急性腹痛诊断思路

腹痛作为一个症状,在急诊常见,急诊病人中约30%是以不同程度腹痛为主诉就诊的.它涉及大内科、普外科、胸外科、泌尿科、妇产科、神经内科、皮肤科等多科。第1页，共99页。第一页，共99页。疼痛的产生：致病刺激痛觉感受器传入神经纤维痛觉中枢传出神经纤维第2页，共99页。第二页，共99页。按部位区分：表面痛（皮肤）壁膜痛（壁层胸腹膜）深部躯体痛（骨膜、肌肉、结缔组织）内脏病第3页，共99页。第三页，共99页。

腹部因受双重神经支配，故腹痛包括腹腔内脏痛和腹壁痛两部位。实际上腹痛是内脏痛和腹壁痛两者综合的结果第4页，共99页。第四页，共99页。引起疼痛原因：机械因子（皮肤挫伤）化学因子（溃疡病盐酸、急性化脓PH值）局部缺血性因子炎症性因子第5页，共99页。第五页，共99页。病因思路消化系本身疾病消化系以外疾病第6页，共99页。第六页，共99页。消化系本身疾病-1一、胃肠

1、急性胃炎；

2、胃肠炎；

3、消化性溃疡；

4、消化性溃疡穿孔；

5、小肠、大肠梗阻；

6、肠穿孔；第7页，共99页。第七页，共99页。消化系本身疾病-27、肠扭转；

8、Meckel憩室炎；

9、Boerhaave综合征；

10、炎性肠疾病；

11、Mallory-Weiss综合征；

12、肠系膜疾病；

第8页，共99页。第八页，共99页。消化系本身疾病-313、嵌顿疝；

14、阑尾炎；

15、肠结核；

16、肿瘤。第9页，共99页。第九页，共99页。消化系本身疾病-4二、肝胆胰

1、急性胆囊炎；

2、急性胆管炎；

3、胆绞痛；

4、肝脓肿；

5、肝肿瘤破裂；

6、急性胰腺炎。第10页，共99页。第十页，共99页。消化系以外疾病-1一、胸部

1、肺炎及胸膜炎；

2、肺脓肿；

3、肺栓塞；

4、心绞痛；

5、心肌梗死；

第11页，共99页。第十一页，共99页。消化系以外疾病-2二、脾

1、脾栓塞；

2、脾自发性破裂；

3、脾周围炎。三、泌尿系

1、输尿管结石；

2、肾绞痛；

3、急性肾盂肾炎；第12页，共99页。第十二页，共99页。消化系以外疾病-34、急性膀胱炎；

5、急性前列腺炎；

6、尿潴留；

7、膀胱破裂；

8、肾梗死；

9、睾丸炎；

10、睾丸扭转。第13页，共99页。第十三页，共99页。消化系以外疾病-4四、腹腔血管

1、主动脉、腹腔动脉瘤破裂；

2、急性缺血性结肠炎；

3、肠系膜血栓形成。五、腹腔、腹膜

1、腹腔内脓肿、膈下脓肿；

2、原发性腹膜炎；

3、结核性腹膜炎。第14页，共99页。第十四页，共99页。消化系以外疾病-5六、妇产科

1、异位妊娠破裂；

2、卵巢肿瘤扭转；

3、卵巢囊肿破裂；

4、急性输卵管炎；

5、痛经；

6、子宫内膜异位症；

7、盆腔肿瘤。第15页，共99页。第十五页，共99页。消化系以外疾病-6七、其他

1、化学毒物如砷、铅中毒，

2、药物过敏；

3、糖尿病酮症酸中毒；

4、血紫质病；

5、带状疱疹；

7、脊柱关节所致神经炎；

8、功能性腹痛。第16页，共99页。第十六页，共99页。急性腹痛常规的诊断流程迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时扑捉新的信息

第17页，共99页。第十七页，共99页。起病情况有无先驱症状内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛，继之发热第18页，共99页。第十八页，共99页。

腹痛部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位有无转移痛,放射痛阑尾炎----转移性右下腹痛网膜\回肠---中上腹/脐周胆道病变----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射肾绞痛—会阴放射胃、十二指肠和胰腺疾病疼痛多在中上腹部，胆囊炎、胆石症、肝脓肿疼痛多在右上腹，小肠疾病多在脐部或脐周，结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹，膀胱炎、盆腔炎、及异位妊娠破裂疼痛也在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒腹型过敏性紫癜等。第19页，共99页。第十九页，共99页。

常见引起急腹痛的腹内病变

第20页，共99页。第二十页，共99页。

常见引起腹痛的腹外病变

第21页，共99页。第二十一页，共99页。

腹痛的特点持续性腹痛多反映腹内炎症和出血、阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛、持续性腹痛伴阵发性加重－炎症和梗阻并存、初期呈进行性加重多为急性炎症突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠穿孔；中上腹持续性隐痛多考虑慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡；持续性广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直提示为急性弥漫性腹膜炎。第22页，共99页。第二十二页，共99页。临床常见的急腹症的特点阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。第23页，共99页。第二十三页，共99页。肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减轻，上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛第24页，共99页。第二十四页，共99页。

急性胆囊炎、胆石症中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤，中上腹扩张至右上腹，先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解第25页，共99页。第二十五页，共99页。胃、十二指肠穿孔中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，移动性浊音(+)，肠鸣音消失

分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期第26页，共99页。第二十六页，共99页。

异位妊娠破裂见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著，开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音，失血性休克征第27页，共99页。第二十七页，共99页。心绞痛、心肌梗死不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断第28页，共99页。第二十八页，共99页。主动脉夹层主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者第29页，共99页。第二十九页，共99页。肠系膜血栓形成有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓，腹中部持续性钝痛，压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音(±)，可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭

第30页，共99页。第三十页，共99页。肾、输尿管结石发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射，肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛，恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热

第31页，共99页。第三十一页，共99页。缺血性肠病老年人有动脉硬化病史，吃饭后1－2小时出现腹痛。第32页，共99页。第三十二页，共99页。急性胰腺炎暴饮暴食后急骤起病，先上腹中部偏左，后可扩散，持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射，上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）第33页，共99页。第三十三页，共99页。诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂机械性肠梗阻多与腹部手术有关第34页，共99页。第三十四页，共99页。辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。胃粘膜脱垂的病人左侧卧位可使疼痛减轻；反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻腹痛时的体位第35页，共99页。第三十五页，共99页。伴随症状（1）伴呕吐若呕吐出现于腹痛之前。多数是由如食物中毒、胃肠炎、急性胃炎以及自发性食管破裂(Boerhaave’Ssyndrome)和Mallory—Weiss综合征等病引起。第36页，共99页。第三十六页，共99页。

在大多数急腹症中、呕吐多发生于腹痛之后。

第37页，共99页。第三十七页，共99页。

对于非肠梗阻性急腹症，呕吐常见于腹内炎症病变情况下，如急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等。

第38页，共99页。第三十八页，共99页。（2）伴便秘

和停止排便排气是两个不同的症状表现。便秘本身不能作为机械性肠梗阻的特征。在进行性加重的腹痛、腹胀和频繁呕吐的病人中，停止排便排气则是机械性肠梗阻的明显诊断标志。第39页，共99页。第三十九页，共99页。

（3）伴腹泻：对于外科急腹症的诊断意义不大。

第40页，共99页。第四十页，共99页。（4）伴肛门壁痛或排便痛第41页，共99页。第四十一页，共99页。（5）伴发热：发热在炎症性病变引起的急腹症中很常见。

在急性单纯性阑尾炎，弥漫性腹膜炎,化脓性门静脉炎或急性肾盂肾炎。

第42页，共99页。第四十二页，共99页。（6）伴黄疸：

腹痛突然发作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考虑胆石症。

腹痛、隐痛、黄疸渐加重，考虑胆道胰头肿瘤，肝癌等。第43页，共99页。第四十三页，共99页。（7）伴便血，血凝块

为胃肠道疾病。如便血凝块或黏膜片，提示严重的肠道缺血性病变。第44页，共99页。第四十四页，共99页。（8）伴血尿，提示泌尿系统疾病第45页，共99页。第四十五页，共99页。（9）伴阴道出血

如伴阴道少量出血见于先兆流产、异位妊娠、围排卵期出血、胎盘早剥、人工流产术子宫痉挛性收缩。

流产、子宫内膜下肌瘤、子宫内翻、子宫破裂。

如月经样暗血见于原发痛经、子宫内膜异位症。

第46页，共99页。第四十六页，共99页。（10）伴阴道分泌物增多

盆腔炎、子宫内膜炎

子宫黏膜下肌瘤

感染性流产、胎盘残留

宫颈癌、子宫内膜癌晚期

第47页，共99页。第四十七页，共99页。（11）伴排尿异常

泌尿系感染

前列腺肥大

体积较大的子宫黏膜下肌瘤

脱垂子宫嵌顿

子宫内翻症

子宫扭转

剧烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎

第48页，共99页。第四十八页，共99页。（12）伴贫血

原有贫血性疾病

大量腹腔内出血

消化道出血

大量阴道出血

第49页，共99页。第四十九页，共99页。（13）伴晕厥

腹腔大量内出血消化道出血尚未排出

剧烈腹痛

第50页，共99页。第五十页，共99页。既往史应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。如有消化道溃疡病史要考虑溃疡复发或穿孔；育龄妇女停经史要考虑宫外孕，有酗酒及高脂饮食史要考虑急性胰腺炎和急性胃炎第51页，共99页。第五十一页，共99页。做好诊断、鉴别诊断判断是否全身疾病的腹部表现－腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等判断原发病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按第52页，共99页。第五十二页，共99页。

内科外科急性腹痛的不同特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点

①腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。②症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。③发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。④急诊腹透无阳性发现。

第53页，共99页。第五十三页，共99页。外科疾病所致急性腹痛的特点①腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。③可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。④可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。⑤急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。⑥发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。第54页，共99页。第五十四页，共99页。

凡发病前没有任何征兆，突然出现提示内脏穿孔或动脉瘤、宫外孕破裂等，而且发病后不久，随着病情发展，因剧烈腹痛造成的紧急情况又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此类病人需立即进行抢救复苏和剖腹探查。

仔细询问腹痛的详细经过

腹痛发作的缓急程度第55页，共99页。第五十五页，共99页。

腹痛是在1—2h内从原来程度较轻的持续性隐痛立即转变成集中于腹部某处、范围清晰的剧烈疼痛。大多数腹内脏器的炎症和脏器缺血，以及空腔器官平滑肌的强烈收缩引起的绞痛。第56页，共99页。第五十六页，共99页。

起病初期，病人仅感腹部有短暂的、弥散分布于全腹的不适，多数病人甚至并不认为是外科急腹症，随着腹痛局限于腹部的某一处并且十分剧烈而使病情明朗化。急性阑尾炎、嵌顿疝、低位小肠梗阻和结肠梗阻和无合并症的溃疡病，因恶性肿瘤侵润引起的包裹性内脏穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及妇科疾病。

第57页，共99页。第五十七页，共99页。

持续性钝痛是腹内脏器炎性病变最常见的表现形式。第58页，共99页。第五十八页，共99页。

位置局限、浅表、定位准确、疼痛锐利的持久腹痛则多由严重的腹膜刺激引起，常见于溃疡病穿孔或阑尾炎穿孔病例。

第59页，共99页。第五十九页，共99页。

小肠梗阻时的痉挛性绞痛通常为间断性发作、部位不准确的深在性腹痛，随后转变成尖锐、不缓解和部位清晰的腹痛。

第60页，共99页。第六十页，共99页。

由较小的管道如胆管、输卵管和输尿管发生梗阻而引起腹痛时。常从一开始就表现为难以忍受的剧痛，疼痛称之为“绞痛”。其间断性发作,因此胆道的疼痛严格说来没有痉挛与缓解的交替。第61页，共99页。第六十一页，共99页。

各种疾病的疼痛有其本身的特点、在诊断时可供参考。

例如溃疡病性腹病常为腹部“疼痛性不适”。

第62页，共99页。第六十二页，共99页。

急性胰腺炎和肠系膜动脉栓塞引起的腹痛则常称作“刀割样”或“无法喘气样”剧痛；

第63页，共99页。第六十三页，共99页。

主动脉夹层动脉瘤破裂时，表现为“火烧样”疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的进展阶段。

第64页，共99页。第六十四页，共99页。

痉挛性绞痛，虽然很痛苦，但能经解痉止痛药物得到缓解；

第65页，共99页。第六十五页，共99页。

由小肠绞窄或肠系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使应用麻醉剂也只能轻度缓解。

第66页，共99页。第六十六页，共99页。

应引起注意的是，少数病人虽然只感到腹部轻度不适或胀满感并无明显的腹痛。有时等到炎症发展到穿孔还不容易作出诊断，是腹痛中比较隐蔽和容易误诊的情况。

第67页，共99页。第六十七页，共99页。

询问既往有无类似腹痛以及影响腹痛加重和减轻的因素，藉以分析腹痛的诱发原因及与潜在病变的关系。第68页，共99页。第六十八页，共99页。

通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以减轻腹痛。

第69页，共99页。第六十九页，共99页。

溃疡病人常在腹痛时以进食来缓解腹痛。第70页，共99页。第七十页，共99页。

深吸气或翻身移动会使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。

第71页，共99页。第七十一页，共99页。

急性腹痛病人疼痛性质的确定

第72页，共99页。第七十二页，共99页。第73页，共99页。第七十三页，共99页。临床思路作为一名急诊科医生，应有全面知识，人体的统一体观点，跨学科的知识，科学的临床思路。第74页，共99页。第七十四页，共99页。在对急症腹痛进行诊断过程中，必须掌握一个正确的诊断步骤，并在诊断过程中养成对所有资料结果进行判断和逻辑分析的思路，掌握正确处理问题的方法。第75页，共99页。第七十五页，共99页。1.从症状入手病人以腹痛就诊，详细询问病史，病史的采集是诊断的钥匙。首先必须把腹痛这一症状的来龙去脉搞清楚，同时除腹痛以外有何伴随症状。第76页，共99页。第七十六页，共99页。2.全身体检

对急腹症病人进行体格检查应当先从全身检查开始,然后再作腹部检查。第77页，共99页。第七十七页，共99页。

神智、病容、表情、有无贫血、黄疸等。观察病人的呼吸、脉搏、血压、皮肤温度、湿度、颜色、有无青紫及花斑等。

第78页，共99页。第七十八页，共99页。最后还要注意病人的体位。

脐周绞痛的病人常呈辗转不宁和频频变换不同位置以求缓解腹痛。

腹膜炎病人则静卧不动，不敢移位翻身，甚至深呼吸都会加重腹痛。第79页，共99页。第七十九页，共99页。3.定位与定性诊断第80页，共99页。第八十页，共99页。4.轻重缓急先除外危机生命的重症；其次，除外非本专业的腹痛，尽早转给相关科室。第81页，共99页。第八十一页，共99页。5.针对性检查第82页，共99页。第八十二页，共99页。6.常见病为重点第83页，共99页。第八十三页，共99页。7.注意老年腹痛特点第84页，共99页。第八十四页，共99页。8.及时会诊或转院第85页，共99页。第八十五页，共99页。急性腹痛延迟诊断原因-11、缺乏详细询问病史和全面体检2、对化验结果缺乏全面认识、盲目依赖实验室检查ALT↑DBIL↑误认为急性肝炎—胆石症AMY↑误认为胰腺炎—肠系膜血栓

—胃穿孔第86页，共99页。第八十六页，共99页。急性腹痛延迟诊断原因-23、缺乏跨学科知识、思维范围局限

—宫外孕

—急性心肌梗死

—糖尿病酮症酸中毒第87页，共99页。第八十七页，共99页。急性腹痛延迟诊断原因-34、几种疾病并存、掩盖病情，多见老年人

—急性胃炎并存胆石症

—肺炎并存胆囊炎

—泌尿系结石并存胆石症

—阑尾炎并存嵌顿疝5、少见疾病

—膀胱破裂

—腰脊髓腔出血

—带状疱疹第88页，共99页。第八十八页，共99页。急性腹痛诊断体会-11、要详细询问病史，切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客观。全面体检，尤其腹部体检尤为重要。2、在考虑急腹症时、特别是手术前，首先应排除非手术原因引起的急腹症。3、区别是外科系统还是内科系统腹痛外科急腹症：先有腹痛、后有发热、呕吐；内科急腹症：先有发热、呕吐，后腹痛。第89页，共99页。第八十九页，共99页。急性腹痛诊断体会-2

外科急腹症可发生在任何年龄和不同性别，腹痛多由上、中腹开始。对持续性急腹痛超过6小时者，应考虑外科疾病。局限性腹痛与压痛表明外科疾病。4、妇科性急腹症多发生于生育年龄妇女，腹痛由下腹或小腹开始，常伴有月经改变史和阴道出血等症状。第90页，共99页。第九十页，共99页。急性腹痛诊断体会-35、急性炎症所致的腹痛,起病较慢,腹痛由轻渐重,常呈持续性钝痛,病变部位有固定性压痛.常伴有体温升高,血白细胞升高及中性粒细胞增多.6、急性穿孔腹痛多突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激症状很明显；肠鸣音减弱或消失，并可有气腹。第91页，共99页。第九十一页，共99页。急性腹痛诊断体会-47、急性肠梗阻：发病急剧，腹痛为阵发性绞痛，间歇期可有隐痛；常伴有频繁呕吐、腹胀；出现梗阻器官型；可有固定压痛，早期多无肌紧张、反跳痛；体温、血细胞计数一般不高。8、急性绞窄：多由内脏扭转或动脉栓塞所致。起病急、腹痛剧烈、多呈持续性，阵发性加重；腹内常可触及明显触痛的包块；早期无腹膜刺激征，随着血性渗液的出现可有不同程度的腹膜刺激征。第92页，共99页。第九十二页，共99页。急性腹痛诊断体会-59、急性出血：这类急腹症可在腹内脏器原有病变基础上发生，也可由创伤引起。发病突然，有出血性休克表现，以及进行性血红蛋白与红细胞计数减少、急性贫血现象。如出血至消化道内则伴有呕吐或黑便，由腹内脏器破裂而出血至腹腔内，则伴有急性腹痛、腹膜刺激