金山区社区卫生服务中心基本项目标化工作量指导标准2015

1、金山区社区卫生服务中心基本项目标化工作量指导标准（2015试行版）为全面推动我区社区卫生服务规范化建设，做实收支两条线全面预算管理，区卫生计生委根据我区社区卫生服务中心基本服务项目目录，制定了各项目标化工作量，作为各社区卫生服务中心核定基本服务项目各类资源投入与分配的依据。一、主要目标规范社区卫生服务中心基本项目，按照实施每一项目所需要人力、资源、风险与难度等因素，对每一项目标化工作量进行合理界定，为逐步建立与标化工作量、服务质量、服务效率相匹配的资源投入方式奠定基础，逐步实现精细化管理，激发活力，提高社区卫生服务的质量与效率。二、基本原则（一）量化性原则。综合考虑实施每一基本项目所需投入人力

2、成本、时间成本、风险与难度等因素，合理确定对应的标化工作量，形成可衡量比对的标准。（二）应用性原则。将标化工作量标准综合应用于社区卫生服务各类资源投入、考核评价、激励分配等方面，并支撑信息化系统建设与数据应用，推动社区卫生服务精细化、标准化管理运行。（三）分类性原则。在我区社区卫生服务基本项目目录范围内，标化工作量的提出与应用需适应不同层面的特点与需求；各社区卫生服务中心应按照基本项目，参照区级标化工作量标准，对标化项目予以进一步细化，用于对医务人员的考核管理与资源分配。（四）实践性原则。标化工作量作为将卫生服务复杂性与多维度进行高度集中标化后的单位标尺，其标化基数需要根据数据积累渐进完善，因

3、此应在实践应用中不断检验，不断调整。二、主要内容（一）基本项目标化工作量标准根据金山区社区卫生基本服务项目目录（2015试行版）,制定金山区社区卫生服务中心基本项目标化工作量指导标准试行版（见附件1），作为区级层面的指导标准，提供各社区卫生服务中心参照。1.以一个全科门诊为一个标化工作量。2.区级层面主要对服务数量可客观采集、信息化可支撑、结果可明确考核的部分项目进行了工作量标化，主要用于各级政府资源投入的依据。对于过程性、专项性等难以进行工作量采集的项目未单独标化，纳入质量结果系数予以体现。3.根据地域面积广、服务半径较大等因素，位于近郊或远郊乡镇的社区卫生服务中心应根据实际情况，对涉及到上

4、门等路程的服务项目，标化工作量取值应在市级标准基础上予以增加。（二）核定社区卫生服务中心年标化工作总量根据社区卫生服务中心基本项目标化工作量，按照服务人口、年龄结构、就诊占比等因素，核定社区卫生服务中心年标化工作总量应遵循以下原则方法：年标化工作总量（S）=主要项目年标化工作总量(M)* 矫正系数(K)其中:1.主要项目年标化工作总量(M)包括:（1）全科门诊标化工作总量（A）=辖区常住人口数*两周就诊率*社区卫生服务机构就诊占比*26.06*（1+65岁以上老龄人口占比）；（2）住院诊疗项目标化工作总量（B）=中心核定床位*年度床位使用率*365*住院床日标化工作量（3）主要基本公共卫生服务

5、项目标化工作总量=高血压（a）+糖尿病(b)+肿瘤(c)+重性精神病(d)+儿童保健(e)+孕产妇管理(f)+妇女常见病管理(g)+免疫接种(h)+健康档案管理（i）+65岁以上老人健康管理(j)标化工作总量。各具体项目标化工作量计算方法见附件2。2.矫正系数K：根据各社区其他服务项目工作量与主要项目标化工作量占比设定。（三）引入质量结果系数根据上述原则方法得出的社区卫生服务中心年标化工作总量，指该社区卫生服务中心年标化工作总量的预期值，作为各项资源投入预算编制的依据，在年内实际运行与年底实际结算时，应同步引入质量结果系数。质量系数是效率内涵、运行质量、社会成本、家庭医生服务、公共卫生服务等指

6、标的评价，通过质量结果系数进行负性控制，是确保激励效率的同时保证服务质量和行为规范的重要手段。质量结果系数完全达标值为1，根据实际结果情况予以相应扣减。效率内涵指标一般包括每执业医师门急诊人次、每执业医师出院人次、门急诊复诊率等；运行质量一般包括医疗事故发生率、抗菌药物使用率、注射药物使用率等；社会成本一般包括门诊病人月均费用，住院病人床日费用、住院病人床日药费；家庭医生服务指标一般包括家庭医生签约率、签约居民服务利用率等；公共卫生服务指标一般包括高血压控制率、糖尿病控制率、居民健康知识知晓率等。三、工作要求各社区卫生服务中心应按照内部管理要求对标化工作量项目予以进一步细化，用于对医务人员的考

7、核管理与资源分配。各社区卫生服务中心细化的标化工作量项目（包括质量结果系数指标体系），应覆盖我区社区卫生服务基本项目目录中的所有项目。附件：1.金山区社区卫生服务中心基本项目标化工作量指导标准（试行）2.基本公共卫生具体项目标化工作量计算参考公式附件（1）：金山区社区卫生服务中心基本项目标化工作量指导标准（2015试行版）类别项目名称标化工作值单位项目定义基本诊疗*全科门诊诊疗1 人次以门诊形式处理常见病、多发病及一般急症，并对慢性非传染性疾病长期随访、管理和干预。对就诊患者的病史询问、检查、病情评估、告知与沟通、治疗处理、健康教育，书写完整门诊病史，将就诊结果准确录入患者健康档案 *全科门诊

8、出诊2人次根据签约居民需求临时性要求全科医生上门出诊诊疗，对就诊患者的病史询问、检查、病情评估、告知与沟通、治疗处理、健康教育，书写完整门诊病史，将就诊结果准确录入患者健康档案送药上门1人次根据全科医生诊治后，对有需求的符合条件患者送药上门社区适宜技术2项次恢复和新增60-80项适宜技术，如：雾化吸入、骨质疏松治疗等*急救（心肺复苏）4 人次针对呼吸、心跳停止的急症危重患者所采取的抢救措施，现场采取急救（心肺复苏）措施、上报、病情评估、告知与沟通、联系120转院、与120接诊医师交接、跟踪随访口腔门诊诊疗2 人次口腔门诊就诊患者的病史询问、检查、病情评估、告知与沟通、选择诊疗方式（拍摄牙X光片

9、）、治疗处理（手术或药物）、健康教育、清洁消毒、医疗废物处理，书写完整门诊病史，将就诊结果准确录入患者健康档案*中医门诊诊疗1 人次对中医门诊就诊患者的辩证论治、病情评估、告知与沟通、中药汤剂处方、选择并开展适宜技术、健康教育，书写完整门诊病史，将就诊结果准确录入患者健康档案*社区发热门诊诊疗2 人次对发热患者预检、挂号收费、初步筛查登记、诊疗、病情评估、告知与沟通、排除疫情、发药治疗观察、按照相应规范与公共卫生机构对接，对疑似病例进行及时传报、联系转诊、与上级卫生机构交接、健康教育、清洁消毒，书写完整发热门诊病史，将就诊结果准确录入患者健康档案*肠道专科门诊诊疗2 人次按照传染病防治规范，对

10、肠道疾病患者的挂号、诊疗、病情评估、告知与沟通、收费发药、治疗观察、病情传报、转诊、健康教育、清洁消毒、医疗废物处理，书写完整门诊病史，将就诊结果准确录入患者健康档案*肝炎专科门诊诊疗2 人次按照传染病防治规范，对急慢性肝炎患者的诊疗、病情评估、告知与沟通、病情传报、转诊、健康教育、清洁消毒、医疗废物处理，书写完整门诊病史，将就诊结果准确录入患者健康档案*简易门诊0.5 人次对于疾病确诊、病情稳定的慢性病患者，续开原口服药品处方3次，开具与慢性病相关的普通检验、检查申请，按照规范书写病史并录入健康档案，但不能开具与慢性病无关的检验检查和大型设备检查申请；患者病情变化或取药三次后或普通检验、检查

11、结果解释，必须到相应的全科或专科门诊复诊；不能开具毒麻类、精神止痛类药品及专业性很强的特殊用药（如强心药、中药汤剂等），肌注，静滴等药品，各种医学证明文件。*门诊心理咨询（测量表）4 次与心理咨询对象建立友善关系、了解病史及体检（排除器质性病变）、心理量表选择测查、评估致病原因、整理总结、注意事项，平均每次时间不低于30分钟*门诊心理治疗2 次根据心理量表评估、心理诊断、告知与沟通、制定计划、指导实施、情绪疏导、追踪观察、预防措施、会诊或转诊、总结调整、整理治疗记录*针刺疗法1.5 次是以中医理论为指导，运用针刺防治疾病的一种方法。根据患者临床指证选择针刺疗法项目、病情评估、告知与沟通、物品准

12、备、项目操作、清洁消毒、整理记录、注意事项*灸法1.5 次根据患者临床指征选择灸法项目、病情评估、告知与沟通、物品准备、项目操作、清洁消毒、整理记录、注意事项*推拿3 次根据患者临床指征选择推拿项目、病情评估、告知与沟通、物品准备、项目操作、清洁消毒、整理记录、注意事项，平均每次推拿时间不低于25分钟*拔火罐2 次根据患者临床指征选择拔火罐项目、病情评估、告知与沟通、物品准备、项目操作、清洁消毒、整理记录、注意事项*汤药1次饮片处方代煎药2次根据患者需求选择代煎药项目、告知与沟通、物品准备、项目操作、清洁消毒、整理记录、注意事项*清创包扎（小） （大）1 次根据患者临床指征选择清创包扎项目、病

13、情评估、告知与沟通、器械材料准备、项目操作、清洁消毒、医疗废物处理、整理记录、注意事项2次*清创缝合（小） （中）（大）3 次根据患者临床指征选择清创缝合项目、病情评估、告知与沟通、器械材料准备、项目操作、清洁消毒、缝合后观察、医疗废物处理、整理记录、注意事项6次9 次*浅表肿物切除次数16次根据患者临床指征选择浅表肿物切除项目、病情评估、告知与沟通、器械材料准备、项目操作、清洁消毒、医疗废物处理、整理记录、注意事项*体表异物取出次数8次根据患者临床指征选择体表异物取出项目、病情评估、告知与沟通、器械材料准备、项目操作、清洁消毒、医疗废物处理、整理记录、注意事项*脓肿切开引流次数8次根据患者临

14、床指征选择脓肿切开引流项目、病情评估、告知与沟通、器械材料准备、项目操作、清洁消毒、医疗废物处理、整理记录、注意事项*腱鞘囊肿切除数20次根据患者临床指征选择腱鞘囊肿挤压（切除）项目、病情评估、告知与沟通、器械材料准备、项目操作、清洁消毒、医疗废物处理、整理记录、注意事项*拔甲术次数8次根据患者临床指征选择拔甲术项目、病情评估、告知与沟通、器械材料准备、项目操作、清洁消毒、医疗废物处理、整理记录、注意事项取放环20次根据患者临床指征选择去放环项目、病情评估、告知与沟通、器械材料准备、项目操作、清洁消毒、术后观察、医疗废物处理、整理记录、注意事项人流30次根据患者临床指征选择人流项目、病情评估、

15、告知与沟通、器械材料准备、项目操作、清洁消毒、术后观察、医疗废物处理、整理记录、注意事项*导尿2 次根据患者临床指征选导尿项目、病情评估、告知（签字）与沟通、器械材料准备、项目操作、清洁消毒、医疗废物处理、整理记录、注意事项*洗胃2 次根据患者临床指征选择洗胃项目、病情评估、告知（签字）与沟通、器械材料准备、项目操作、清洁消毒、医疗废物处理、整理记录、注意事项*胃肠减压2 次根据患者临床指证选择胃肠减压项目、病情评估、告知（签字）与沟通、器械材料准备、项目操作、清洁消毒、医疗废物处理、整理记录、注意事项*膀胱冲洗3 次根据患者临床指征选择膀胱冲洗项目、病情评估、告知（签字）与沟通、器械材料准备

16、、项目操作、清洁消毒、医疗废物处理、整理记录、注意事项*心电图1 次根据患者临床指征选择心电图检查项目、病情评估、告知与沟通、器械材料准备、项目操作、清洁消毒、初步判读报告、出具正式报告、注意事项*常规查房2 床日常规查房诊疗、病情评估、告知与沟通、请示指导、调整治疗、健康教育，书写完整住院病史及病程录*教学查房8床日在教师的组织下，以学生为主，进行汇报病史、查体、辅助检查结果判读、诊断和治疗等，培养、提高学生的临床工作能力，教师正确指导及纠正学生的不足，并做好查房后小结工作*舒缓疗护评估3 次对机构和居家临终患者病情及减轻痛楚、舒缓不适的需求评估、制定个体化舒缓疗护计划、告知与沟通、环境物品

17、准备、实施、整理记录、注意事项*病房舒缓疗护4床日对临终机构患者病情及减轻痛楚、舒缓不适的需求评估、制定个体化舒缓疗护计划、告知与沟通、环境物品准备、实施、整理记录、注意事项*居家舒缓疗护4床日对临终居家患者病情及减轻痛楚、舒缓不适的需求评估、制定个体化舒缓疗护计划、告知与沟通、环境物品准备、实施、整理记录、注意事项*常规上门查床诊疗3 次常规上门查房诊疗、病情评估、告知与沟通、调整治疗、转诊或撤床、健康教育，书写完整家床病史及病程录*上门一般门诊2 次上门诊疗、病情评估、告知与沟通、治疗处理、转诊、健康教育，书写完整上门出诊病史健康体检 从业人员体检 其他健康体检2次从业人员健康证体检，对体

18、检符合要求者，发放健康合格证4次企事业单位职工在职体检，体检报告，干预措施社区护理（老年护理）III级护理4 床日含需要护士每日巡视2-3次，观察、了解病人一般情况，测量体温、脉搏、呼吸，做好卫生宣教及出院指导等II级护理6床日含需要护士定时巡视一次，观察病情变化及病人治疗、检查、用药后反应，测量体温、脉搏、呼吸，协助病人生活护理，做好卫生宣教及出院指导等I级护理8床日含需要护士每15-30分钟巡视观察一次，观察病情变化，根据病情测量生命体征，进行护理评估及一般性生活护理，做好卫生宣教及出院指导等特级护理10 床日含24小时设专人护理，严密观察病情，测量生命体征，记特护记录，进行护理评估，制定

19、护理计划，作好各种管道与一般性生活护理等居家基础护理5 次护理人员运用护理学的基本知识和技能对居家并存在照护需求的患者提供的基本健康照护服务，以满足患者的基本需要，包括居家患者的皮肤护理、口腔护理、舒适与安全护理、饮食护理、排泄护理、休息与活动的护理、生命体征的评估与护理等。医养融合4人次定期对60周岁以上老人全面健康体检和健康状况评估，开展健康管理服务，完善健康档案。快速血糖测试1 次使用血糖仪测定患者外部周围毛细血管全血血糖，根据患者临床指证评估患者并解释、用物准备、项目操作、记录结果、观察患者情况，对于血糖异常者根据医嘱给予相应的处理，同时做好患者的饮食、运动、药物指导及健康教育等。皮下

20、注射0.5 次将少量药液或生物制剂注入皮下组织，根据医嘱进行评估并解释、用物准备、严格查对、项目操作、协助取舒适卧位、医疗废物处理、清洁消毒、病情观察及记录。肌肉注射0.5 次将一定量药液注入肌肉组织，根据医嘱进行评估并解释、用物准备、严格查对、项目操作、协助取舒适卧位、医疗废物处理、清洁消毒、病情观察及记录。静脉注射1 次自静脉注入药液，根据医嘱进行评估并解释、用物准备、严格查对、选择穿刺部位、项目操作、协助取舒适卧位、医疗废物处理、清洁消毒、病情观察、记录、健康教育。静脉输液2 次将大量无菌溶液或药物直接输入静脉，根据医嘱评估患者并解释、用物准备、核对检查、加药、插输液器、排气、选择穿刺部

21、位、项目操作、做好观察、及时调节滴速、协助取舒适卧位、医疗废物处理、记录、病情观察、更换液体、输液完毕后拔针并做好相关记录。雾化吸入1 次应用雾化装置将药液分散成细小的雾滴以气雾状喷出，使其悬浮在气体中经鼻或口由呼吸道吸入，根据医嘱评估患者并解释，器械用物准备、检查核对、项目操作、设定雾化时间、病情观察、器械及医疗废物处理、记录、健康教育。 贴敷治疗1 次是一种中药外治法，将药物贴敷于体表穴，由局部皮肤直接吸收后直入血络经脉输布全身，以发挥其药理作用，评估患者并解释、用物准备、患者准备、清洁皮肤、观察、摊药、敷药、固定、医疗废物处理、记录。换药2 次对疮疡、铁打损伤、虫咬伤、烫伤、烧伤、痔瘘等

22、病证的创面进行清洗、用药处理、包扎等操作，根据患者临床指证评估并解释、用物准备、项目操作、整理床单位、协助取舒适卧位、医疗废物处理、清洁消毒、记录换药及伤口情况。吸痰1 次经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症，根据医嘱评估患者并解释、用物准备、核对检查、调节吸引器、项目操作、观察、安置患者、整理用物、记录、注意事项、健康教育。鼻饲管置管2 次将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物，根据医嘱评估患者并解释、用物准备、严格核对、采取合适体位、项目操作、确认胃管、固定胃管、灌注食物、处理胃管末端、整理用物、观察、记录、注意事项

23、、健康教育。静脉穿刺置管术1 次将导管从锁骨下静脉或颈外静脉进入，远端留置在右心室上方的上腔静脉内，根据患者临床指证评估患者并解释、用物准备、选择体位及穿刺点、局部麻醉、项目操作、连接输液器输液、固定、观察、医疗废物处理、记录、注意事项、健康教育。灌肠1 次将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，以帮助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物或营养，以达到确定诊断和治疗目的，根据医嘱评估患者并解释、用物准备、严格核对、体位准备、项目操作、观察、保留灌肠液、排便、整理用物、清洁消毒、记录、注意事项、健康教育。社区康复康复科门诊诊疗2人次对患者病情初期评估、制定方案、告知与沟通、功能治疗、反应处理、病

24、情中期评估、调整方案、病情末期评估、评价效果、康复理疗咨询和建议、整理诊疗记录，在诊疗中运用中医适宜技术康复功能评定3人次对运动功能评定、徒手平衡功能检查、仪器平衡功能评定、日常生活能力评定、言语功能评定、吞咽功能评定、认知知觉功能评定、记忆力评定、仪器手功能评定、作业功能评定，每次评定平均不低于25分钟门诊康复治疗训练3人次开展物理因子治疗、运动治疗、作业治疗、言语治疗、吞咽功能训练、认知功能训练、康复辅具及支具应用训练，每次训练平均不低于25分钟家庭病床康复治疗训练4次进行上门综合康复治疗、康复护理（良姿位摆放、体位转移等）、康复辅具适配与训练、日常生活活动训练指导、引导式教育训练指导，含

25、路程时间，每次治疗训练平均不低于30分钟，在训练中运用中医适宜技术社区康复及器械训练指导4次进行群体性的社区康复器械训练指导、徒手训练、医疗体操指导、有氧运动训练指导、主动关节活动训练指导，每次治疗训练平均不低于30分钟，在训练中运用中医适宜技术康复辅具管理1次对经康复评定后的患者提供康复辅具处方并发放相应辅具，指导使用，整理记录，注意事项基本公共卫生服务*居民档案新建更新维护管理1 份将服务对象分为到机构接受服务者、辖区内重点管理人群两类，按不同流程建档保存并核查；为就诊随访者或重点管理人群按需调取使用，必要时更新个人基本信息。*出生证、活产婴儿核实2 个采取入户调查方式，为辖区内出生婴儿及

26、时补充和填写完整接产医院难以填写完整的出生医学记录单信息。收集、核对和调查辖区内居民院外出生婴儿和上海户籍在沪外（外地）出生婴儿的出生情况，填写出生医学调查单录入出生信息管理系统，进行网络报告，含路程时间*危重（畸形）婴儿调查2 人对5岁以下畸形婴儿（出生缺陷）、低体重、肥大儿、放弃治疗、自动出院等危重病例婴的追踪随访应利用多种渠道和提供的其他医疗服务，如儿保门诊健康体检、计划免疫建卡等，掌握体格检查和生长发育情况，追踪健康状况和健康结局，减少婴儿死亡漏报。对于5岁以下婴幼儿死亡个案开展入户调查。*开具居民在家死亡推断书4份在家死亡者（不包括非正常死亡）根据死者家属提供的有效证明和证件材料，准

27、确完整地填报死亡推断书，同时必须填写死亡调查记录，并最后由家属签字。*死亡证明核实2 份包括对辖区内居民医疗机构填报的居民死亡医学证明书项目填写不清或不完整、死亡信息存在逻辑错误者、罕见死亡疾病等进行调查补漏；对非直系亲属申报的死亡进行入户复核；其他特殊人群和特殊原因的死亡信息调查。传染病及规定疾病报告2 次1.报告程序与方式。具备网络直报条件的机构，在规定时间内进行传染病和/或突发公共卫生事件相关信息的网络直报；不具备网络直报条件的，按相关要求通过电话、传真等方式进行报告，同时向辖区县级疾病预防控制机构报送传染病报告卡和/或突发公共卫生事件相关信息报告卡。2.报告时限。发现甲类传染病和乙类传

28、染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人，或发现其他传染病、不明原因疾病暴发和突发公共卫生事件相关信息时，应按有关要求于2小时内报告。发现其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，应于24小时内报告。幼托机构意外事故报告3 次事故分为一般、责任、重大责任事故。重大责任事故应立即电话报告市、区（县）卫生局和妇幼保健所，然后再书面上报。责任事故应立即报告，一般事故应在二天内报告。发生事故后应填写三联意外事故报告单，一联报区（县）妇幼所，一联报社区卫生服务中心，一联留在托幼机构以备日后统计核对之用。区（县）妇幼所应每月填写托幼机构意外事故月

29、报表，于月终后十天内报市儿童保健所。责任事故及重大责任事故应附事故调查报告。群体性疾病和不明原因死亡报告4 次未达到突发公共卫生事件标准，根据国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工 作规范（试行）规定内容进行报告。达到突发公共卫生事件标准时的报告。预防、免疫接种不良事件处理4 次按照上海市预防接种安全性监测的技术方案要求，开展预防接种安全性监测。对于受种者报告或工作人员发现的预防接种不良事件做好记录和上报。对于可能的预防接种异常反应进行调查诊断、鉴定和补偿。发生预防接种不良事件后，应向患者解释可能的原因，并指导对症处理。遇到本级无法处置的事件，应及时联系上级部门帮助解决。第一类疫苗接种管理1

30、剂次为辖区内居住满3个月0-6岁儿童建立预防接种证/卡；用各种方式通知儿童监护人接种疫苗的时间、地点、种类、相关要求；每半年对辖区接种卡进行一次核查整理。第二类疫苗接种管理1 剂次每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等内容登记到预防接种证中，并及时签名；同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、接种医生等内容登记到儿童预防接种卡中预防接种资料管理（建卡/证）1 张生物制品及冷链管理3天运送和储存疫苗时，冷藏箱和冷藏包应按照要求放置冻制好的冰排，疫苗瓶不能直接与冰排接触，防止冻结；应在冷藏箱和冷藏包底垫上纱布或纸。平时采用温度计对冰箱进行温度监测，每天上午和下午

31、各监测1次，冷藏设施温度超出疫苗储存要求时，应采取措施并记录。应急接种1 次在传染病疫情发生后，针对不同传染病的特点，有针对性地划定疫情范围、对患者周围的易感人群开展应急接种。强化免疫接种1 次针对某种传染病的发病或流行情况和人群对该传染病的免疫状况进行分析后，决定在短时间内对某年龄段人群进行的普遍免疫，是对常规免疫的加强。免疫可预防疾病调查处理4 起及时赶到现场，开展流行病学调查，核实诊断，采集标本，填写个案调查表，调查工作要在接到报告后48小时内完成。暴发疫情处理完毕后3天内写出调查处理报告。免疫可预防疾病主动监测2 次对脊髓灰质炎、AFP、麻疹、新生儿破伤风等免疫可预防疾病的监测应按照国

32、家规定，实行主动监测和“零”病例报告，按照区县疾病预防控制机构要求，每10天主动监测旬报表。免疫规划咨询1 次对免疫规划开展个体化的健康教育和有关咨询。肿瘤病人管理8 人/年对区域居民的肿瘤报告新病例开展上门初访，制定针对性的管理方案，建立随访卡，纳入信息管理系统，跟踪评估管理效果。对居住于本社区的历年肿瘤存活患者按卡氏评分进行随访，制定针对性的管理方案。 肿瘤病人访视与康复指导2人次根据针对性的管理方案，给予合理的康复及规范治疗指导，对晚期肿瘤患者提供必要的医护照顾。每季组织肿瘤早发现的相关活动4 次开展知名肿瘤专家现场咨询、防癌健康查体、抗癌明星抗癌历程交流、“健康大讲堂”知识讲座、防癌早

33、诊筛查咨询、戒烟咨询等活动。高血压病人管理8 人/年包括社区全人群干预，利用各种渠道在社区全体人群中广泛宣传高血压防治知识；按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用分低危、中危、高危、很高危四层；分组为一组（重点组）、二组（好转组）、三组（稳定组）；对以上各组进行不同的随访评估管理，制定针对性的管理方案，纳入信息管理系统，跟踪评估管理效果。高血压病人随访1 人次一组（重点组）至少每月、二组（好转组）至少每3个月、三组（稳定组）至少每6个月进行一次随访管理，发现二组、三组患者病情突然恶化从下月起100纳入一组（重点组）随访管理对血压不能控制或有其它情况的高血压患者的治疗实施双向转诊。进行高

34、血压症状问询、体征测量、生活方式调查、用药情况调查等。心脑血管意外和功能障碍者康复护理指导2 人次通过心理护理、饮食指导、康复期锻炼指导等，激发患者战胜疾病信心，早日康复，回归家庭与社会，同时建议患者到专业机构进行康复训练。糖尿病病人管理8 人/年对确诊的2型糖尿病患者，每季度一次随访管理；对糖调节异常患者，至少每6个月进行一次随访管理；掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在糖尿病患者随访表中注明；对血糖不能控制或有其它情况的糖尿病患者的治疗实施双向转诊。对各种糖尿病患者制定针对性的管理方案，纳入信息管理系统，跟踪评估管理效果。糖尿病高危人群筛查1 人次社区卫生中心按照糖尿病高危

35、人群界定标准开展高危人群筛选。对筛选出的糖尿病高危人群进行登记造册。社区医生对辖区内高危人群进行健康教育，重点内容为糖尿病危险因素的控制。每年进行一次高危人群监测，填写相关调查表。对血糖异常病人进行复查。高危人群监测检出的糖尿病患者纳入社区管理。居民营养干预4 次通过开展营养调查、营养干预、营养监测、营养教育等社区营养工作，提高社区人群的营养知识水平，改善膳食结构，增进健康，进一步提高社区人群的生活质量，同时为国家或当地政府制定食物营养政策、经济政策及卫生保健政策提供科学依据。每月进行一次干预。其他行为危险因素评价和预防控制8 次按照疾控相关规范，在慢性非传染性疾病防治中，对相关危险因素的评价

36、与干预中包含其他行为危险因素评价和预防控制。孕产妇管理8 人/年包括孕前保健，孕期保健（孕早期保健、产前检查、产时保健），产后访视等。制定针对性的管理方案，纳入信息管理系统，跟踪评估管理效果。高危产妇随访3 人次区县妇幼保健机构负责将掌握到的高危孕产妇名单及时反馈到孕产妇所在的社区卫生服务中心；社区卫生服务中心人员跟踪随访高危孕产妇，必要时入户随访。妊娠梅毒孕妇管理和新生儿胎传梅毒管理3 人次在妊娠3个月内进行筛查和驱梅治疗。如孕妇被确诊感染了梅毒，最好是选择流产；也可在医生指导下，进行充分的驱梅治疗。检查结果可疑阳性时，应定期随诊复查和进行治疗。孕妇在妊娠中后期被发现梅毒时，应在及时治疗的同

37、时，判断胎儿是否受到感染。确定治疗方案。产后家庭访视3人次在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于37天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。婴幼儿母乳喂养指导1 人次指导产妇包括正确的哺乳体位、帮助宝宝吮奶、注意哺乳卫生、喂哺的时间等。妇女常见病管理3 人/年包括筛查；开展卫生咨询指导及健康教育,普查后的重点疾病随访；对于确诊的妇科恶性肿瘤及乳腺癌，及时完成个案上报市妇女保健所。制定针对性的管理方案，纳入信息管理系统，跟踪评估管理效果。妇女疾病患者随访1 人次针对阴道炎、慢性宫颈炎（宫颈糜烂）、盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫肌瘤卵巢囊肿

38、、乳腺小叶增生等妇女疾病，根据方案进行随访。儿童保健8 人/年0-6岁儿童系统保健:包括新生儿访视、婴幼儿系统保健管理、学龄前儿童系统保健管理；婴幼儿母乳喂养与常见病防治：包括宣传母乳喂养、喂养指导、儿童常见疾病管理；0-6岁高危儿童保健和管理：包括访视、系统健康检查、高危儿童及时转诊。制定针对性的管理方案，纳入信息管理系统，跟踪评估管理效果。0-36个月儿童中医调养随访营养性疾病患儿2 人次针对健康管理中发现的有营养不良、贫血、佝偻病、生长迟缓、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，进行专册管理、个体化干预、给出指导或转诊的建议，根据方案进行随访。儿童五官疾病筛查1 人根据上海市儿童常见营养

39、性疾病预防和控制工作规范（试行）和上海市儿童保健工作常规中的要求进行五官疾病的筛查和管理。儿童智力障碍筛查3 人按照要求定期进行智力检查，根据标准化量表，对检查结果可疑或异常的儿童进行健康指导或做进一步检查。智力障碍患儿随访3 人次在康复医生的定期指导下家长实施家庭教育康复的计划并定期追踪随访智力低下儿童。儿童听力障碍筛查1 人按照要求定期进行听力检查，对检查结果可疑或异常的儿童进行健康指导或做进一步检查。为46岁儿童每年提供一次系统保健服务。散居儿童的系统保健服务在社区卫生服务中心进行，集体儿童可在托幼机构进行。听力障碍患儿随访3 人次社区卫生服务中心对确诊有听力障碍的儿童做好随访，并在诊治

40、中心、市儿童保健所、区（县）妇幼保健所和有关机构的指导下，做好对患儿的干预和训练等工作；适龄儿童窝沟封闭3人次对符合条件、有服务需求的适龄儿童提供窝沟封闭服务，做好相关服务记录等工作。幼托机构营养指导8 次严格执行食品安全工作要求，配备食堂从业、管理人员和食品安全监管人员，制订各岗位工作职责，上岗前应 当参加食品安全法律法规和儿童营养等专业知识培训。做好儿童的膳食管理工作，为儿童提供符合营养要求的平衡膳食。避孕节育方法咨询、指导1 人次介绍至少三种以上避孕方法信息，就选择的避孕方法做详尽的讲解，发放避孕药具或告知对象如何（何时、何地）获得该避孕方法，发放与该避孕方法相关的书面宣教材料，开展政策

41、解读与宣传。在重点人群（孕前、产后、人流后、更年期等）的家庭访视中，给予避孕节育指导与避孕药具发放。免费避孕药具发放与管理8年在社区卫生服务中心适宜位置安装计生药具自助发放机，做好发放机的日常维护与补货，确保群众的领取。配备免费计生药具展示柜，药具出样放置规范，出样至少有口服药、避孕针、外用药、避孕药、宫内节育器、皮埋等六大类10种。精神病病人管理8 人/年重性精神病病人登记，居家重性精神病人干预、康复指导；咨询服务点、突发精神卫生事件干预。制定针对性的管理方案，纳入信息管理系统，跟踪评估管理效果。精神疾病干预与康复指导4 次对纳入管理的居家重性精神疾病患者进行随访，检查患者的精神状况；指导、

42、督促患者按医嘱服药；了解患者的躯体状况、社会功能情况、有无药物不良反应、有无心理应激事件及各项实验室检查结果等。精神病防治问卷调查2 人全国精神病防治康复工作统一表卡中的精神疾病线索调查问卷，这是用于发现精神病患者线索的工具，用于摸底调查工作，由调查者使用。心理健康咨询2 人次从事社区心理健康咨询服务的人员必须是精神科执业医师或经国家考试取得相应资质的心理咨询师。心理健康咨询服务必须遵守自愿原则，把尊重来访者放在首位，不得有各种形式的强迫，不得泄露来访者的资料，替来访者保密。与来访者建立关系、确定目标、制定方案、实施咨询和评估效果 影响建立咨询关系建立的因素无业贫困精神病患者发药1 人次指为无

43、业贫困病人提供基本的精神科药物治疗，药物品种以第一代抗精神病药物为主。对于初次接受免费服药的患者，社区中心应了解躯体情况，排除服药禁忌症，并对服药后情况进行记录，纳入信息管理系统，跟踪评估管理效果。无业贫困精神病患者开展辅助检查2 人次根据精神药物治疗常规要求，定期作必要的药物监测。具体实验室检查项目和频度如下：用药初始，每人进行一次肝功能、心电图、血常规检测；以后除服用“氯氮平”外，每季度测一次血常规；每年二次测肝功能、心电图。 70岁老人视力普查建档2 人每年对当年满70岁老年人进行视力筛查，包括前期发动、排摸、组织，裸眼视力和矫正视力（或小孔视力），矫正视力低于0.3的患者进行眼病诊断，

44、并录入健康档案。*白内障术后随访1 人次白内障术后患者三个月内必须进行一次随访，包括裸眼视力、矫正视力（或小孔视力），矫正视力低于0.3患者需进行二级以上医疗机构眼科医师进行明确诊断。如手术患者为70岁及以上老人，需及时更新老年眼保健档案，并根据术后视力纳入相关视力分档管理。再发盲患者列入盲人管理。开展学生视力普查1 人收集被查学生名单，建立学生视力档案。辖区内的学生进行视力检查，并记录在视力档案中。口腔卫生保健档案管理2 户社区卫生服务站健康档案基础信息管理是对社区内居民健康档案的管理，是实现口腔卫生保健专项档案管理的录入、修改、删除、查询维护，统计分析及打印。*65岁以上老年人健康管理3

45、人在建立健康档案的基础上，每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、中医体质辨识体格检查、辅助检查和健康指导，健康管理服务内容应在健康档案中进行更新。必选项目：生活方式和健康状况评估。体格检查。辅助检查。健康指导。*结核可疑症状筛查2 次免费接种PPD筛查，免费痰涂片检查（痰中发现阳性，即确诊），免费全胸片检查，目前正在开展痰培养实验，如有结核可疑症状及时到当地疾控中心结合门诊接收检查。*结核病人转诊1 人次完整详细填写肺结核病例登记报告卡肺结核病人转诊单，及时将病人转诊至县结核病防治所确诊，每日对本单位的肺结核的登记、报告、转诊工作进行核对并及时与结防所沟通*结核可疑症状

46、报告1 次各社区卫生服务中心在规定时间内进行结核的网络直报。作为乙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，应于24小时内报告。发现报告错误，或报告病例转归或诊断情况发生变化时，应及时对传染病报告卡和/或突发公共卫生事件相关信息报告卡等进行订正；对漏报的传染病病例和突发公共卫生事件，应及时进行补报。*疑似肺结核病人追踪2 人次各社区卫生服务中心指定专人落实本辖区疑似肺结核病人的追踪落实工作（包括学生肺结核病人），对未到结核病定点医院就诊病人，开展宣教和定点治疗惠民政策，督促其及时到定点医院就诊，并及时上报追踪落实结果。*结核病人全程督导管理（DOTS）3 次 1、对病人进行结核病防治

47、知识的教育，向病人详细说明结核病治疗期间的注意事项，争取病人的主动配合，督导病人按时服药。2、如果病人没有按时服药，应该及时追访病人，争取在24小时内让病人补服；3、病人每次服药后要及时填写“肺结核病人治疗记录卡”；4、在治疗期间督促病人定期复查痰菌、X线胸片、肝功能。5、掌握病人用药后各种副反应，并及时采取措施，最大限度地保证病人完成规定疗程。6、采取多种形式，对病人进行结核病防治知识的健康教育，提高病人的顺从性。艾滋病感染者、病人社区管理3 次社区卫生服务中心对艾滋病病毒感染者进行定期随访管理及关怀救助，对感染者每半年进行一次随访，每年进行一次CD4、梅毒、结核检查，并负责完成相关痕迹资料

48、的管理和报送工作。针对目标人群提供关怀服务，进行必要的心理辅导，加强患者与卫生人员之间的沟通，提升他们对社会的安全感与归属感，从而保持辖区内社会稳定。重点职业人群传染病预防1 人特殊职业，如儿童机构、饮食行业、牛奶厂及水厂工作人员、炊事人员的定期检查发现携带者是必要的，因为很多爆发是由这些职业工作人员引起的。要建立登记卡，对上述特殊职业人员管理要严格，发现携带者时应将其暂时调离工作进行治疗，治疗无效时，则需调换职业。检查和检验食品、饮用水及其储存、供应、运输设备；监督从事食品、饮用水供应的从业人员的健康状况，检查其健康证明书。传染病密切接触者医学观察3 人次 传染病密切接触者和健康危害暴露人员

49、的管理。开展传染病接触者或其他健康危害暴露人员的追踪、查找，对集中或居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务，在医学观察期内加强随访，密切注意疫情动态变化，异常情况及时报告。传染病疫点处理4 起对辖区内的甲乙类传染病病家开展消毒，协助指导或实施重点场所被污染区域的消毒和卫生处理，开展杀虫、灭鼠等工作。做好本机构内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水等处理工作。及时填写消毒工作记录单，并按要求进行网络填报。麻风病人随访2 人次市皮防所应发挥三级防治网络作用，对麻风病康复者每半年进行一次随访。制定针对性的管理方案，纳入信息管理系统，跟踪评估管理效果。血防资料登记、随访管理1 次对辖区内的

50、晚期血吸虫病人进行管理。对新增晚血病人进行资料收集整理送上级部门甄别。开展相应的随访和晚血病人费用减免工作。血吸虫病筛检1 人开展疫区学生血吸虫病筛检工作，是及时发现血吸虫病病人和可疑感染者，为治疗病人和实施预防性服药提供依据，是预防、控制及阻断血吸虫病传播的重要环节。血吸虫免疫学阳性对象随访或病人随访3 人次对进行救助治疗出院后的患者应进行定期随访，及时作出治疗转归评定，达到晚期血吸虫病临床治愈标准的，应从晚期血吸虫病患者人数中剔除。若以后重新出现晚期血吸虫病及其并发症的症状、体征，在排除肝炎肝硬化等其它疾病后，作为晚期血吸虫病复发处理。疟疾病例治疗及预防性用药1 例治疗的一般原则：抗疟药的

51、选择应符合我国抗疟药 使用原则和用药方案，早期治疗、全程足量、给药口服或注射、联合治疗、对症治疗和护理。间日疟治疗药物：一线药物：氯喹、伯氨喹;二线药物：以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药的口服剂型，用于一线药物治疗失败的病例。一般恶性疟治疗药物：以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药。重症疟疾治疗药物：青蒿素类药物注射剂等。流行季节在高疟区必须服药预防，一般自进入疟区前2周开始服药，持续到离开疟区68周。慢性丝虫病人管理3 人对辖区内的慢性丝虫病人进行管理。对新增慢丝病人进行资料收集整理送上级部门甄别。开展相应的随访和晚血病人费用减免工作。制定针对性的管理方案，纳入信息管理系统，跟踪评估管理

52、效果。外来人员“三病”检疫与管理1 人开展辖区范围内查灭钉螺工作。通过三热病人血检以及主动侦查等工作，搜索发现疟疾病例。对流动人口和外来外出人员开展“疟疾、血吸虫、丝虫”（三病）检疫。根据辖区传染病的性质和特点，开展各类传染病消毒方法相关知识技能和管理制度的宣传教育，并进行上门随访。对辖区内的甲乙类传染病病家开展消毒，协助指导或实施重点场所被污染区域的消毒和卫生处理，开展杀虫、灭鼠等工作。做好本机构内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水等处理工作。及时填写消毒工作记录单，并按要求进行网络填报。传染病病家消毒宣教与随访4 家，次单位消毒宣教与管理4 次病媒生物传播疾病疫点处理和应急控制4

53、 次对辖区范围内发生的虫媒传染病，或有害生物密度异常、或大型活动保障等情况，在爱卫部门的配合下，指导和开展病媒生物应急处置以及处置后效果评估。尘肺、慢性职业中毒患者访视4 人次1.初访:接到确诊的慢性职业病报告后30天内完成慢性职业病访视，建立动态访视卡，对调查过程中出现的问题及时提供职业健康指导与咨询。2.随访:每年对重点职业病人进行现况调查，如有变动及时更新，对调查过程中出现的问题及时提供职业健康指导与咨询。指导辖区内企业进行职业卫生档案管理4 家建档:对用人单位在职业卫生档案调查、填写、职业卫生档案信息录入过程中出现的问题，及时提供指导与咨询；对用人单位申报的职业卫生文字档案内容进行现场

54、审核、备份。复档:指导用人单位定期对职业卫生档案进行复核、并及时修订，根据企业职业卫生档案的变动情况及时对信息管理系统进行数据更新。土井消毒管理1 次开展对土井水、重点场所（托幼机构，养老机构等）基线调查和消毒质量与感染控制的信息收集和风险排查。预防性消毒管理。水箱（水池）档案管理2 个社区卫生中心指导二次供水设施产权单位或其委托的管理单位，对该单位二次供水设施（包括地上水池、地下水池、屋面水箱、水塔等）必须建立卫生管理档案，定时按需进行更新。分质供水系统档案管理2 个各社区卫生服务中心在各级卫生监督机构指导下，加强对分质供水单位的行政指导和监督检查，摸清辖区内分质供水单位的卫生管理情况，帮助

55、分质供水单位建立健全自身卫生管理档案，建立健全统一规范的分质供水单位的卫生管理档案，强化基础管理。定时按需进行更新。社区及医院健康教育专栏建设4 次宣传栏不少于2个，村卫生室和社区卫生服务站宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。每个机构每个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。学生健康体检1 人规范设置监测点学校，合理安排监测点学校与非监测点学校学生体检。义务制教育阶段的学生每年每人应体检一次。监测点（含小学、初中和高中学段）学校学生每年按照体检及学生常见病监测规范要求进行一次常规健康体检。非监测点高中或相当于高中学段的学生（高一高三）至少体检2次。管理学校卫生档案4 家指导学校将分散的卫生档案分类、排列、编目、装订；保管和利用，建立管理制度，借阅利用。学校卫生业务培训4家指导学校校医和保健老师业务能力培训，每年不少于4