急性肾衰竭的诊疗方案

急性肾衰竭（ARF）的诊疗方案一、 诊断标准患者血清肌酐水平增高1.5倍或GFR下降>25%、或尿量<0.5ml/（Kg.h）持续6小时以上时，可诊断为急性肾衰或急性肾损伤。二、 鉴别诊断1、 慢性肾衰竭：①既往有慢性肾脏病史，平时有多尿或夜尿增多表现；②B超声检查示双肾缩小、节后紊乱；酬有贫血，指甲肌酐或头发肌酐异常增高；@患者呈慢性病容、具有慢性肾衰竭相关的心血管病变、电解质紊乱、代谢性酸中毒等并发症表现。2、 肾前性氮质血症：可作尿诊断指数的测定进行鉴别，此外还可进行补液试验或利尿试验辅助鉴别。根据中心静脉压决定补液量。具体做法如下：对中心静脉压降低的患者，在1小时内快速静脉滴注5%葡萄糖1000ml，观察2小时，若补液后尿量增多制每小时40ml，提示为肾前性氮质血症；如补液后中心静脉压正常或增高而尿量不增加，可给予呋塞米［4mg/（kg.次），静脉注射］，再观察2小时，若尿量仍未增加大上述标准则提示为肾实质ARF，应高度怀疑急性肾小管坏死。3、 肾后性氮质血症：即尿路梗阻引起的人日「。主要临床特点为：①有导致尿路梗阻的器质性或功能性疾病；②常出现突发无尿、无尿和多尿交替出现等于梗阻发生或解除相平行的尿量变化；③B超或影像学检查常见双侧肾盂积水、双侧输尿管上段扩张，当存在下尿路梗阻时可见膀胱尿潴留。4、 肾小球及肾小血管疾病所致的ARF：①具有肾小球疾病病史，肾衰竭发生相对缓慢，长需数周；②临场表现为ARF伴有肾炎综合征或肾病综合征，部分患者可有相应疾病的肾外表现（如SLE或小血管炎等）；③尿沉渣改变突出：尿蛋白常超出2g/d，血尿及管型显著;®ARF是可伴随出现肾小管功能异常（如低渗透压尿），但一般不出现肾性糖尿及肾小管酸中毒；⑤某些特定疾病患者化验可发现相应的免疫学指标异常（如抗GBM抗体、ANA、ANCA等）。5、 急性间质性肾炎所致的ARF：①有与ARF发生密切相关的可以用药史或感染史，肾衰竭发生迅速，一般为数小时至数天；②肾损害临床表现不明显，但部分药物过敏所致者可出现药物相关的发热、皮疹、关节酸痛等肾外症状；③尿液检查：尿蛋白常为轻、中度（大量蛋白尿仅见于非甾体消炎药所致的肾小球微小病变者），尿糖常呈阳性，尿沉渣改变不突出，血尿及管型尿少见，部分患者可见无菌性白细胞尿，早期可见嗜酸性粒细胞；④肾小管功能异常突出，可伴有多尿、电解质紊乱、肾小管酸中毒等；⑤部分患者可检测到外周血嗜酸性粒细胞增多、血清IgE增高及与药物相关的特殊抗体。6、 肾血管疾病所致的ARF：可见于主动脉夹层、双侧肾动脉栓塞或肾静脉的血栓形成、动脉粥样硬化胆固醇结品栓塞等。三、急性肾衰竭诊断思路如下图

急骤进行性少尿或无尿BUN利1（或）Scr增高慢性肾脏或系统疾薪史急性肾Rv 急性肾Rv 病因?突发完全无掀或间敢牲无尿尿路结右、前列腺勰大、盆腔脏器肿燃或乔术病史明显贫血及咏毒捉表现野体积缩小或肾皮质变蔺指甲肌酢水平增高有 ・肾后性尿路梗阳*慢性肾衰H超或影像学检布抻•常无.1'低恤容破或心助能载竭体位性低血压 5 壮肾前性鼬质血疝尿诊断指数呈宵前性征象补充液体招尿做堆加无 A肾实质性氯质血症n肾眺或系统疾病病史将炎踪合征或肯病综合征表现 有特殊抗体阳性 *引时、球疾病（ANCA、抗GRM.4NA等） 网感染后肾小球肾炎igAn病急进性肾炎九 原发性小血管炎„ 重菇狼疮性肾炎临床无I确诊时 药物或食物过敏史应尽快作肾活检Y- 国格芸整「蒙~-一急性过敏性间质性肾炎病理检查 尿检异常伴肾小管功即常A 血、尿嗜酸细胞增高无1高血陛、心血管等系统性疾精史突发腰腹痛、血尿、血压增高 有尿检异常伴肾小管功能异常 只胱心获辞眼底或影像学检查有异常野郎 恶性高血压肾动脉狭窄或栓寒

肾静豚血栓形成

，急性肾小管坏死四、治疗㈠预防1、 积极控制原发病或致病因素2、 合理治疗并防止药物肾损害㈡治疗1、 支持治疗⑴积极控制原发病因并去除加重ARF的可逆因素包括积极控制感染，及时根据细菌培养和药敏试验选用无肾毒性抗生素治疗；纠正容量不足、用药不当。⑵维持机体的水、电解质和酸碱平衡注意观察患者的体重、血压和心肺症状与体征变化，并应严格计算患者的24小时液体出入量。少尿期应严格监测患者的体重、血钠和中心静脉压。如每日体重减轻0.3-0.5Kg、血钠和中心静脉压正常时，可认为补液量适当。多尿其患者应尽量通过胃肠道补液，补充液量应少于出量500-1000ml。⑶纠正高钾血症：具体见高钾血症诊疗方案⑷纠正代谢性酸中毒：一般患者只要补充足够热量、