乳腺癌的疾病医疗与规范管理知识

乳腺癌的疾病特点与规范治疗（概要）乳腺癌的分期原位癌（非浸润癌）：不是“真正”的癌，主要治疗目的是浸润癌的预防。早期癌：局部复发危险和致命危险大小不一的癌，治疗主要目的是控制可能存在的亚临床转移灶降低死亡危险，在不降低生存机会前提下保证生活质量。有预后因素和放疗、化疗指征问题。都有直接手术可能，但部分可考虑术前化疗。局部晚期癌：局部复发危险和致命危险都很大的癌，治疗目的同早期癌，都有放疗、化疗指征。基本不推荐直接手术治疗。晚期癌（转移性癌）：基本不可能治愈的癌。治疗的中心内容是保证生活质量，在此前提下延长生存时间。非浸润性（0期）乳腺癌小叶原位癌(LCIS):TisN0M0;导管原位癌(DCIS):TisN0M0.原位癌问题1导管原位癌的常规局部治疗方法正确者为：1.改良根治术2.根治术3.乳腺单纯切除4.乳腺单纯切除+腋清扫5.双侧乳腺切除6.双侧乳腺切除+腋清扫7.肿物切除±放疗8.肿物切除+腋清扫±放疗原位癌问题2小叶原位癌的常规局部治疗方法正确者为：1.改良根治术2.根治术3.乳腺单纯切除4.乳腺单纯切除+腋清扫5.双侧乳腺切除6.双侧乳腺切除+腋清扫7.肿物切除±放疗8.肿物切除+腋清扫±放疗9.活检证实诊断后一般可不必进一步手术。原位癌问题3原位癌的全身治疗原则正确者为：1.主要针对微小转移灶，减少全身性转移及致死危险。2.主要针对新发癌灶，尤其是降低浸润癌发生危险。3.可以降低乳腺癌死亡危险。4.是必须的治疗。5.ER+者可以口服、也可以不口服三苯氧胺5年6.ER-者可以不口服、也可以口服三苯氧胺5年原位癌共同特点理论上无淋巴结和血行（微小）转移可能理论上致死可能为0理论上没有不是全身性疾病临床会有少数浸润癌误为原位癌是浸润癌的危险因素治疗重点是浸润癌的预防肿瘤大小不影响T划分——Tis导管原位癌特点可以形成肿块。可触及，但主要是不可触及的。可有X线直接征象。普查可以提高检出率。有多种亚型。侵犯范围、恶性度不一。少数可为漏诊微浸润癌，可有腋窝淋巴结转移、可能存在亚临床的全身性转移而有致命危险。将来会发生浸润癌一般发生在导管原位癌附近。也可以在其他部位出现新癌灶。小叶原位癌特点镜下病灶。不可触及，无直接X线征象。X线检查和普查是疑及本病的关键。良性疾病活检偶然检出。多中心(60%~80%)、双侧发生(约1/4)。本身没有致命危险。为浸润性乳腺癌发病高危因素：6~8倍，1%/年，双侧相同，1/3为小叶浸润癌。原位癌

局部治疗原则小叶原位癌——双侧全乳切除效果肯定。导管原位癌——患侧全乳切除效果肯定。目前小叶原位癌多主张观察，多数导管原位癌可以考虑保留乳房。保留乳房要求小叶原位癌——无须切缘干净和放疗。导管原位癌——要求切缘干净；——病灶弥漫者宜行全乳切除；——放疗常可降低复发率。无须常规腋清扫。原位癌

全身性治疗原则≈特定高危人群的乳腺癌预防。在小叶原位癌和导管原位癌5年三苯氧胺均可降低约50%浸润癌危险三苯氧胺的唯一有依据应用药物。受体状况也许不影响三苯氧胺应用。未证实三苯氧胺可以降低死亡率。因此不是必须进行的治疗。非浸润性乳腺癌

局部治疗常见“缺憾”小叶原位癌——患侧全乳切除；——患侧改良根治术；——加用放疗。导管原位癌——患侧保留乳房治疗切缘不净；——保留乳房不进行放疗（非低危者）；——患侧全乳切除加放疗；——患侧改良根治术；——患侧改良根治术加放疗。非浸润性乳腺癌

全身性治疗常见“缺憾”应用化疗。早期（Ⅰ、Ⅱ）乳腺癌Ⅰ期：T1N0M0ⅡA期：T0N1M0、T1N1M0、T2N0M0ⅡB期：T2N1M0、

T3N0M0-----------------------------------------肿瘤≤5cm，未侵犯胸壁和皮肤腋窝淋巴结未融合或粘连没有全身性转移（包括锁骨上）早期癌问题1早期乳腺癌预后正确者为：1.年轻者预后差2.肿瘤大者预后差3.有淋巴结转移者预后差

4.小管癌、粘液癌、典型髓样癌预后好5.病理学分级高者预后好6.p53+者预后差7.不进行内分泌治疗时ER+者预后不如ER-者浸润性乳腺癌

全身性疾病的概念全身性转移是乳腺癌致死的主要原因。一旦出现浸润，就有全身性转移的可能。全身性转移有临床转移和亚临床(微小)转移之分。有临床转移者即为Ⅳ期，基本不能治愈。只存在亚临床转移的乳腺癌属可治愈乳腺癌。亚临床转移灶发展为临床转移灶便会对生命构成威胁。浸润性乳腺癌

预后因素概念不同病人存在亚临床转移灶及发生临床转移及死亡的危险不同。此危险大小决定治疗指征、尤其化疗、放疗指征预后因素：早期乳腺癌只进行局部治疗后能预见复发转移危险的因素早期乳腺癌要根据预后因素确定化疗、放疗、甚至内分泌治疗指征局部晚期乳腺癌都有化疗、放疗指征浸润性乳腺癌

预后因素有明确预后价值因素淋巴结状况肿瘤大小、病理学类型、组织学分级、激素受体状况、年龄有潜在预后价值因素HER-2/neu（c-erbB-2、P185）、血管受侵状况浸润性乳腺癌

全身性疾病与治疗非临床转移浸润性乳腺癌治疗重点：清除全身性亚临床转移灶，预防临床转移的发生，进而避免死亡。亚临床转移灶的清除需要全身性治疗。局部治疗措施对已有全身性转移灶无能为力。局部治疗目的：去除发生全身性转移的局部来源，保证一定的局部控制效果。达到这一目的后，过度应用局部治疗对挽救患者生命并无价值。局部治疗措施的选择主要取决于局部复发危险。在可手术患者，全身性转移危险不影响局部治疗措施的选择。早期癌问题21.根治术2.改良根治术3.保留乳房治疗

4.根治术与改良根治术长期生存率相同5.保留乳房与根治性手术长期生存率相同6.保留乳房会显著增加局部复发危险7.常规清扫锁骨下（Ⅲ级）淋巴结早期乳腺癌手术治疗正确者为：早期癌问臂题3早期乳腺孝癌术后辅断助放疗正项确者为：1.可降低局葵部复发率2.诸可提高糕长期生仇存率3.保留乳房艺者都应放厌疗4.Ⅱ垂期癌不论甲是否保留医乳房都应脏放疗5.术螺后放、化垂疗顺序是就化疗-放责疗-化疗199钢0N贞IH糊Con手sen洁sus关De灵vel利opm沿ent六Co葵nfe天ren杏ce早期乳腺扰癌局部治劳疗方法保留乳房根治疗可以迅获得与全本乳切除相浪同的疗效群，但可保栗留与乳房酿有关的体步态和心理招优势，是绘Ⅰ、Ⅱ状期乳腺癌证首选局部柴治疗。腋窝淋夜巴结清叮扫范围滑以Ⅰ+袍Ⅱ级为掩宜，术央中发现塔Ⅰ、宇Ⅱ级淋帆巴结有赠明显转捡移时可雕考虑加筛行Ⅲ级战淋巴结鹊清扫Ⅰ、Ⅱ期浸润性惠乳腺癌局学部治疗保留乳房领治疗组成保留乳割房治疗保留乳赚房手术阔+放疗暴(所有唇病人)保留乳房晕手术局部（肿辉瘤+周围瓦组织）切伴除+腋清旺扫放疗全乳照稳射+瘤茅床加强痒照射区域淋笔巴结放槽疗与全益乳切除苗相同Ⅰ、Ⅱ期浸润性裕乳腺癌局蜡部治疗保留乳房倒降低局部神复发率的箱方法规范局部助治疗：病理学统切缘没瓦有癌残星留；常规放揭疗，瘤茅床加强阅照射。合理全怀身性治俯疗：辅助化疗枣；盏内分泌拉治疗。分别可降顺低数倍Ⅰ、Ⅱ期浸润敌性乳腺谣癌局部宏治疗改良根滩治术后亿放疗原诸则取决于松局部复萄发危险由淋巴辽结状况艇、浸润搜癌大小恶、切缘赌状况决风定Ⅰ、Ⅱ期浸润呆性乳腺卸癌局部拖治疗放疗的份价值显著降秩低局部粒复发率破-降低紫2/3炕~3/枕4未明确崇可以提极高长期丙生存率馅，但少物数研究相在1~球3个淋拴巴结转蛙移病人键证实有劝此趋势浸润性昏乳腺癌局部治疗运常见“缺费憾”术前检查羞不全，难陪以评估全勤身性转移郑、对侧乳过房癌灶、纷患侧是否余多灶，难乎以确定局验部治疗价希值与方法叹。片面强调政局部治疗准价值，选愁择过激的苍局部治疗绑方法：忽略保赏留乳房匠治疗；骨过多应毯用放疗摆。手术操作仓不规范：保留乳揉房局部光手术钝桑性操作贺过多，和滥用电血刀；保棉留乳房覆遗留病陪灶或不烫进行切置缘癌残强留检查寒；根治道性手术够遗留乳本腺组织咏；腋窝遍淋巴结浮清扫不阅到位；技常规进载行Ⅲ级（锁血骨下静龄脉胸廓劈燕入口处责、锁骨鬼下）淋斤巴结清忙扫。放疗方申法不当影：保留乳房同忽略放疗控或瘤床加镰强照射；批过多照脏射腋窝或鼠内乳淋巴书结。早期癌愈问题4乳腺癌狠术后辅余助性全监身治疗接正确者门为：1.可降低乳币腺癌复发先率2.可能提箭高治愈照机会3.毒有副作用致脖死人数会量超过其救顶命人数4.可提高总逢长期生存粘率5.是西方虏乳腺癌漆高发国诵家乳腺粪癌人群嗽死亡率粉下降的痛重要原通因6.治仙疗价值随谣乳腺癌复授发、死亡缝危险的升兵高而下降7.常规治质疗中提爪倡应用搬专门的乘辅助治签疗方法8.最好严帽格遵循拦已被证啄明可以具最大限识度改善仗总生存拘率的治扰疗细节寇，尽可雅能不做爽其他调旺整9.有务效率高，仍尤其是其俭中的一线妙措施早期癌弄问题5早期乳汪腺癌术化后辅助炮化疗正滨确者为弦：1.可降低乳险腺癌复发红率2.可提高总葵长期生存肆率3.E显R+者无急显著疗效晋4.6捞0岁以上疏未明确价铜值5.虾LN-依者疗效铁差案6.微LN羞-者首辈选CM却F方案7.常规治玻疗中应锯选用专否门的术糕后辅助郊化疗方爷案8.术客后辅助化狠疗方案并蕉非非常多9.尽可能选董用含蒽环碎类药物方唤案10.高贸复发危险派病人首选豪新药或有骗效率高的暖化疗方案11.中神国人规范补剂量强度煤化疗的耐鹿受力不如驼西方人12.走低剂量填强度化烟疗亦可炕提高生稠存率乳腺癌术耐后辅助性袋全身治疗主要针百对全身踪蝶性微小狗转移灶应的治疗可以降低枪复发危险胆、提高无查复发生存掘率和总生清存率包括辅后助化疗辟、辅助肠性内分吐泌治疗愁、辅助堪性曲妥徒珠单抗吩治疗。指征由宋预后因畅素决定狱、而且狼包括了并所有因迎素提倡专法附专用，只塌推荐在术泻后病人临巷床试验中但被明确证宋明有价值烦的方法、问包括治疗洽顺序注意治净疗细节轿、包括瓜药物剂肠量的具缸体用法不同方法王的价值和碎适应人群抵不同乳腺癌有绞无辅助性膜全身治疗丧的

无复绩发生存率眠（模式图韵）乳腺癌有茂无辅助性庭全身治疗依的

总生纹存率（模盐式图）早期浸蝴润性乳榜腺癌化疗常秘见“缺难憾”普通病币人因担太心不良棉反应、滤抑制免潜疫拒绝梁化疗；因绝经或50、6蒙0岁以上拒湖绝化疗；忽略适结应证，鹅无选择拳地化疗闻；术后休息吧时间过长阿或把化疗图拖延到放收疗后；“持久叹战”、胞“间歇剑战”；“味精式堪”小剂量偷化疗；固守CMF“黄金”方案；自行拟砖订化疗俗方案，撑或应用仁非辅助燥治疗方充案；擅自更倍换化疗需药物或啦改变用田法；无原则地离加用辅助体药物，包殿括免疫治掘疗药物。早期癌界问题6术后辅助拴应用三苯华氧胺正确写者为：1.单药应用马至少用5巴年2.E咱R状况不枝明者不用3.化雁疗同时开甘始应用糟4陕.绝经具前妇女可美用可不用5.4泊0岁以下贝妇女无肯夹定价值6.怪p53爽或er和bB孟-2阳题性者不娇用7.年轻病人流更要强调中长期应用8.亏应用三番苯氧胺挠后月经鲁不会正浙常9.三苯纺氧胺可以剪抑制雌激杨素10.搅绝经奴后妇女扯也可以顶应用芳构香化酶贫抑制剂井。早期癌问飘题7三苯氧月胺与子辞宫内膜填癌正确止者为：1.复坡发转移乳稀腺癌与子忆宫内膜癌挡预后相似2.者三苯氧免胺降低屑乳腺癌被复发的呀数量与孝诱发子敞宫内膜戴癌的数脖量相近3.三打苯氧胺降乐低乳腺癌困死亡的数巴量与诱发特子宫内膜昌癌致死的禁数量相近4.什为避免仔得子宫住内膜癌失，术后菠辅助应钟用三苯奇氧胺要古慎重5.三券苯氧胺导休致子宫内矩膜增厚者府易患子宫恭内膜癌6.定冤期妇科检哀查可以早骄期发现子乓宫内膜癌凤并进而降滋低相关死眉亡率早期浸润爹性乳腺癌三苯氧胺朵辅助治疗飘常见“缺公憾”认为三朗苯氧胺院治疗力踏度小、旺毒副作雕用大而挎忽视三汇苯氧胺蜜辅助治螺疗。认为绝尾经前妇慎女疗效斥差而拒杨绝应用皆三苯氧厉胺。因担心牢子宫内衣膜癌拒狼绝应用烘三苯氧属胺。因子宫内已膜增厚停晚用三苯氧烦胺。服药时间兴不足5年，尤其奶年轻妇女卵。雌激素受错体状况不慕明者拒绝虑应用三苯吐氧胺。因为肿瘤HER染-2（澡P18对5、e奴rbB凉-2）阳性而泡拒绝应祝用三苯牺氧胺。与化疗同甩时应用三恳苯氧胺。用其他轮药物替歇代三苯格氧胺进惩行内分舞泌辅助恭治疗。认为服用如三苯氧胺蝴必然绝经利。化疗、图三苯氧旦胺治疗沿后月经胁异常进旦行调经制治疗。早期癌膜问题8早期癌惭术前化酿疗，下献列说法任是否正庆确1.可以提高愿保留乳房怪机会2.唐可较术门后辅助蚁化疗进伏一步提攀高生存界机会3.可以应刑用辅助妈化疗方励案4.同样总吸周期数煎前提下两，术前惭化疗+洲术后化稿疗的组坚合生存非率可能绩低于单可纯术后赌化疗或争完整术问前化疗5.争取病仁理学完窝全缓解跑是保证妥生存机雾会的关匀键6.术户前化疗有慢效即可能仰提高生存粒机会7.术求前化疗无乡丰效会降低只生存机会局部晚期（Ⅲ期）乳腺癌ⅢA：躲T0N哀2M0完、T1军N2M咽0、T2N2肃M0、T周3N1M旗0、T3N续2M0匆；ⅢB：滔T4任仅何NM匹0、任何T卸N3M狭0局部晚欧期乳腺市癌问题如下说隆法正确蛇者为1.都有化疗互指征2.推荐进行零新辅助化寨疗3.都有放疗事指征4.舞N3者梨放疗包惠括内乳茂LN5.荣不可保裹留乳房丘6.澡推荐采根治术7.罗腋清扫犬常规包兆括锁骨牙下淋巴记结8.新辅助链化疗效逐果好者饭局部治王疗也可黄考虑单柴独放疗9.T3N辨1M0校者治疗文原则同通ⅡB乳团腺癌10.三苯氧菊胺应用分原则同求早期乳顿腺癌局部晚隐期乳腺咐癌疾病特点局部侵犯肺严重很多不禾能立即婶手术。局部复发狭率高，放秧疗一般为种常规。全身性转鸣移危险极俊大生存率低须；全身性巡寿治疗极术为关键屠；都可以考谱虑新辅助旗化疗。病情相源差悬殊研究结果劫间差别大细。治疗方膜法千差社万别，脉难以统厘一。晚期（Ⅳ期）乳腺癌任何T任何NM1复发、猛转移乳帆腺癌问涛题1如下说法岸正确者为1.要进行违详尽的侍全身检斑查2.尽可能狼进行H旺ER-体2检查3.局部复饺发也考掩虑全身魄治疗4.贯全身性疫治疗首勤选化疗5.瞧治疗首搂要目的缘瑞是争取殿治愈6.目前以保关证生活质昏量为主要乘治疗目的复发、转近移乳腺癌县问题2如下说法战正确者为1.绝残经前与绝赚经后病人拔内分泌治霜疗效果相呢似2.内现分泌治疗锋只适合E轿R/PR辰阳性病人3.侨内脏转晴移者不凭考虑内亚分泌治束疗4.芳算香化酶抑票制剂可作称为绝经前插1线内分无泌治疗5.三苯氧胺究治疗中出建现复发、居转移者要贵改用其他粥治疗6.三苯氧慎胺治疗聪失败的盖绝经前快病人可亡在去势黄基础上层应用芳花香化酶粱抑制剂7.联合应用室三苯氧胺敬和GnR剪H-A的宫效果优于朽单用任何烘一种方法复发、转藏移乳腺癌障问题3如下说怠法正确赠者为1.化疗主要喉应用于内拼分泌治疗乱不适合或问无效病人2.洒HER料-2过忠表达者湾不适合肿内分泌南治疗3.HER-毁2过表达点且不适合既内分泌治暑疗者全身势性治疗首积选含Tr格astu泉zuma就b方案治胶疗4.距化疗应箩进行6践周期5.鞠除特殊绣情况外迷，转移性葡乳腺癌牌局部治证疗非首撑选措施转移性乳晴腺癌疾病特扰点自然生雪存期数疲月至1暂0余年巧以上，荐个体间离差异极提大。中位生捉存时间扩2年左掌右，近裳年总体言已经有泄明显改眨进。耐药迟稠早会发功生。基本不能稼“治愈”伙。缓解症状污相对较为鹅可行。转移性按乳腺癌治疗原则首要目畏的：应寨主要致腥力于生纽奉活质量茂方面，啊注重缓里解转移扣引起的啦相关症鄙状，尽递可能减爷少治疗漠本身带拼来的痛足苦。次要目的三：在保证覆一定生活颠质量的前绘提下争取咏延长生存围期。不必过息于追求便病灶缩葡小，维前持病灶介稳定也龟很有价济值。以显著毒局副作用换惭取病灶缩还小未必可叙取。强调治疗涂的整体性喝，眼前利镰益与长远惧利益、局壮部疗效与痒全身性疗恭效尽可能葬兼顾。依疗效臭和毒副陪作用特洲点有序恢地进行烈治疗，捎尽可能煌明确具腔体疗法种的实际逮疗效和晃不良反躲映，以秀利后续假治疗选银择。转移性乳胡腺癌治疗“内分泌足优先”就：原因毒副反刺应轻，突治疗本液身对生鬼活质量赏不利影植响小。反应维漂持时间涝长，有洪利于长瘦期维持挺较高水篇平的生紧活质量阔。病灶稳定扶可以获得科与病灶缩暴小相同的绩生存结局奥。内分泌紧治疗新荣手段开此发迅速况，选择肯余地很滩大。很多内分峡泌治疗手阿段之间（存甚至包括敬同一大类基药物之间纹）没有交卧叉耐受性夫。如最近俘发现不同牌的SAI变之间没有辈完全的交畏叉耐药。一些新的劈燕内分泌治蜜疗药物有罩望延长生局存期。应用十分攻方便，很蝇多情况下起也相对经己济。Jay运R.Ha扶rris陵et嫁al.Di罗sea邪ses竖of钳th傅eB四rea恒st.199伸9.转移性乳晋腺癌治疗“内分泌弹优先”捎：原则1早期应用耐内分泌治妇疗：相对愧于反复化农疗无效、难患者体质户极差时再商应用内分琴泌治疗，兆在化疗之蜜前先用内浅分泌治疗西更有利于录维持生活丹质量。故恐可能的情颜况下可以贵考虑首先跑应用内分峰泌治疗。优先试申用内分拢泌治疗染：在化边疗和内锯分泌治肾疗同样科可能有半效的情丧况下，排可以优侵先考虑炉试用内念分泌治锤疗。Jay嗽R.Ha炊rris掏et墓al.Di慈sea盐ses堡of无th风eB省rea缎st.199景9.转移性乳苗腺癌治疗“内分俩泌优先即”：招原则2多种治士疗情形每下都可膜以试用贯内分泌行治疗：1~4线盲内分泌治逢疗可以作陆为化疗筐后的巩无固或补历救治疗是。大多数背患者在馋治疗过拘程中都拆有试用辅内分泌笼治疗的弹机会：病情进里展缓慢蚂、内脏裙没有受团累、症拴状不明爷显者，秃即使肿堪瘤ER逗是低表询达的，叫也可以辩考虑先袭试用内握分泌治郑疗。进展慢者狱内分泌相史对敏感，怪化疗相对的不敏感；一旦内分扮泌治疗有芒效，生活最质量就有唱了一定保播证；内分泌遣治疗失是败仍有券机会试食用化疗压。