、社区护士培养规划，每年向基层补充一定数量的全科医生和社区护士，做好全科医师、社区护士的在岗、转岗培训。完善大医院对口支援社区卫生服务机制，解决现阶段基层社区卫生服务人才结构不合理、数量不足、服务能力不足等问题。开展基层医疗机构人员全科医生转岗培训，进一步提升基层医疗机构卫生技术人员能力水平，满足工作需求。加强全科医生规范化培养基地建设和管理，规范培养内容和方法。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。加强康复治疗师、护理人员等从业人员培养，满足人民群众多层次、多样化的健康