医疗质控总方案与细则（手册）

1、yiliaozhiliangkongzhi2015年修订版目 录2015年医疗质量控制方案及细则 11、大临床科室 7临床科室医疗质量评价表 9临床科室自查考核标准 10临床科室医疗指标考核表（非手术科室） 11临床科室医疗指标考核表（手术科室） 12临床科室规章制度考核表 13临床科室运行病历考评标准 14临床科室医疗纠纷评价考核表 17住院病人满意度调查表 18麻醉科对手术科室手术质量评价表 192、小临床科室 21眼科 耳鼻喉医疗质量考表 23眼科 耳鼻喉自查考核标准 25急诊科医疗质量评价表 26急诊科自查考核标准 27急诊科医疗指标考核表 28急诊科规章制度考核表 29急诊科医疗纠纷

2、评价考核表 30临床科室对急诊科工作评价表 31院前急救病历质量考评标准 32麻醉科医疗质量考核表 33麻醉科自查考核标准 35麻醉科医疗纠纷评价考核表 36临床手术科室对麻醉科工作评价表 37胃镜室医疗质量考核表 38胃镜室自查考核标准 40胃镜室医疗纠纷评价考核表 413、门诊科室 43门诊医疗质量考核表 45妇产科门诊医疗质量考核表 46口腔科医疗质量考核表 47理疗科医疗质量考核表 48门诊科室自查考核标准 49门诊科室医疗纠纷评价考核表 50门诊病人满意度调查表 514、医技科室 53影像科医疗质量考核表（放射、ct、磁共振） 55功能科医疗质量考核表（超声、心电图） 57检验科医疗

3、质量考核表 59医技科室自查考核标准 61医技科室医疗纠纷评价考核表 62临床科室对辅助检查室工作评价 635、统计表格 65医技科室上报工作量及阳性率统计表 67临床科室对医技科总评价表 74临床科室对急诊科评价汇总表 75麻醉科对手术科室评价汇总表 76手术科室对麻醉科评价汇总表 77病案室归档病历数据上报统计表 78统计室医疗数据上报统计表 79辅助检查申请单合格率统计表 80科室自查情况上报签收表 81辅助检查科室自查情况上报签收表 82科室排班表上报统计表 83医疗质控人员考核评价表 8492015年医疗质量控制方案及细则为规范我院的医疗服务行为，持续改进我院的医疗技术水平，使患者享

4、受优质、高效、安全的医疗服务，根据卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则的要求，结合我院2014年医疗质量控制方案及细则的执行情况，特制定本方案。一、组织领导成立医院医疗质量控制管理组织，负责对全院医疗质量的考评和领导。组 长：业务院长成 员：质控办、医务科、病案室、统计室负责人、院级医疗质控员各科一级质控组织办公室设在质控办，由质控科长兼任办公室主任。二、质控对象大临床：内一、内二、内三、内五、外一、外二、外三、妇产科、儿科小临床：急诊科、麻醉科、眼科、耳鼻喉科、胃镜室医 技：放射科、ct室、磁共振室、超声科、心电图、检验科门 诊：内外门诊、妇科门诊、口腔门诊、理疗科三、质控方法

5、1、科室一级质控每月28日前，完成当月科室质控活动记录手册，院级质控检查时进行核查，要求：项目完整、摆出问题、有整改措施和效果分析。2、院级质控（一）质控数据汇总（每月5日前，上报质控办）科室上报材料形式上报日期各科室上月自查表纸质5日前医技科上月申请单合格率及检查阳性率纸质5日前医务科上月手术人次和上月科室排班表上交情况参加业务学习人员情况、业务考试情况、派出义诊、下乡、体检、救灾、帮扶、援建、发表论文及出版专著情况纸质5日前病案室甲级病历率、归档病历得分、出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、急诊与入院诊断符合率、迟交病历数及天数纸质+电子5日前统计室治愈好转率、危重患者抢救例数、抢救成功

6、率、死亡例数、床位使用率、出院患者实际占用总床日、平均每张床位工作日、床位周转次数纸质+电子5日前（二）现场质控检查每月质控计划公布于上期质量控制信息简报中，质控办带领院级质控员到科室进行现场质控检查（下午2:30/3:30在首个考核科室集合，特殊情况需延迟的由质控办提前通知）。（三）质控情况反馈质控结束次日，质控办将检查情况以医疗质控检查情况反馈形式送达各科，各科室需对照内容逐项进行整改落实，如有疑问随时与质控办联系更正。（四）质控反馈回访质控办在医疗质控检查情况反馈规定的回访时间内，到各科回访督导整改落实情况，并核算质控整改率。（五）月初汇总质控办将质控检查情况及质控数据进行汇总，核算各科

7、上月质控总得分，并将质控数据分析、原因分析、整改措施、质控计划等统一汇总至质量控制信息简报中，上报院领导并下发至各科室。四、质控流程反馈医技科室门急诊科室临床科室危急值报告报告单质量回访质控办情况汇总1、科室自查2、医技科数据3、医务科数据4、院办数据5、病案室数据6、统计室数据质控打分质控简报 五、质控细则（1000分制）（一）、大临床科室内科系统、外科系统、妇产科、儿科1、总体考核标准（见附件1）：2、质控内容（1）科室自查考核（见附件1-1）考核科室自查自纠情况及科室质控活动记录手册完成情况（2）医疗指标考核（见附件1-2，1-2-1）考核各项医疗指标的完成情况（3）规章制度考核（见附件

8、1-3）考核各项制度的执行情况，查： 交接班记录本 会诊登记本 疑难病例讨论记录本（术前讨论记录本） 死亡病例讨论记录本 病人随访登记本 危急值报告登记本 不良事件报告登记本（4）病历质量考核考核病案书写规范的执行落实情况，分为运行病历和终末病历两部分。运行病历考核（见附件1-4）由院级质控员定期抽查完成；归档病历考核由病案室质控员对当月科室归档病历按照×××人民医院病历质量评定标准进行考核（5）医疗安全考核（见附件1-5）考核科室医疗安全情况（6）满意度考核（见附件1-6、1-7）通过对住院患者的满意度调查及科室间相互评价、问题反馈整改情况进行综合评价（7）奖励

9、批评考核对科室参与医院安排的院内工作、外派工作，迎评迎检等工作的激励措施，如派出义诊、下乡、体检、救灾、帮扶、援建、发表论文及出版专著等（二）、小临床科室眼科、耳鼻喉、急诊科、麻醉科、胃镜室1、眼科、耳鼻喉考核标准（见附件2-1）（1）科室自查考核（见附件2-1-1）考核科室自查自纠情况及科室质控活动记录手册完成情况（2）医疗安全考核（见附件2-1-2）考核科室医疗安全情况2、急诊科考核标准（1）总体考核标准（见附件2-2）（2）质控内容1）科室自查考核（见附件2-2-1）考核科室自查自纠情况及科室质控活动记录手册完成情况2）医疗指标考核（见附件2-2-2）考核各项医疗指标的完成情况3）规章制

10、度考核（见附件2-2-3）考核各项制度的执行情况，查： 交接班记录本 会诊登记本 疑难病例讨论记录本（术前讨论记录本） 死亡病例讨论记录本 病人随访登记本 危急值报告登记本 不良事件报告登记本4）院前急救考核考核院前急救和院内急救工作要求无缝衔接，尤其是突发事件的应对处置；院前急救病历由院级质控员根据院前急救病历考评标准（见附件2-2-6）定期考核项目的完整性、书写的规范性和准确性5）医疗安全考核（见附件2-2-4）考核科室医疗安全情况6）满意度考核（见附件2-2-5）通过对住院患者的满意度调查及科室间相互评价、问题反馈整改情况进行综合评价7）奖励批评考核对科室参与医院安排的院内工作、外派工作

11、，迎评迎检等工作的激励措施，如派出义诊、下乡、体检、救灾、帮扶、援建、发表论文及出版专著等3、麻醉科考核标准（1）总体考核标准（见附件2-3）（2）质控内容1）科室自查考核（见附件2-3-1）考核科室自查自纠情况及科室质控活动记录手册完成情况2）制度落实、执行协作、表格书写、业务管理等考核内容见考核总表3）医疗安全考核（见附件2-3-2）考核科室落实医疗安全情况4）满意度考核（见附件2-3-3）通过对住院患者的满意度调查及科室间相互评价、问题反馈整改情况进行综合评价5）奖励批评考核对科室参与医院安排的院内工作、外派工作，迎评迎检等工作的激励措施，如派出义诊、下乡、体检、救灾、帮扶、援建、发表论

12、文及出版专著等4、胃镜室考核标准（见附件2-4、2-4-1、2-4-2、4-7）（1）总体考核标准（见附件2-4）（2）质控内容1）科室自查考核（见附件2-4-1）考核科室自查自纠情况及科室质控活动记录手册完成情况2）制度落实、执行协作、表格书写、业务管理等考核内容见考核总表3）医疗安全考核（见附件2-4-2）考核科室落实医疗安全情况4）满意度考核（见附件4-7）通过对住院患者的满意度调查及科室间相互评价、问题反馈整改情况进行综合评价5）奖励批评考核对科室参与医院安排的院内工作、外派工作，迎评迎检等工作的激励措施，如派出义诊、下乡、体检、救灾、帮扶、援建、发表论文及出版专著等（三）、门诊科室门

13、诊、妇科门诊、口腔门诊、康复理疗科1、总体考核标准（见附件3-1、3-2、3-3、3-4）2、质控内容：1）科室自查考核（见附件3-5）考核科室自查自纠情况及科室质控活动记录手册完成情况2）制度落实、执行协作、医疗文书、工作质量等考核内容见考核总表。3）医疗安全考核（见附件3-6）考核科室医疗安全情况4）满意度考核（见附件3-7）通过对门诊患者的满意度调查及科室间相互评价、问题反馈整改情况进行综合评价。5）奖励批评考核对科室参与医院安排的院内工作、外派工作，迎评迎检等工作的激励措施，如派出义诊、下乡、体检、救灾、帮扶、援建、发表论文及出版专著等。（四）、医技科室放射、ct、核磁、超声、心电、检

14、验1、总体考核标准（见附件4-1、4-2、4-3）2、质控内容：1）科室自查考核（见附件4-5）考核科室自查自纠情况及科室质控活动记录手册完成情况2）制度落实、执行协作、医疗文书、工作质量等考核内容见考核总表。3）医疗安全考核（见附件4-6）考核科室医疗安全情况4）满意度考核（见附件4-7）通过对住院患者的满意度调查及科室间相互评价、问题反馈整改情况进行综合评价。5）奖励批评考核对科室参与医院安排的院内工作、外派工作，迎评迎检等工作的激励措施，如派出义诊、下乡、体检、救灾、帮扶、援建、发表论文及出版专著等。六、质控结果1、考核结果按1000分制计算，大临床、小临床、医技科和门诊分组排名，列入医

15、院绩效考核。2、科室月质控成绩及质控数据分析、存在问题将列入质量控制信息简报通报全院。七、奖罚措施奖励1、每月质控亮点科室，奖励300元/次2、不良事件报告，奖励10元/次3、出院随访率最高，奖励200元/次4、质控整改率最高，奖励200元/次5、质控成绩排名各组第一，奖励300元/次6、连续三个月考核成绩排名第一的科室将直接获得年终先进科室的资格处罚1、每月质控曝光台科室，处罚300元/次2、不良事件0报告，处罚100元/次；漏报，处罚10元/例3、出院随访率最低，处罚200元（90%不处罚）4、质控整改率最低，处罚200元（95%不处罚）5、质控出现的问题重复出现，处罚30元/项6、连续三

16、个月排名倒数第一的科室将取消年终先进科室的资格。八、本方案及细则自2015年1月1日起实行。×××人民医院2015年1月1日1内科系统外科系统妇产科儿科（附件1）2015年 月大临床 科医疗质量评价表考核时间年 月 日考核人总分考核项目考核内容与方法分值扣分科室质控管理每月28日前完成当月科室质控活动记录手册，质控检查时未完成此项目不得分（100分）100按照科室质控活动记录手册要求，每缺一项扣5分；查出问题未整改，发现一项扣10分（50分）业务指标详见临床科室业务指标考核表150规章制度以卫生部及省市卫生主管部门颁布的规章制度的要求为考核内容，每月抽查1次，具体

17、考核评价标准详见临床科室规章制度考核表200归档病历考核归档病历中存在的问题和安全风险，标准详见×××人民医院病历评分标准，考核结果参照病案室统计数据。100医疗安全1、出现差错未造成后果的，每次扣20分；2、出现纠纷的，参照医疗纠纷考核表进行考核；3、纠纷被患者投诉至卫生局、发展为医闹或遭媒体曝光，对医院造成不良影响的扣100分；4、对当月差错或纠纷进行讨论分析、提出整改措施，对责任人进行处理等。无讨论扣50分，有讨论未整改扣30分。200满意度调查1、发放5份病人满意度调查表；平均得分95分者扣20分；2、针对科室间的评价以实际得分为准（100分）；3、针对反

18、馈的合理意见和建议，无整改措施和落实扣30分150奖励批评1、执行上级任务奖10分/次，受表扬奖20分/次，受批评扣30分/次；2、迎接上级检查，受表扬奖20分/次，发现违规扣10分/项，受批评扣30分/项；3、发表论文每篇奖励20分，开展新业务每项奖励20分；年度内无新业务，未发表论文，扣除年度考核总分2分100（附件1-1）2015年 月大临床 科自查考核标准考核项目考核内容是否质控科评价属实不属实自查项目住院/出院病人是否符合入科/出院指征是否按照规定进行交接班、三级医师查房、会诊、病例讨论等为患者进行的辅助检查是否符合适应症，阳性检查结果是否及时进行对症处理是否对患者进行病情、手术、麻

19、醉等方面的风险评估是否对患者检查出现的危急值进行对症处理手术、有创操作或输血治疗等是否及时履行告知及签字手续手术方案制定是否合理，风险预案是否准备充分检查结果是否及时归档，出院病历是否及时签字上交病案室自费药品、检查和治疗等是否同患者沟通并签字患者使用抗生素是否符合抗生素使用原则不良事件是否及时发现并上报有无差错发生，是否发现风险苗头科室或患者反映的问题是否及时反馈处理自查发现的具体问题、整改情况及防范措施参见科室质控活动记录手册。科室意见或建议自查周期月 日至 月 日自查人质控科意见：（附件1-2）2015年 月大临床 科医疗指标考核表（非手术科）考核时间 年 月 日考核人总分指标项目参考标

20、准分值扣分上交病历及时向病案室上交出院病历，晚交扣2分/份/天。10业务学习参加院内讲课和会议（除值班人员外），缺席1扣5分/人次；迟到早退扣1分/人次；请假扣2分/人次；15分扣完为止15业务考试75平均成绩85扣5分，65平均成绩75扣10分，平均成绩65扣15分；缺考扣10分/人次,（请假需申请补考）15执行协作按时上交排班表，每少一周扣2分；积极执行医务科安排布置的工作，执行不力扣10分/次10床 位使用率80%使用率90%扣5分；70%使用率80%扣10分；使用率70%扣15分；15运行病历抽查质量抽10份病历，90平均分95扣5分；85平均分90扣10分；平均分85扣20分20甲级

21、病历率95%甲级病历率98%扣5分；85%甲级病历率95%扣10分；甲级病历率85%或有1份以上丙级病历扣20分20出入院诊 断符合率90%符合率95%扣5分；80%符合率90%扣10分；符合率80%扣20分20慢病管理按规定上报，迟报扣2分/人次，漏报扣5分/人次；报告卡填写项目齐全，漏填扣0.5分/项，扣完为止10输血管理适应证准确，选择种类适宜，1例不当扣10分；相关表格、单据登记规范，项目齐全；不规范扣2分/处10爱婴医院管理及时对孕产妇进行婴儿喂养情况监管及母乳喂养知识宣教，日常督导发现工作不到位扣1分/项。（儿科专项）5（附件1-2-1）2015年 月大临床 科医疗指标考核表（手术

22、科室）考核时间 年 月 日考核人总分指标项目参考标准分值扣分上交病历及时向病案室上交出院病历，晚交扣2分/份/天。10业务学习参加院内讲课和会议（除值班人员外），缺席扣5分/人次；迟到早退扣1分/人次；请假扣2分/人次；10分扣完为止10业务考试75平均成绩85扣5分，65平均成绩75扣10分，平均成绩65扣15分；缺考扣10分/人次,（请假需申请补考）15执行协作按时上交排班表，每少一周扣2分；积极执行医务科安排布置的工作，执行不力扣10分/次10床 位使用率80%使用率90%扣5分；70%使用率80%扣10分；使用率70%扣15分15运行病历抽查质量抽10份病历，90平均分95扣5分；85

23、平均分90扣10分；平均分85扣15分15甲级病历率95%甲级病历率98%扣5分；85%甲级病历率95%扣10分；甲级病历率85%或有1份以上丙级病历扣20分20术前后诊断符合率90%当月数95%扣5分；80%当月数90%扣10分；当月数80%扣15分15出入院诊 断符合率90%符合率95%扣5分；85%符合率90%扣10分；符合率85%扣15分15慢病管理按规定上报，迟报扣2分/人次，漏报扣5分/人次；报告卡填写项目齐全，漏填扣0.5分/项，扣完为止10输血管理适应证准确，选择种类适宜，1例不当扣10分；相关表格、单据登记规范，项目齐全；不规范扣2分/处10爱婴医院管理1、及时对孕产妇进行婴

24、儿喂养情况监管及母乳喂养知识宣教，日常督导发现工作不到位扣1分/项。2、产妇住院期间纯母乳喂养率98%扣2分，非医学需要剖宫产率10%扣2分（妇产科专项）5（附件1-3）考核时间年 月 日考核人总分考核内容考核内容与方法分值扣分核心制度现场抽一人进行提问或测试核心制度掌握情况20值班及交接班制度值班人员不得擅自离岗、脱岗，医务科或总值班抽查发现扣10分/人次，医院通报一次扣20分10应对新入院、手术及危重病人等进行书面交接，项目填写完整，有交接双方签名，缺一处扣2分，漏一次扣5分（查交接班本）10查房制度住院医每天早晚查房2次，主治医每天1次，副主任以上医师每周至少1次，每缺一次扣10分，（询

25、问病人或查病历）10病情评估制度评估及时、内容完整、结论准确；重点是入院、病情变化和出院时病情评估；1人未评估扣10分，缺1次扣5分/人10手术风险评估制度按时对手术患者进行风险评估，并督促麻醉医师、巡回护士完成；1人未评估扣10分，评估表缺项扣2分/项10医患沟通制度重点是床旁首次、住院期间病情变化、特殊检查、特殊治疗、特殊用药及手术前、术中术式变化时的沟通，记录客观详实，内容真实准确；1人未沟通扣10分，缺1次扣5分/人15出院随访率90%，每降低10%扣5分；发现问题未及时处理扣10分/项（查随访登记本）15会诊制度会诊应登记申请时间、实到时间、会诊医师等，缺项扣5分/项，无登记本不得分

26、101、常规会诊应在48小时内完成，每延误12小时扣5分2、急危重症会诊应在10分钟内到位，延误者，每次扣20分20病例讨论制 度疑难危重病例应组织讨论并记录；1例未讨论扣10分重大疑难手术病例术前应组织讨论并记录，1例未讨论扣10分死亡病例应在1周内组织讨论并记录，1例未讨论扣10分30危重病人抢救报告制度危重及特殊病例在电话报告的同时，应以书面形式（病危单）24小时内上报医务科，迟报扣5分/天，未报告者扣10分/次10技术资格审批制度新技术新项目有申请、操作规范、审批和登记；手术、有创操作、病历书写等资格准入，医务科有备案；违规扣10分/次。疑难手术进行审批，未审批扣10分/次10危急值报

27、告制度及时登记处理危急值情况，登记本项目填写不全扣2分/处1例登记未处理扣10分，1例未登记未处理扣20分202015年 月大临床 科规章制度考核表（附件1-4）运行病历考评标准一、考评内容1、除病历书写的基本规范外，重点检查项目是否齐全及完成的及时性。2、内科系统主要抽查住院5天左右或病危患者的病历，外科系统主要抽查手术病历。3、病历实际得分=100分扣分，扣完为止。二、重大缺陷判定（10分/项）1、未在患者入院24小时内完成入院记录；2、未在患者入院8小时内完成首次病程记录；3、危重患者缺科主任或副主任医师以上人员每天的查房记录；4、未在术后24小时内完成手术记录；5、缺有创检查(治疗)、

28、输血、手术同意书或缺患者(委托书)签名确认；6、有明显涂改。三、入院记录 基本要求：人院24小时内由住院医师完成入院记录。包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。扣分标准：1、未按规定书写xxx科第x次入院记录 1分2、患者一般项目填写不全 1分项3、缺主诉 3分4、主诉描述有明显缺陷 1分5、缺现病史 5分6、现病史记录有缺陷 2分7、缺既往史或缺输血史 2分8、既往史或缺输血史记录有缺陷 1分项9、缺个人史、月经婚育史或家族史 2分项10、个人史、月经婚育史或家族史记录有缺陷 1分项11、缺体格检查 5分12、体格检查记录有漏项或缺陷

29、1分项13、需记录专科情况未记录 3分14、缺辅助检查的标题或内容 2分15、缺入院诊断或入院诊断病名不规范 3分16、缺医师签名 3分四、病程记录 基本要求：1、首次病程记录应当在患者入院8小时完成，危重患者2小时内完成。2、日常病程记录：对病危患者至少每天记录1次；对病重患者至少2天记录1次；对病情稳定患者至少3天记录1次。3、上级医师首次查房记录应当分别于患者入院48小时（主治医师）和72小时（副主任、主任医师）内完成。4、上级医师日常查房记录：每周不少于2次。科主任或副主任医师以上人员对危重患者每天查房记录。5、手术相关记录：手术前1天查看病人的记录、术后连续3天的病程记录、术前讨论，

30、手术记录应于术后24小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名；术后3天的病程记录中应有1次手术者或上级医师的查房记录。6、按（规定）完成入院首次和出院前医患沟通记录；完成首次病情评估和出院前病情评估。扣分标准：1、首次病程记录未在患者入院8小时内完成 10分2、首次病程记录缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划 2分处3、未按规定完成日常病程记录 1分次4、缺抢救记录（有抢救医嘱）或未在抢救结束6小时内完成 2分次5、抢救记录内容有缺陷 2分处6、缺交(接)班记录或未在接班24小时内完成 3分次7、交(接)班记录有缺陷 1分处8、缺转出(入)记录或未在转入24小时内完成

31、3分次9、转出(入)记录有缺陷 1分处10、缺阶段小结 3分次11、阶段小结有缺陷 2分次12、缺会诊记录单 2分次13、会诊记录有缺陷 1分处14、缺特殊检查(治疗)的操作记录 5分次15、特殊检查(治疗)的操作记录有缺陷 2分处16、缺上级医师首次查房记录或未在48或72小时内完成 5分次17、危重患者缺科主任或副主任医师以上人员每天查房记录 10分18、上级医师首次查房记录有缺陷 1分处19、择期手术缺术前讨论 3分次20、缺术前第一手术者查看病人的记录 2分次21、缺术前麻醉师查看病人的记录 2分次22、缺手术风险评估表 5分份23、手术风险评估表项目书写完整，记录规范，签字及时 2分

32、处24、缺病情评估表 5分份25、病情评估表填写不规范 1分处26、缺麻醉记录单 5分份27、麻醉记录单项目书写完整，记录规范，签字及时 2分处28、术中非麻醉用药、输血、输液等措施由麻醉师记入临时医嘱 2分次29、麻醉同意书、会诊单项目书写完整，记录规范，签字及时 2分处30、输血治疗缺输血记录 5分次31、缺手术安全核查记录表 5分份32、手术安全核查记录项目书写完整，记录规范，签字及时 2分处33、术后访视记录项目书写完整，记录规范，签字及时 2分处 34、与手术相关的各种记录、表格由执业医师独立签字 2分处35、未在术后24小时内完成手术记录 10分36、缺术后连续3天的病程记录 2分

33、天37、缺术后3天内术者或上级医师的查房记录 2分次38、病程记录缺医师签名 1分次39、缺医患首次沟通记录（住院期间医患沟通记录或出院沟通记录）5分次五、医嘱书写基本要求：按照医嘱书写要求规范书写药物名称、剂量、用法，取消、重开、重整、术后、产后医嘱按照规定格式书写。扣分标准：1、医嘱格式不规范 2分项2、医嘱名称不规范 1分项3、医嘱内容不准确 2分项六、辅助检查基本要求：住院超过24小时要有血、尿常规及心电图检查，病历中应有辅助检查后的报告单，输血病人有输血前9项检查结果。扣分标准：1、住院48小时缺常规检查报告单 2分份2、有辅助检查的医嘱但缺报告单 2分次3、病程记录中未对辅助检查的

34、结果进行分析处理 2分份4、已输血病历中缺输血前相关检查结果 1分项5、报告单项目不全、内容不规范，常规检验报告未履行复核双签字 1分项6、归档检查报告单粘贴不规范或缺标记 1分处七、有创检查（治疗）、输血、手术同意书 基本要求：有创检查(治疗)、输血、手术必须有患者(委托人)签名确认的同意书。扣分标准：1、有创检查(治疗)、输血、手术缺同意书或缺患者(委托书)签名确认 10分2、有创检查(治疗)、输血、手术同意书有空缺项或缺谈话医师签名 2分项3、使用自费药品、材料，贵重药品、材料等缺患者签名的同意书 2分次4、放弃或拒绝抢救、检查、治疗等缺患者(委托人)的意见及签名 3分次5、知情同意书书

35、写内容有缺陷 1分处八、书写基本要求 基本要求：字迹清晰，无错别字，无明显涂改；修改按规定执行并签名。扣分标准：1、病历未及时打印 5分2、有明显涂改 10分3、字迹、签名潦草难认或有3处以上错别字 2分页4、修改处缺修改日期或修改人签名 2分处5、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的 1分处6、眉栏信息填写不完整或前后不一致(姓名、性别、年龄、住院号等) 1分项7、用非蓝黑墨水书写 5分（附件1-5）2015年 月 科医疗纠纷评价考核表考核日期年 月 日考核人得分项目分值考核标准扣分标准扣分投诉30患者投诉1次5患者投诉2次10患者投诉3次20投诉服务态度、收费价格或诊疗流程的5投诉医

36、疗差错、告知不及时或内容不全的10院内协商60科室没有过错，但患者不满情绪严重，进行安慰性补偿的10科室确有过错，经沟通协商，未赔偿而解决的20科室确有过错，经沟通协商，赔偿5000元解决的30科室确有过错，经沟通协商，5000赔偿20000元解决的40科室确有过错，经沟通协商，20000赔偿50000元解决的50科室确有过错，经沟通协商，赔偿50000元解决的60医疗事故鉴定60鉴定结果非事故，医院无责任的10鉴定结果非事故，医院存在不足或医疗过失的20鉴定结果为四级医疗事故的30鉴定结果为三级医疗事故的40鉴定结果为二级医疗事故的50鉴定结果为一级医疗事故的60法院诉讼50判决结果医院无责

37、任，不赔偿的10判决结果医院有责任，赔偿5000元的20判决结果医院有责任，5000赔偿20000元的30判决结果医院有责任，20000赔偿50000元的40判决结果医院有责任，赔偿50000元的50（附件1-6）2015年 月住院病人满意度调查表您好！为进一步加强医院管理，改进就医环境，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众、贴近社会，请提出您的宝贵意见和建议，我们表示感谢！您此次所患疾病名称： 主管医师： 科室 床号 评价时间： 月 日 得分 评价项目满意5分基本满意3分不满意1分1办理入、出院手续是否方便的满意程度2. 对医务人员告知住院须知和健康教育知识的满意程度3病房及卫

38、生间是否整洁的满意程度4对医务人员及时向您沟通病情的满意程度5对医务人员是否及时认真查房的满意程度6对护士护理工作（发药、清洁护理等）的满意程度7对护士操作技术（穿刺、换药等）的满意程度8对您的呼叫，医务人员能否及时赶到的满意程度9对住院、门诊收费人员服务态度的满意程度10对医保、合作医疗经办人员服务态度的满意程度11对药房、检验、心电图、b超人员服务态度的满意程度12对放射科、ct、核磁人员服务态度的满意程度13对医生与您沟通使用自费药品及检查治疗的满意程度14对本次诊疗方案和治疗效果的满意程度15对医务人员耐心解答您的疑问的满意程度。16对本次住院费用明细的满意程度17对医院餐厅的品种、口

39、味和价格的满意程度18、对急诊科的接诊效率和服务态度的满意程度19对医院安全保卫工作的满意程度20对本次住院的总满意度您的建议：（附件1-7）2015年 月麻醉科对 科手术质量评价表（外一/外二/ 外三/妇产科/眼科/耳鼻喉科）评价日期 年 月 日评价人总分项 目分值扣分手术安排1非急诊手术做到提前预约；急诊手术的安排符合适应症52手术通知单项目填写完整，提前递交5手术风险3选择术式、麻醉方式符合病情54、严格按照手术分级管理制度选择手术医师55手术风险评估及时、准确、规范，手术风险评估表项目填写完整106重大疑难手术术前讨论、审批和应急预案执行到位，准备充分。10手术准备7术前准备工作到位（

40、术前检查项目完成、输血或手术同意书签字完毕等）108患者和手术医师在既定时间内进入手术室5安全核查9手术医师配合麻醉医师和手术护士进行手术安全核查工作，术后在手术安全核查表上签字确认。1010科室严格执行手术部位识别制度，为手术患者佩戴腕带，做好手术部位标记工作10手术操作11手术医师严格按照无菌技术操作规范和相关流程进行操作10临床交接12病房能提前做好手术患者返回病房的接受准备工作513麻醉医师护送手术患者返回病房后，管床医师能按要求进行床前交接工作，并在麻醉记录单上签字。10意见或建议：692眼科耳鼻喉科急诊科麻醉科胃镜室（附件2-1）2015年 月（眼科/耳鼻喉）医疗质量考核表 考核时

41、间年 月 日考核人总分考核项目考核内容与方法分值扣分科室质控管理每月28日前完成当月科室质控活动记录手册，质控检查时未完成此项目不得分（100分）100按照科室质控活动记录手册要求，每缺一项扣5分；查出问题未整改，发现一项扣10分（50分）制度落实核心制度现场抽一人进行提问或测试核心制度掌握情况。20核心制度认真落实首诊负责制、查对制度、医患沟通制度等医疗核心制度，查看疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论等记录情况，缺1次扣10分40操作规范1、严格按照本专业诊疗规范及流程进行诊断治疗操作，有违规操作扣10分/次2、门诊日志登记项目完整，书写规范，每缺一项扣5分20危急值报告及时登记处理危急值

42、情况，登记本项目填写不全扣2分/处；处理未登记扣10分/例，登记未处理扣20分/例，未登记未处理扣30分/例。30有创操作门诊有创操作须与患者签订有创操作同意书，未签订扣20分/人，缺项或不规范扣5分/处。30执行协作业务学习1、参加院内讲课和会议（除值班人员外），缺席扣5分/人次；迟到早退扣1分/人次；请假扣2分/人次；20分扣完为止2、业务考试：75平均成绩85扣5分，65平均成绩75扣10分，平均成绩65扣15分；缺考扣10分/人次,（请假需申请补考）50业务管理1、按时上交排班表，每少一周扣2分；2、及时向病案室上交出院病历，晚交扣5分/份/天。3、积极执行医务科安排布置的工作，执行不力扣10分/次40业务指标床位使用率80%使用率90%扣10分；70%使用率80%扣15分；使用率70%扣30分30运行病历抽查质量抽3份病历，90平均分95扣10分；85平均分90扣20分；平均分