心律失常抢救流程2

恶性心律失常急诊诊疗过程急诊科张长山

随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期随着多项大规模临床试验的结果的公布，思路已经逐渐清晰CAST：心律失常抑制试验（Cardiac

Arrhythmia

Suppression

Trial）恶性室性心律失常定义恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括①频率在230bpm以上的单形性室性心动过速②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动急诊心律失常处理程序恶性心律失常危险分层早期的Lown分级对室性心律失常危险度的分层忽略了病人心脏和全身整体临床情况，而片面强调了室性早搏频发及复杂程度，其结果是脱离病人实际情况，造成临床医疗实践的混乱。目前对于恶性室性心律失常的治疗对策包括：1一级预防，主要寻找和确定预测恶性心律失常的临床指标(24小时动态心电图监测、心室晚电位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感性以及左室射血分数等)。抗心律失常药物在一级预防中的地位不明确。2二级预防，主要针对发生于无急性冠心病事件时的室颤，或血流动力学不稳定的室速的生存者。恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价：——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定：——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复恶性心律失常的急诊处理程序和原则若病人情况稳定：一般有以下四种情况

——房颤/房扑——窄QRS心动过速——稳定的宽QRS心动过速——室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断恶性心律失常的急诊处理程序和原则房颤/房扑——评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否＞48小时——治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝恶性心律失常的急诊处理程序和原则窄QRS心动过速：——尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷——可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速——按室上性心律失常治疗恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）稳定的单形或多形室速处理程序恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速——停止使用可致QT延长的药物——纠正电解质紊乱——静脉注射镁剂（未确定类）——临时起搏（未确定类）——异丙肾上腺素（未确定类）——利多卡因（未确定类）恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠室颤/无脉搏室速处理程序静脉胺碘酮的疗效关于急诊治疗的目标两个治疗的目标：——终止发作——预防发作要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激关于急诊治疗的目标在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱关于终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂血流动力学稳定者可考虑先使用药物。——文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系——不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上——可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点：——药物的治疗作用并不一定协同——不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制——室速持续时间延长造成血流动力学的恶化关于终止发作关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。急诊药窜物的选渔择传统以经利多卡泪因为首教选：——医生知十分熟悉——应位用方法消比较简度单近年来对歉利多卡因文的疗效提呼出了质疑域：——认为僻在终止心彼动过速方糊面疗效相窑对不好——而松短期大朗量应用狼出现副颂作用的走可能性器很大——汇萃圾分析更有钉增加急性掘心肌梗死轨事件发生蛋率的报道目前的国态际心肺复月苏指南中盲，利多卡既因仍然是肝可以选择缺的药物，业只是它的巾地位有所诱下降急诊药物责的选择胺碘酮能熄够有效地园控制恶性血心律失常愉的发作胺碘酮减胞少心律失拖常死亡和柜总死亡率可以减少催心衰病人违的死亡率静脉胺碘拘酮可用于户急诊室性末心律失常垄的治疗，鱼特别是伴寺有心肌缺蔽血和心功酿能不全者颤。急诊药喇物的选织择应用适应城症主要是用偷于反复发吼作的持续桃室速/室构颤。——胺碘徐酮终止持国续室速发贞作的效果闹文献报告牵结果不一店，总的来纸说不太好——主要束疗效体现么在增强电肯复律的效要果和预防蚀发作上电除颤无坑效的情况仁下使用胺局碘酮增强碍除颤效果跌的做法（低300m同g，一次弯静注）口服明确尼有效但因垒维持量过月小而复发之者，静脉肿胺碘酮可轧用于急性劫再负荷急诊药物给的选择应用适应危症胺碘酮不执宜用于没境有器质性客心脏病的窜室早，短肥阵室速。塌特发性室死速一般也茎不宜首选茂胺碘酮。不论那絮种心律杏失常，盐如果有猴心功能缝不全，努胺碘酮性可以作增为首选础的药物伟治疗。急诊药物扫的选择静脉胺碘思酮的用法静脉胺恩碘酮一从定要采踏取负荷窝量加维非持量的斧方法静脉负豆荷量3缸～5m肚g/k胁g，稀锣释后1煌0分钟运内静注跌。如果命需要，优15～稀30分间钟后或屈以后需挪要时可臂重复1汤.5～学3mg脑/kg静脉维推持量应浓在负荷冬量之后端立即开谦始，开隙始剂量剧1.0秃～1.垦5mg雪/分。血以后根眯据病情交减量。垦具体要下根据病孟情决定静脉维乳持最好饰不超过宿4～5星天。但悠少数顽攀固室速奥病例可蚀能需要隔更长的纲时间在治疗过四程中出现香已控制的杏室速又复雨发的情况劝，可以再薪给一剂负墓荷量后将候维持量增切加急诊药物友的选择静脉胺碘钞酮的剂量文献报告妻静脉胺碘用酮的剂量作不一，一须般认为每粥日总量1祝200m药g是比较际合适的剂讲量我们在慨临床实嫁践中已每经突破用了这一宁限制，匀第一天吗的平均强剂量达臂到15懂86m警g。最偿大剂量时不超过豆200咬0mg此种用沸法仍很剪安全，便没有增努加心动枯过缓，如低血压旁或QT辜延长等自副作用只要病情酸需要，在菊严密观察灰下可以使迅用大剂量园静脉胺碘减酮。急诊药竭物的选铅择关于顽咏固室速辽/室颤坏的治疗注意寻找炊并纠正病茂因及诱因应确定绵是否用陡足了剂迷量。如床果无明茎确的副诊作用，床应该坚守持使用捡下去，叨只有达刺到了一拾定的量途后才能原有效。考虑联漂合用药阀，——联掘合使用舱利多卡稿因，美偏西律等断。——与β吸-阻滞剂萝联合：阿棚替洛尔、奏美托洛尔眨。我们观尼察了与静罗脉艾司洛抛尔联合应单用，取得磁一定疗效急诊药物耕的选择口服与静笨脉胺碘酮错的关系胺碘酮的追药代动力报学特点，仅其口服制义剂需相当菜长的时间兰才能达到近稳态浓度保。文献建议御在静脉胺谷碘酮用至头4～5天沫时开始口征服，采用猴较大的口班服负荷量祸。但可能甘要延长静翼脉用药时点间，或者走在口服和部静脉间产叹生一个空既隙，造成航室速复发此。目前没妻有公认孙的静脉食与口服舰交接的真方法，座没有有趴关的临弱床试验怎资料我们观察柴了同时静铸脉和口服慎的方法，盖在静脉应筒用看到疗番效苗头时录立即口服岩，可以采俘取常规口赏服负荷量碰，以后酌剩情减量。破这种方法月取得了疗柳效且没有贤产生明显册的副作用龄。急诊药识物的选蹦择静脉应用蔑胺碘酮的日注意事项不同病晚人用量冶、反应畜均不同君，没有棉一个固罩定的公汇式可循浇，要因裤人而异静脉胺碘毅酮早期主凑要是Ⅰ、逃Ⅱ、Ⅳ类沸作用，Ⅲ语类作用不帜明显，短呜时间内使版用不会造戒成QT延饲长，窦缓之等现象静脉用药块时间过长反，也会出闯现口服给震药的效应趴，出现这着些效应的既时间不同邪病人相差毁很多急诊药裹物的选熟择静脉应馆用胺碘浩酮的注耍意事项要在严黎密的临喘床和心乘电图监暗护下应钟用剂量要准轮确，尽量劈燕用输液泵胺碘酮伐溶液为律酸性，戴最好不与用葡萄闯糖溶液潮而用生坟理盐水秆配置注意避谎免静脉壮炎，最蒙好用中筝心静脉千给药负荷量静谢注的速度神不能过快辟，否则极裳易造成低右血压，在啊10分钟抱以上完成咸，也可在窃30分钟认内快速静布滴每日记录两静脉、口旷服、当日溜总药量和齐总累计剂睛量。静脉肥用药期间够每日至少锣做一次心训电图，记合录心率、薪PR、Q绩RS、Q粗T、QT找c等参数急诊药物呼的选择心律失稻常复发限后的再意负荷胺碘酮骂在减量慈或口服哈维持治身疗期间稿，可能串因为剂宴量过小槽而造成肤室速复苹发因为胺碘物酮药代动户力学的特筛点，单纯辅改变维持孟量是不能俩奏效的，为应该进行昌再负荷室速的复挤发一般需击要静脉再犁负荷，其差用药方法怖与开始用泻药并无太常大差异，摸但一般用耗量较起始射负荷小根据我糟们的经歉验，大志约是起单始负荷贪量的6叶0%，坑但不能怖事先根煮据起始消负荷量浊计算，炒还应根穷据情况您因人而竞异再负荷后山改为新的拐维持量，搁一般要大厕于原来的坛维持量有器质逝性心脏脂病的室肚性早博基础心众脏病的躁治疗是竖首要的箩任务注意寻灰找有无集造成早倘搏的诱貌因心肌缺爱血，交笨感神经故和儿茶电酚胺系仔统的过密度兴奋多，肾素扯-血管焦紧张素派系统的猪激活，浇电解质额紊乱等圣使猝死嫩的危险营增加。敏β-疼受体阻拒滞剂和科转换酶茧抑制剂津都已证朋实有疗飞效一般不要停使用I类眠抗心律失缺常药，如可果早博很稼多，或有置多形复杂挑室早，可杀以使用I惑II类药昨物有器质性锣心脏病的皮非持续性德室速发生于器州质性心脏温病患者的影非持续室轿速很可能谨是恶性室饶性心律失锣常的先兆应该认真嚼评价预后斑并积极寻似找可能存迹在的诱因心腔内电浓生理检查捉是评价预兔后的方法厦之一有器质跑性心脏愈病的非羊持续性搬室速电生理检甘查进行诱陕发试验可以诱发砌持续室速年：安装IC致D（MA获DIT适轨应症）无条件安值装者按持召续性室速匪进行药物段治疗未诱发鹅持续室屋速：药物治竖疗有器质性齿心脏病的厚非持续性栏室速药物治疗袋：治疗器质讲性心脏病纠正如心耗力衰竭、症电解质紊史乱、洋地醒黄中毒等句诱因应用β袭-阻滞慌剂有助尊于改善焰症状和视预后对于上散述治疗辟措施效景果不佳死且室速俊发作频选繁，症禽状明显葬者可以稼按持续悔性室速庸用抗心誓律失常国药，预借防或减担少发作ICD在榜一级预防臭中的应用冠心病坛、既往躬心梗、胞左室功象能不全办。电生勾理试验置中诱发浮持续V抄T,不悠能被I勒类抗心应律失常合药物所薯终止（涂I，证辩据级别胆A)心肌梗贷死后1恳个月或没冠状动芳脉搭桥码手术后牲3个月肺左室射犹血分数随小于等剧于30足%(门IIa徐，证据倾级别清B)推测由抚室颤造涝成的心企脏骤停名，由于卡其他医可疗原因俗不能行耻电生理呜检查绝(II梨b.证赞据级别都C)有危及生夜命的室性学快速心律摩失常的家都族史或遗峰传史的高惠危患者，得如QT延渡长综合征招或肥厚性祖心肌病。陆(IIb曾，证据级嘱别B)冠心病狭、既往鼓MI吸、左室婆功能不单全的患潜者在电投生理试劲验中诱穿发出持贩续室颤茧或室速慎（II停b，证哨据级别养B)ICD烂在一级凉预防中迹的应用存在心贡功能不赛全，电术生理试衰验诱发舰室性心锐律失常离的反复晋晕厥患海者，不且能用其苹他原因堡解释（握IIb冠，证据诵级别C婶)不可解释口的晕厥或丹有不可解损释的猝死组家族史，蚁伴有典型蹈或不典型链的RBB密B和ST外抬高(懂Brug额ada停synd膝rome蜓)(I座Ib，证借据级别C择)晚期器盯质性心摆脏病说的晕厥拌患者，巩创伤或螺无创检耗查不能坑确定原凡因(蔽IIb牲，证据沸级别C欠)Tri顶als汇The梦rap梢y猛St亏udy屈Si顷ze结All桃-ca受use诸mo户rta钞lit剧y滴P秧opu孔lat酬ion(F-U钱dur团atio色n)CASC钓ADEWev斧eret民alAVI懂DCAS杆HCID扮SEmp董iri横cal蚂am惹iod击aro胡ne辆vs盏gui炭ded摄co散nve柔nti贪ona拒lA绣ADImpl附anta代ble晶defi围bril恼lato耀ras质fir械stc暮hoic调eImp谷lan斩tab蚁le家def药ibr呜ill扔ato目rv巩sc罩las针sI聪II(隙mai萌nly著am鞭iod孟aro兽ne)Grou渴ps:i愉mpla董ntab苍led愈efib游rill浴ator说,am障ioda嘱rone题,me胀topr墨olol船,Pro钻pafe唐noneImp舒lan文tab振le役def驾ibr读ill染ato之rv续sa弊mio私dar戚onen=20缴2(6y疾ears艘)n=6截0(24急mont参hs)n=10眉16(18.折2mo嫂nths斥)n=3厉46(2碍yea娃rs)n=6疏59(3y转ears踏)Incl点udin科gre挠susc通itat峰edV申Fan程dsy伤ncop桐ald候efib慰rill椅ator皂sho眼cks止47%泉vs6呼0%P续=0.0橡07Incl秀udin驻gsu跳dden武cir栋cula佩tory蔑arr宏est剂and和term吊inal重pum淹pfa仗ilur杨e14奇%vs逢35%届p=0赔.0215.8螺%vs湿24.尚0%(dru棵gs)P<0楚.02Prop至afen单one魄limb蔬int份erru会pted腰due边to麦exce色ssm扮orta六lity你12.促1%v同s19漆.6%按(dru佳gli押mb)罩p=0.留04725%绵vs3宜0%(am条iod质aro询ne)访p=0曲.07数2Car昏dia木ca图rre灰st惨sur警viv泛orsCard益iac欢arre欧sts此urvi烫vorsPts障resu呈scit袍ated妇fro蒜mca枪rdia炸car服rest默or稿poor录lyt喜oler溜ated卡VTCard肢iac碌arre士st汉s铅urvi斤vorsCar贱dia改ca携rre双st太sur抚viv匪ors毁an削dp甲ati薪ent底sw榆ith讲po欣orl内yt溪ole滤rat薪ed室VT抗心律失窃常治疗对稀猝死二级堂预防的研苗究结论:扛目前支炒持用IC终Ds进行寸二级预防扮，ICD酸s已成为和心脏猝死播病人复苏滩后首选的菜预防措施ICD压在二级奔预防中裙的应用非短暂石或可逆氏性原因谁的室速滩或室颤椒引起心吩脏骤停秃(I僵.证据巨级别A然)与器质展性心脏墓病有关孔的自发沸持续性习室速准(I.断证据级协别B)晕厥原姥因不明想，电生冰理试验深诱发与她临床相君关的有思血流动虚力学意当义的室塑速，药矮物治疗耀无效，爪不可耐悉受或不惰优先考辰虑(披I.证沈据级别梳B)无器质退性心脏款病的自叶发持续旅室速，箱不服从叨其他治稀疗(奥I.证泡据级别耗C)抗心律失碑常药物在欲维持治疗梳中的地位Ⅰ类药坚物在治振疗中的种地位明友显下降Ⅰa类药暴物只有静枪脉普鲁卡公因胺适用渣于急性治找疗，其他榜Ⅰa药物返若无明确萍适应症不巩应使用。Ⅰb类美度西律仍在描使用。在捕单用胺碘知酮效果不扑好时可考位虑与美西鬼律合用。Ⅰc类芹药我国蛮现常用抄者为普副罗帕酮撒。莫雷巾西嗪也韵认为属法Ⅰc类打。由于斗明显的询负性肌跳力作用基，负性封传导作润用，促蚁心律失皆常作用团，在心浮肌缺血绿和心功镇能不全骆时耐受隙性下降瞒，在伴摩有器质查性心脏苏病的室捷性心律悔失常的欢治疗中酱应慎用博。其他药物澡在维持治黑疗中的地食位β-阻滞汇剂的应用饭日益增多β-阻滞智剂能够减条少猝死，劲改善心功招能，改善辨缺血，减巷少心衰病野人的总死板亡率，提造倡使用。在已使用海胺碘酮的寻病人，联尺合使用β份-阻滞剂贩的呼声甚拍高，一般站用于单独黎胺碘酮疗肺效不理想侮者。不宜用刘具有内剂源性拟怠交感作刘用的药武品。其农他制剂新目前没乒有直接目比较的吩材料证向实哪一笔种有特过殊的优击越性。其他药物绿在维持治销疗中的地劣位胺碘酮箩以外的侦Ⅲ类药鹿物索他洛佣尔可以绢用于恶卖性心律馒失常。副作用与盗剂量有关圆，随剂量庸增加扭转悬性室速的浴发生率上茅升。电解岛质紊乱如柄低钾、低楚镁可加重霸索他洛尔充的毒性作睡用，当Q略Tc≥0象.55秒焰时应考虑抖减量或暂保时停药Dren丑adar蚊one为他胺碘酮去甲掉碘原子赔的化合物皱，初步观买察电生理笛作用与胺乳碘酮相似肢，尚需进猾一步临床崖观察口服胺碘感酮在恶性两室性心律权失常中的城应用经验口服维丑持的剂向量大剂量下维持（球＞0.够4/日匹）是不仇可取的鸽。剂量枪太小不哗能达到我预防的撕目的。竿因顾虑向副作用扯而盲目互减量，贸对此类超病人并粮不合适应在不获出现副首作用的迎前提下伴，采用季能够有器效的剂混量。恶神性室性庙心律失棒常需要牙的维持丙量较房责颤和其耻他心律嚷失常要盾大要根据杜病人的宽情况，荐因人而罗异在临床揪实践中愧，每日糖0.2牺或0.淡3的维厌持剂量香有时是绿需要的诞。我们天有相当肠数量的醉病人一至直用0词.3/轻日维持满，仍然玻很安全口服胺雾碘酮在掩恶性室咬性心律稻失常中啦的应用纲经验注意随俗访最好每阻月随访挖一次随访中洞除常规辱检查外铺，应定达期做心听电图，科每半年累查甲状静腺功能删，肝功罪能，每披年摄胸因片。必挤要时行扯24小熊时动态撞心电图钓，了解往有关心款律的各萄种