心血管疾病合并高血糖的安心降糖策略owero

心血管疾病合并高血糖

的安心降糖策略赣南医学院第一附属医院

吕维名1降血糖药：磺脲类促泌剂可能引起低血糖非磺脲类促泌剂（格列奈类）胰岛素抗高血糖药物：双胍类：二甲双胍单独使用不会发生低血糖噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹®）治疗糖尿病的药物分类2

口服降糖药物(一)促胰岛素分泌剂1磺脲类(Sufonylurea)2非磺脲类(二)双胍类(三)a-糖苷酶抑制剂(四)噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）

磺酰脲类－

第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列苯脲，格列齐特，格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲非磺脲类胰岛素促分泌剂－瑞格列奈，那格列奈双胍类－苯乙双胍，二甲双胍α糖苷酶抑制剂－阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰岛素增敏剂－噻唑烷二酮类罗格列酮，吡格列酮3●动物胰岛素系从猪或牛胰腺提取后反复结晶而成。●人胰岛素

基因重组生物合成人胰岛素。通过基因重组技术，在大肠杆菌或酵母菌中插入编码的人胰岛素基因，经发酵后而产生获得人胰岛素。●人胰岛素类似物通过对胰岛素分子的氨基酸序列进行修饰，改变普通人胰岛素的特性。

速效胰岛素类似物长效胰岛素类似物

根据胰岛素来源分类

门冬胰岛素(Aspart胰岛素，诺和锐)：将胰岛素B链第28位的脯氨酸用门冬氨酸替代而获得。赖脯胰岛素（Lispro,优泌乐）：将胰岛素B链第28位的脯氨酸和29位的赖氨酸互换位置而获得。

甘精胰岛素（Glargine胰岛素）：甘氨酸替换A21位天门冬酰胺，B30苏氨酸后连接2个精氨酸而获得。更易形成稳定的六聚体，吸收延缓，皮下注射后不形成明显峰值，较好的模拟了基础胰岛素的分泌。4糖尿病治疗-科学和艺术的结合要使药物发挥更好的作用：早、巧、活、避害早：才能保护β细胞巧：适应患者的生理情况，对病情做一个全面的评估活：灵活地选用不同药物，单或联用，合理的剂量，及时增减，实现达标避害：尽量避免药物副作用5心血管疾病患者的特点餐后血糖升高为主大多数心血管疾病患者糖代谢异常表现为餐后高血糖糖代谢异常特点合并症特点年龄特点合并多种心血管危险因素大多数心血管疾病患者合并高血压、高血脂等老年患者为主大多数心血管疾病患者为老年患者心血管疾病患者特点6欧洲心脏调查：冠心病患者合并糖代谢异常以餐后高血糖为主急性入院择期入院BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.餐后高血糖餐后高血糖7中国心脏调查：冠心病患者合并糖代谢异常以餐后高血糖为主Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.新诊断糖代谢异常的人群中80%以上表现为餐后高血糖8中国心血管疾病患者应常规检测OGTT中国高血糖主要以餐后高血糖为主心血管疾病患者高发高血糖单纯检测空腹血糖，不检测OGTT将使大部分心血管疾病合并高血糖患者漏诊餐后高血糖的心血管危害巨大餐后血糖控制良好，有更多心脑血管收益9120简化OGTT试验：方便易行０3060１２０180分钟1985年世界卫生组织（WHO）糖尿病专家委员会对OGTT进行了简化——即仅检测空腹和负荷后2小时血糖

10餐后高血糖对

多种动脉粥样硬化因子的不良影响

内皮素释放内皮功能↓血管收缩NO释放↑CRP↑IL-6↑IL-18↑TNF-α↑功能蛋白糖化炎性细胞因子黏附分子表达自由基产生胆固醇附着内皮功能↓产生更多有害的脂质成纤维细胞增生生长因子↑平滑肌细胞增殖↑餐后高血糖11FPG(mmol/L)

经2小时血糖校正2hPG(mmol/L)

经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5多变量风险率<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001NakagamiT.Diabetologia2004;47:385–94.DECODA(n=6,817)全因死亡心血管死亡与空腹血糖相比，

餐后高血糖与心血管死亡的关系更加密切12心血管疾病患者多合并高血压、高血脂57%Descriptionofthecontents57%80%合并高血脂合并高血压60%～70%NLSun.PractGeriatr,2009;23(2):84-85Liuhaoetal.ChiJ0fPractInterMedi2007;27(12):965-96713ESC/EASD联合指南推荐:心血管疾病患者应综合控制多重危险因素血压血脂体重吸烟饮食习惯。。。。。血糖舒张压收缩压控制目标：＜130/80mmHg空腹血糖：＜6.0mmol/L餐后血糖：＜7.5mmol/LHbA1C：≤6.5%TC：＜4.5mg/dLLDL：≤1.8mg/dLHDL：男＞1.0mg/dL女＞1.2mg/dLTG：＜1.7mg/dL14心血管疾病患者以老年为主患病率（%）NHIS：NationalHealthInterviewSurvey,UnitedStatesMMWRMorbMortalWklyRep.2007Nov2;56(43):1129-32.NHIS

2005年数据年龄≥35岁DM患者自行报告的心脑血管疾病*估计患病率#15老年糖尿病患者低血糖风险高低血糖发生频率（%）1991年普查85万人，研究3年间糖尿病患者发生低血糖情况。60岁以上糖尿病患者的低血糖发生率是59岁以下患者的15-19倍。Pharmacoepidemiologyanddrugsafety.7(6):411-4,1998Nov.013%1%25.4%17.5%16老年糖尿病患者伴肾功能不全比例高＜60ml/min/1.73m2

2339例年龄＞55岁，高血压和2型糖尿病确诊6个月以上的门诊患者CardiovascDiabetol.2006:3;5:23.17老年糖尿病患者伴心功能不全比例高GREGORYA.etal.DIABETESCARE,2001:24(9):1614-19入选9591例2型糖尿病患者，随访30个月。目的为评价心力衰竭与2型糖尿病间危险因素。随年龄增长，糖尿病患者心力衰竭比率明显增高。18合理选择降糖药包含三方面的内容有效降低血糖安全性不造成低血糖有心脑血管收益合理选择降糖药19磺脲类药物诱导胰岛素分泌电压依赖的Ca2+

通道开放Ca2+胰岛素释放胰腺b细胞膜去极化k+Kir6.2SUR1磺脲类降糖药阻断KATP通道SU磺脲类降糖药直接

阻断KATP通道20磺脲类药泊物受体存侨在的部位SUR1熟/Kir6.2胰岛β细胞SUR绑2A/潜Kir蚁6.白2心脏SUR气2B/鲁Kir陪6.肿2血管平滑合肌Lebo下vitz掌HE.Dia俱bet接es袖Rev冬.199钳9;7胶:13伴9-1州53.霉As润hcr锁oft谨FM敞,G烦rib多ble恼FM拨.Dia冒bet螺olo朵gia待.199设9;4民2:9仇03-样919穷.部分磺脲胶类药物不助仅仅关闭敲了胰岛β细胞的积ATP越敏感性搅钾通道踢（K黑ATP舞通道）旅,驰同时修也关闭朗了心肌裤与血管织平滑肌陕细胞的票KA攻TP通恋道Terz浴icA危.Ne会wfr勾onti幸ers浇ofc蛮ardi遭opro跳tect蚁ion.山Cli拨nPa赛rmac渴olT枝her.种199史9;6异6:1电05-1滴09.21KATP通道的动生理作贷用存在部位胰岛细胞心肌细胞血管平滑议肌细胞刺激状惕态血糖浓度塌增加时关饿闭缺血和摩缺氧状伟态下开灿放作用胰岛素玩分泌1. 减樱少心肌耗喊能2. 潜滋在心律失逮常缺血预郊适应血管扩错张From头Gro彻ssG夸J,F栏ryer匠RM.Cir游cR填es.1999筒;84:袍973-屿979.Murr找yCE绳,Je番nnin汪gsR闪B,R危eime望rKA欠.Cir牢cul候ati且on.1986幻玉;74:词1124斑-113抓6.O’R唉our骗ke监B.Cir烦cR盼es.20寸00;8残7:84盖5-85惯5.KATP通道的基础状态开放关闭关闭缺血和缺转氧状态下海开放22磺脲类扔对心血盾管存在慌潜在不妻良影响钾离子通道存在部位说明SUR1/Kir6.2胰岛β细胞/神经元磺脲类主要作用靶点SUR2A/Kir6.2心脏/骨骼肌磺脲类除作用β细胞外，对其他组织KATP通道也有影响，从而产生胰外作用，影响心肌和血管的缺血性预适应（缺血、缺氧时，通道开放，扩张血管，降低心肌耗氧量）SUR2B/Kir6.1血管平滑肌SUR2B/Kir6.2非血管平滑肌尽管目叔前尚未沸有严格献的RC习Ts表俯明磺脲凤类增加倾心血管究事件的裂发生率际和死亡蒸率，但兄目前国唯内外大羡多数学矛者认为昨磺脲类瓶不适用煎于存在笨心绞痛剥和心肌深梗死的菌患者。23二甲双胍增加外周包糖的利用二甲双胍改善细胞功撞能Adip垦ose防tiss霜ueMusc申leLive践rPanc兰reas二甲双胍降低肝耽糖产生二甲双胍减少游离念脂肪酸，趋降低脂毒挎性二甲双合胍改善胰岛夸素抵抗二甲双探胍的降掠糖机制24二甲双紫胍增加旅心衰及样严重臭心肺疾辽病患者它乳酸酸嚷中毒风缩慧险心血管慎用：严重榨心肺疾威病，6仪5岁以傍上老年播患者慎是用心血管病禁忌：心衰怕，血管岸内碘剂供造影前抗后48逐小时禁星用，再抗次使用幻玉复查肾坑功能心衰及肾严重心俭肺疾病葡萄糖丙酮酸↑乳酸↑乳酸酸中毒缺氧缺氧二甲双胍25血管内桶造影前打后48缩慧小时暂腥停服用尝二甲双肝胍准备进磁行血管争内造影疗检查的适患者需讽在造影肾前后的帜48小博时内暂爱停服用烂二甲双肺胍，只食有在肾嘴功能再胆次评估其结果为例正常后扛才可继块续服用。格华止产刊品说明书叮（英文）急性肾茅功能不狼全血管内条注射碘榨剂造影乳酸酸中佳毒二甲双役胍血管内含碘造影剂：泛影普胺、优维显、欧乃派克等血管内造影：冠状动脉造影、经静脉肾盂造影等26噻唑烷二繁酮类的作用机迹制β-细滩胞胰岛素分适泌？脂肪细胞噻唑烷二酮类肝脏肝糖产画生葡萄糖类摄取肌肉↓血浆F锅FA↑胰岛慌素敏感关性=↑睬葡萄糖仰转化↑脂肪合哀成↓脂肪分葵解和FF宇A排出↑脂肪验细胞数婶目↓le杆pti揭n和店TN垒F-α惯分泌(巨?)?27机制不明血管扩张直接血淘管活性迁效应毛细血管作内皮细胞杏通透性可能原因11.Di购abet投esC遗are卫2006寨;29孤:581斯–587纲.2.E坚ur现Hea蛮rt拆J2朽007月;28姿:88冠-13日6.3.大Dia无bet膜es斩Car从e.乖200陷7J帐an;何30列Sup岭pl记1:S恩4-S妙41.水肿和绪体重增段加加重心衰弱风险水肿患澡者慎用心衰NY患HA分级值Ⅰ和Ⅱ级脖密切监测有心衰危摔险的患者餐密切监测心功能N四YHAⅢ守、Ⅳ级心局衰禁用2心衰及锄其他心尽血管疾薪病慎用3水钠潴司留TZD渠引起的愁水钠潴贵留、体童重增加资加重拾心衰风斑险28REC胆ORD田最新结氏果：咸罗格列扶酮显著塔增加心第衰发生表风险2009社ADA拔ann劣ual僻conf练eren督ce.29《IDF还餐后血糖瓣管理指南铜》推荐：帅针对餐乱后高血糖泰的降糖药药物种类作用机制上市时间(年)α-糖苷酶抑制剂（拜唐苹）与小肠上皮细胞α-糖苷酶竞争性结合，延缓碳水化合物吸收1995格列奈类与磺酰脲类作用机理相似。1998胰岛素速效胰岛素类似物同胰岛素作用机制1996预混胰岛素同胰岛素作用机制1999吸入式胰岛素同胰岛素作用机制2006淀粉不溶素类似物人淀粉样酶的人工合成类似物，通过延缓胃排空，降低胰高血糖素水平。2005DPP-4抑制剂抑制DPP-4活性，使GLP-1水平升高，抑制胰高血糖素的释放，延缓胃排空和增加饱腹感。2006GLP-1衍生物与GLP-1作用相同：刺激胰岛素的分泌，促进β细胞再生，抑制β细胞凋亡，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空。200530拜唐苹®有效降低倘2型糖尿隔病患者血塞糖水平，塑尤其是替餐后血糖PPG1FPG2HbA1亩c21.C理lin钓Dr扑ug饮inv队est枣.20况07:剧27(喇6):疯398快-40淋5.2.C腊YP士an,释et棍al响.Di墓abe描tic急Me耀dic挑ine赵.20杆0831拜唐苹倾降糖效索果有超菜越瑞格沙列奈的摇趋势Curr秘ent苍medi糊cal俩rese胡arch棒and仰opi水nion兰.25野(3):睁607-铜15,2奏009笔mar051015202530-1.1%-1.4%13152528mg/dl瑞格列奈阿卡波糖基线*P＜0.05VS基线随机、从双盲临拍床研究挎：103例T2DM患者接受臣磺脲+二包甲双胍联冶合治疗，4周导入期泰后随机增漏加瑞格列鞠奈（2mg面tid）或阿卡狭波糖（100m滚gti裕d）治疗15周HbA疲1cFPGPPG32拜唐苹®对IGT洒患者血压慎的影响舒张压收缩压安慰剂阿卡波糖JAM禾A.2雪003子;29郑0(4董):4菊86-脱494以.与基线比蝇较平均变戚化P=0封.00薯8210-1-2-30369121518212427303336随机化后妖时间（月咏）收缩压与基线训比较平勺均变化P<0动.00终1210-1-2-30369121518212427303336随机分宰组后时氧间（月腰）平均血籍压变化幅（mm愁Hg）收缩压舒张压33STO权P-N掌IDD买M研究森：拜唐寄苹可以嚷降低惕IGT哈人群高血压新控发风险43215随机化后时间（年）累计发病率(%)0864201210181614阿卡波记糖安慰剂34%p=0呈.00美59Chia涂sson裹JL损eta过l.D盯iabe搂tes项Care方199检834拜唐苹®改善餐后燥血脂作用枣优于其他药物血脂变化剂量（mg/d）文献拜唐苹®↓总TG50,100,200HillebrandI,etal.1979拜唐苹®↓总TG，↓RLP-C100KadoS,etal.1998拜唐苹®↓总TG100，300OgawaS,etal.2004拜唐苹®↓总TG，（-）TC300HanefeldM,etal.1991瑞格列奈(-)总TG,(-)CM及non-CM-TG,(-)TC,(-)LDL及HDL-C2TentolourisN,etal.2003那格列奈(-)总TG120MohanlalN,etal.2002那格列奈(-)总TG,(-)CM及non-CM-TG,(-)TC,(-)LDL及HDL-C120TentolourisN,etal.2005那格列奈(-)CM-及VLDL1-TG360VakkilainenJ,etal.200235200蛋7中国红2型糖挨尿病防导治指南摔推荐：田老年阵糖尿病茶患者口雁服降糖知药选择驰原则老年人随社年龄增长塑多器官功导能减退，禁伴肾、心度、肝功能精不良者，爽是使用二茫甲双胍的何禁忌症有心功能波不全者避至免使用噻难唑烷二酮搁类药物避免首爬选作用花强且作炼用持续颂时间长妇的磺脲攻类降糖谈药如格隔列苯脲排等，避话免低血庸糖发生可选择α-糖苷酶最抑制剂，或小湖剂量作雷用温和砖，或半脑衰期短溜的胰岛指素促分温泌剂，奋根据血激糖变化棵逐渐加笔量老年36Zic锄k,句Aca乏rbo辛se竞Fib绑el因200波1拜唐苹®治疗前时间血糖水平(mg/dl)11mmol/l7,4mmol/l持续性血糖监测:拜唐苹®3x50mg/日治疗7周前后比较拜唐苹席降糖具岛有“消踏峰去谷端”的特盈点37拜唐苹®单药不发单生低血糖认，

与磺偶脲类药物豆联用降低饲低血糖发单生风险Diab税etes悼Nut徒rMe敬tab.恰200加2Ju血n;15脱(3):台143-个51.2型糖万尿病患挖者(8壶4例)唇分别接伞受阿卡波劣糖10阅0m扭g/日规;优武降糖3距.5河mg/车日低血糖各发生率慨(%)格列本饮脲组阿卡波糖+格列份本脲组阿卡波利糖组38拜唐苹®低血糖发驱生风险很容少，

尤玻其对于老律年患者(n=织27,轨803)(n=打19,抚694)(n旱=7晶694域)0.0虏7%0.06妹%0.0婚9%低血糖扣发生频烧率（%司）Spe作ngl推er饲M,固Sch生mit司zH环,L旁and升en盾H.Clin版Dru船gIn厉vest蚀ig.惕2005茧;25(瓜10):怀651-军9.39拜唐苹®与胰岛素趴联用，血落糖安全达文标Kel片ley俭DE兆et捎al村.,僚Dia浆bC查are钉19债98;苹21组:2僵056巡寿-61n=轿19霸5,惩2型糖尿病锋,BMI>31k门g/m2,饮食控制嫩+胰岛素恰治疗的基嫩