【临床医学】老心脏疾病P69

老年高血压高血压是导致心血管疾病的重要危险因素，是老年人致残致死的原因之一。在高血压患者中，老年人占60%—70%。而且患病率老年女性高于男性，与成年男性高于女性不同。此外，高血压的患病率随增龄而升高。docin/sundae_meng目前一页\总数六十八页\编于七点高血压是最常见老年疾病高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量。老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比，其具有一定的特殊性，成为了高血压的一种特殊类型。2003年JNC-7、2004年JSH以及2007年ESC/ESH指南均对老年高血压的防治作了重要的论述。docin/sundae_meng目前二页\总数六十八页\编于七点高血压患病率随着年龄增长而增加高血压*患病率%<60岁80岁左右≥80岁docin/sundae_meng目前三页\总数六十八页\编于七点高血压患者的控制率

随着年龄增长而降低血压控制率<60岁60-79岁>80岁docin/sundae_meng目前四页\总数六十八页\编于七点全国高血压抽样调查：

64-74岁人群中高血压的患病率(%)1991年2000-2001年docin/sundae_meng目前五页\总数六十八页\编于七点我国老年高血压患者中仅32.2%接受治疗仅7.6%得到控制（1/13）患者百分比(%)治疗率控制率老年高血压的治疗现状令人担忧docin/sundae_meng目前六页\总数六十八页\编于七点老年人高血压的定义年龄大于60岁的老年人，在未使用抗高血压药物的情况下，血压持续或非同日三次以上收缩压（SBP）≥140mmHg（18.7kpa)和(或)舒张压(DBP）≥90mmHg（12.0kpa），即为老年人高血压。老年人既往有高血压史，目前正使用抗高血压药物，现血压虽未达上述水平，亦应诊断老年人高血压。docin/sundae_meng目前七页\总数六十八页\编于七点血压测定-世界卫生组织建议测量时不要说话向后靠在椅背上袖带与心脏水平等高测量时应坐在椅子上被测量的手臂应有支撑保证双脚踩在地上脚不要交叉docin/sundae_meng目前八页\总数六十八页\编于七点老年人高血压的病因及发病危险因素1.体重超重和肥胖：中国人群平均体重指数：中年男性约21—24·5kg/㎡，女性约21—25kg/㎡。中国人群的前瞻性研究表明，基线时体重指数每增加1kg/㎡，5年内发生确定的高血压【收缩压≥21·3kpa（160mmHg）或舒张压≥12·7kpa（95mmHg）】的危险性增加9%.docin/sundae_meng目前九页\总数六十八页\编于七点2·中度以上饮酒:男性持续饮酒与不饮酒者比较，4年内发生高血压的危险增加40%。docin/sundae_meng目前十页\总数六十八页\编于七点3·膳食高盐：中国人群研究表明：膳食中平均每人每日摄入食盐2g，收缩压和舒张压均值分别增高0·26kpa和0.16kpa。docin/sundae_meng目前十一页\总数六十八页\编于七点4·遗传：父母均有高血压者子女患高血压的概率明显增加，提示遗传因素与高血压发病相关。docin/sundae_meng目前十二页\总数六十八页\编于七点（发病特点）1·大动脉粥样硬化：随着年龄的增长，大动脉弹性降低，当心室收缩射血时，主动脉不能有效扩张，心脏泵出的血液只能通过比正常狭小的管腔，导致收缩压升高。心室舒张时又无足够的弹性回缩，舒张压正常或降低，使脉压增大。docin/sundae_meng目前十三页\总数六十八页\编于七点2·外周血管阻力显著升高：老年人外周阻力明显高于成年人。（1）器质性原因：随增龄，小动脉粥样硬化的程度加重、管腔缩小甚至闭塞，导致血管阻力升高；（2）功能性原因：在衰老过程中，血管平滑肌对β受体的反应性降低，而对α受体的反应性却无明显变化，导致血管收缩占优势，外周血管阻力升高。docin/sundae_meng目前十四页\总数六十八页\编于七点3·细胞外容量增加：多数老年高血压患者血浆肾素水平和血管紧张素Ⅱ水平低下，且对食物中的钠很敏感，导致细胞外容量增加。docin/sundae_meng目前十五页\总数六十八页\编于七点4·血小板释放功能增强：随着年龄增长，血小板释放功能增强，尤其在其通过粥样斑块的血管时。储存于血小板中的致血栓与缩血管性物质较多地释放入血，促进血栓形成与血管收缩，使血压升高。docin/sundae_meng目前十六页\总数六十八页\编于七点5·压力感受器功能减退与失衡：老年人，位与主动脉弓与颈动脉窦的压力感受器的敏感性降低，对体循环血压波动的缓冲能力下降，加之位与肺循环的低压压力感受器的功能正常，两种压力感受器之间的功能失衡，造成血压升高。docin/sundae_meng目前十七页\总数六十八页\编于七点老年人高血压的病理1·心脏因血压增高引起左心室后负荷增加而致心肌肥厚（主要在室间隔、左心室），病情进展可出现心力衰竭。2·脑细、小动脉硬化，常并发脑卒中。3·肾细、小动脉硬化，可导致肾功能衰竭。docin/sundae_meng目前十八页\总数六十八页\编于七点老年高血压的临床特点

——血压波动大随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动。老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎。老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险。docin/sundae_meng目前十九页\总数六十八页\编于七点颈动脉基底膜厚度（IMT）mm/年白昼血压变异

>15mmHg白昼血压变异

<=15mmHgP<0.05n=286SanderD,etal.Circulation.2000;102:1536.血压变异性大，靶器官损害进展快白昼血压变异与颈动脉基底膜的关系白昼血压变异较大者，其颈动脉基底膜增厚的进展明显更快白昼血压变异较大者，其发生早期动脉粥样硬化的相对危险也大00.020.040.060.080.100.120.05mm/年0.11mm/年docin/sundae_meng目前二十页\总数六十八页\编于七点Earlymorningbloodpressuresurge凌晨高血压的风险6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死(perh)卒中

(n=1,167)心梗(n=2,999)每日时间1docin/sundae_meng目前二十一页\总数六十八页\编于七点晨峰血压升高与心血管事件的关系晨峰血压升高剪切力血压升高冲击斑块裂隙动脉血栓形成心血管事件心率增快儿茶酚胺峰值升高清晨高凝状态ThomasGiles,JHypertens2005,23(suppl1):S35–S39docin/sundae_meng目前二十二页\总数六十八页\编于七点老年高血压的临床特点

——常见血压昼夜节律异常临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%或超过20%，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。老年高血压患者血压下降幅度不足10%发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。docin/sundae_meng目前二十三页\总数六十八页\编于七点老年高血压的临床特点

——易发生体位性低血压体位性低血压的定义：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压(SBP)下降>20mmHg或舒张压(DBP)下降>10mmHg，同时伴有低灌注的症状。JNC-7对体位性低血压的定义：直立位SBP下降>10mmHg伴有头晕或晕厥。老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。ChobanianAV,etal.Hypertension.2003;42:1206-52.docin/sundae_meng目前二十四页\总数六十八页\编于七点老年高血压的临床特点

—常与多种疾病并存，并发症多老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增加。老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等。流行病学数据显示，中国人群脑卒中发生率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节功能减弱，更易发生脑卒中，因此，积极控制老年人高血压对预防脑卒中极为重要。

docin/sundae_meng目前二十五页\总数六十八页\编于七点老年人高血压的临床表现1·血压增高：指至少测定三次以上非同日血压增高；其收缩压≥18·7kpa（140mmHg）和（或）舒张压≥12kpa（90mmHg）。血压测量以坐位、右上臂血压为准，必要时也可测立位，卧位及上、下肢血压作比较。高血压患者的血压一般随季节、昼夜、环境、情绪等有较大波动。docin/sundae_meng目前二十六页\总数六十八页\编于七点2·常可同时合并肥胖、高脂血症、糖尿病：病情进展较快，且出现相应临床表现。docin/sundae_meng目前二十七页\总数六十八页\编于七点3·老年人高血压急症：（1)恶性高血压：是指病情急骤发展，血压明显升高，舒张压>17·3kpa（130mmHg），肾功能急剧损害，并有眼底渗出、出血和视盘水肿。如有上述表现而无视盘水肿者，称为急进型高血压。（2）高血压危象：是指高血压患者在短期内血压急剧升高，出现头痛、烦躁、心悸、口干、多汗、皮肤苍白或潮红、视物模糊、手足颤动。血压可达34·67kpa（260mmHg）/16.0kpa（120mmHg）。docin/sundae_meng目前二十八页\总数六十八页\编于七点（3）、高血压脑病：是指在血压突然或短期内明显升高的同时，出现中枢神经功能障碍的征象。表现以脑部症状和体征为特点，可有弥漫性头痛、呕吐、意识状态改变、精神错乱甚至昏迷；局部或全身抽搐、眼底可见视网膜小动脉严重痉挛和视盘水肿；脑脊液压力和蛋白结合量升高。docin/sundae_meng目前二十九页\总数六十八页\编于七点老年人高血压的实验室检查及特殊检查1·实验室检查：尿液检查早期可呈阴性或β2微球蛋白增高或有少量蛋白尿和红细胞.晚期尿比重低,有大量蛋白尿,红细胞和管型,尿浓缩和稀释功能减退,肾小球滤过率降低,血肌酐和尿素氮增高.docin/sundae_meng目前三十页\总数六十八页\编于七点2.胸部ⅹ线检查:轻者主动脉迂曲延长或扩张,主动脉弓突出,重者并发高血压心脏病时,左心室增大,心脏呈靴形改变.docin/sundae_meng目前三十一页\总数六十八页\编于七点3.心电图:早期可正常,晚期并发高血压心脏病时可有左心室肥厚或伴劳损.docin/sundae_meng目前三十二页\总数六十八页\编于七点4.超声心动图:早期可无改变或仅见主动脉增寛,晚期并发高血压心脏病时可有左心室肥厚和(或)室间隔肥厚,左心室顺应性降低.docin/sundae_meng目前三十三页\总数六十八页\编于七点5.动态血压检测（ABPM）：目前无统一正常值，参考值为正常人ABPM值白天<18.0/11.3kpa(135/85mmHg),夜间睡眠时<16.0/10.0kpa(120/75mmHg),血压呈明显的昼夜波动性，ABPM曲线呈双峰一谷，即夜间血压最低，清晨起床活动后迅速上升，在上午6~10时及下午4~8时各有一高峰，继之缓慢下降。docin/sundae_meng目前三十四页\总数六十八页\编于七点老年人高血压的分类单纯收缩期高血压（ISH）：SBP≥18.7kpa(140mmHg),DBP<12.0kpa(90mmHg),脉压差增大常大于10.7kpa(80mmHg),占老年人高血压的45%。docin/sundae_meng目前三十五页\总数六十八页\编于七点混合型高血压，即收缩期-舒张期高血压：SBP≥18.7kpa(140mmHg),DBP≥12.0kpa(90mmHg),以SBP增高为主，占老年人高血压的55%。docin/sundae_meng目前三十六页\总数六十八页\编于七点老年人高血压的分级1999年WHO/国际高血压学会血压水平的定义和分类类别收缩压/mmHg舒张压/mmHg理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130~13985~891级高血压(“轻度”)140~15990~99亚组：临界高血压140~14990~942级高血压（“中度”）160~179100~1093级高血压（“重度”）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90亚组：临界收缩期高血压140~149<90docin/sundae_meng目前三十七页\总数六十八页\编于七点老年人高血压的诊断与评估老年人高血压的诊断主要依据非同日三次以上测量血压持续性升高达到诊断标准而诊断。在对老年人高血压进行诊断时，应注意以下几点：（1）老年人高血压虽继发性者少见，但如DBP>14.7kpa(110mmHg),病情突然恶化或降压治疗无效者，应注意继发病因。（2）老年人继发性病因中，因粥样硬化斑块阻塞所致肾血管性高血压并不少见，但原发性醛固酮增多症和嗜鉻细胞瘤少见。docin/sundae_meng目前三十八页\总数六十八页\编于七点（3）应仔细除外甲状腺功能亢进，动-静脉瘘，贫血和主动脉瓣关闭不全所引起的高动力性高血压。（4）应注意评估：有无高血压和血压的总体水平；靶器官受损程度及靶器官并发症的危险因素；某些有助于确定治疗方案的指标，如血压，心率，动态血压，心电图，动态心电图，超声心动图，肾功能，血清电解质，血脂，血糖，血粘度和尿蛋白等。docin/sundae_meng目前三十九页\总数六十八页\编于七点老年人高血压的治疗（-）治疗决策（1）对高危和极高危病人，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行积极的药物治疗。（2）对中危病人，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。（3）对低危病人，先观察患者相当一段时间，然后再决定是否开始药物治疗。docin/sundae_meng目前四十页\总数六十八页\编于七点老年高血压的治疗策略

小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压动态血压监测，了解血糖波动因人而异，个体化治疗docin/sundae_meng目前四十一页\总数六十八页\编于七点（二）治疗计划（1）监测病人的血压和各种危险因素，并进行评估。（2）改善生活方式（所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改善生活方式），这是防治高血压的基本手段。（3）药物治疗，以降低血压，控制其他危险因素和并存的临床情况。docin/sundae_meng目前四十二页\总数六十八页\编于七点（三）治疗目标（1）治疗的主要目的：最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。（2）治疗的目标血压：青年和中年人：＜17.3/11.3kpa(130/85);老年人：＜18.7/12.0kpa(140/90mmHg);糖尿病人：＜17.3/10.7kpa(130/80mmHg);肾脏病人:若尿蛋白1.0/d应＜17.31/10.7kpa,若尿蛋白>1.0/d应＜16.5/10kpa(122/75mmHg)docin/sundae_meng目前四十三页\总数六十八页\编于七点(四）非药物治疗：非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险的目的。对高血压而言，最好的治疗莫过于预防。1·合理膳食：一·二·三·四·五·红·黄·绿·白·黑。docin/sundae_meng目前四十四页\总数六十八页\编于七点“一”指每天1袋牛奶，以补充钙摄入量之不足。“二”指每天250—350g糖类，以控制体重指数（在24kg/㎡以下为宜）。“三”指每天3份高蛋白（每份指瘦肉50g或大鸡蛋1个或豆腐100g或鸡鸭100g或鱼虾100g)。“四”指四句话：有粗有细（粗粮细粮搭配），不甜不咸（少吃糖·食盐量＜6克/日）三四五顿（总量控制，少食多餐），七八分饱。“五”指每天500g新鲜蔬菜和水果。docin/sundae_meng目前四十五页\总数六十八页\编于七点“红”指每天1-2个西红柿。“黄”指黄色蔬菜和水果。“绿”指绿茶和深色蔬菜。“白”指燕麦粉或燕麦片每天50g。“黑”指黑木耳每天5-10g。docin/sundae_meng目前四十六页\总数六十八页\编于七点2·适当运动：可概括为有氧代谢运动（步行为佳）三，五，七。“三”即每天步行3千米，历时30分钟以上。“五”即每周运动5次，只有规律性运动才有效。“七”即运动的强度以运动后心率（每分钟心跳次数）加上年龄等于170次/分左右为宜。docin/sundae_meng目前四十七页\总数六十八页\编于七点3·戒烟限酒：指烟1支也不能吸（必须戒掉），酒限量饮用（美国建议每日白酒＜60ml，葡萄酒＜300ml，啤酒＜720ml;我国建议每日乙醇量为男＜20-30g,女＜10-20g)且越少越好。docin/sundae_meng目前四十八页\总数六十八页\编于七点4·心理平衡看：可概括为三个正确对待（正确对待自己，正确对待他人，正确对待社会）和三个快乐（一心助人为乐，事事知足常乐，常常自得其乐）。docin/sundae_meng目前四十九页\总数六十八页\编于七点(五）降压药物治疗1.降压药物的种类：利尿剂，β阻滞剂，钙拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI),血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)和α阻滞剂。docin/sundae_meng目前五十页\总数六十八页\编于七点2.降压药物治疗原则（1）个体化低剂量渐增原则：（2）使用长效药物原则：为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死，脑卒中和心脏病发作。长效降压药物降压谷峰比值>50%，即给药24小时仍保持50%以上的最大降压效应。docin/sundae_meng目前五十一页\总数六十八页\编于七点（3）联合用药原则：为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或以上药物联合治疗。利尿剂+β阻滞剂，利尿剂+ACEI(或ARB),钙拮抗剂+ACEI,钙拮抗剂（双氢吡啶类）+β阻滞剂，α阻滞剂+β阻滞剂。docin/sundae_meng目前五十二页\总数六十八页\编于七点3.降压药物评价：（1）利尿剂：主要用于轻、中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免对糖、脂肪和电解质代谢的影响所致的低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。氢氯噻嗪12.5mg每日1次至每日2次；吲哒帕胺每日1次。呋噻米仅用于并发肾功能衰竭时。docin/sundae_meng目前五十三页\总数六十八页\编于七点（2）β阻滞剂：主要用于轻、中度高血压，尤其在静息时心率较快（>80次/分）的中、青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞，哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病慎用。美托洛尔50mg每日1次至每日2次；阿替洛尔25mg每日1次至每日2次；比索洛尔2.5mg-5mg每日1次；倍他洛尔5-10mg每日1次。docin/sundae_meng目前五十四页\总数六十八页\编于七点（3）钙拮抗剂：可用于各种程度的高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。应优先选择长效制剂，如非洛地平缓释片5-10mg每日1次，硝苯地平控释片30mg每日1次；氨氯地平5-10mg每日1次；拉西地平4-6mg每日1次；维拉帕米缓释片120-240mg每日1次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg每日2次至3次。慎用硝苯地平速效胶囊。钙拮抗剂不增加癌症发病机会。docin/sundae_meng目前五十五页\总数六十八页\编于七点4.ACEI:ACEI主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠、肾动脉狭窄和肾功能衰竭（血肌酐>265∪mol/L或3mg/dl)患者禁用。主要不良反应为干咳。卡托普利12.5-25mg每日2次至每日3次；依那普利10-20mg每日1次至每日2次；培哚普利4-8mg每日1次；西拉普利2-5mg每日1次；贝那普利10-20mg每日1次；雷米普利2.5-5mg每日1次至每日2次；赖诺普利20-40mg每日1次；福辛普利10-20mg每日1次至每日2次。docin/sundae_meng目前五十六页\总数六十八页\编于七点（5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：适用和禁用对象与ACEI相同，现主要用于ACEI治疗后干咳的患者。氯沙坦50-100mg每日1次；缬沙坦80-160mg每日1次；依倍沙坦150mg每日1次。其中氯沙坦还能促进尿酸排泄，降低血尿酸。docin/sundae_meng目前五十七页\总数六十八页\编于七点（6）α阻滞剂：主要用于血脂异常和糖耐量异常的患者，尤其合并良性前列腺增生时。主要不良反应为直立性低血压，尤其老年人更易发生。特拉唑嗪0.5-6mg每日1次。docin/sundae_meng目前五十八页\总数六十八页\编于七点4.降压药物选择：降压药物选择应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定。（1）治疗对象的血压高度；（2）治疗对象是否存在心血管危险因素；（3）治疗对象是否已有靶器官损害、心血管疾病（尤其是冠心病）、肾病、糖尿病的表现；（4）治疗对象是否并有受降压药物影响的其他疾病；（5）与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生的相互作用；（6）选用药物是否已有减少心血管发病率与死亡率的证据及其力度；（7）选用药物是否影响生活质量；（8）所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力。docin/sundae_meng目前五十九页\总数六十八页\编于七点5.老年人高血压选药原则（1）目前多数人主张首选利尿剂，但有糖尿病、高尿酸血症和低血钾者慎用。（2）老年人易发生直立性低血压，故应避免选用可引起直立性低血压的药物，如哌唑嗪。（3）老年人易发生抑郁症，故应避免选用可引起抑郁症的中枢性降压药物，如利舍平。（4）根据病情合理选药。docin/sundae_meng目前六十页\总数六十八页\编于七点单纯收缩期高血压：老年人收缩压升高是冠心病、心衰、脑卒中、晚期肾病总病死率的危险因子，收缩压升高比舒张压升高更危险。单纯收缩期高血压降压药物治疗首选长效钙拮抗剂（对单纯收缩期高血压有特效），其次为ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，利尿剂（或+β阻滞剂）也有较好的疗效。Ⅱdocin/sundae_meng目前六十一页\总数六十八页\编于七点高血压左室肥厚：左室肥厚是高血压最重要的并发症，也是重要的心血管危险因子。除肼屈嗪和米诺地尔外，各种降压药物都可减少左室肥厚，但以ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂+利尿剂疗效最