人工髋关节置换术后假体周围骨折课件

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假体周围骨折近年来，随着全髋关节置换术疗效受到广泛认可。以及手术技术普及、手术指征扩大、患者年轻化及寿命增加，全髋关节置换术后股骨假体周围骨折(PFF)发生率在不断增加目前PFF已成为继假体松动和复发性脱位之后，导致髋关节翻修的第3位最常见原因(翻修原因构成比：假体松动60．1％，复发性脱位13．1%，PFF9．5%)骨水泥型股骨假体周围骨折发生率为0.1％～3.2％非骨水泥型发生率为4.1％～27.8％翻修术后发生率为4％～20％特点病人多属高龄骨折类型复杂常合并有骨量流失临床治疗和处理存在一定难度对手术技术要求较高分型共有10余种分型方法大同小异重点是骨折的部位和稳定性指导选择内固定材料和翻修假体分型-1

Vancouver分型

A型：转子间骨折；B型：假体柄周围骨折；C型：骨折线在假体柄以远的骨折。分型-1

Vancouver分型

Brady等于2000年综合骨折的部位、假体的稳定性和股骨的情况将A、B型又分为亚型：A型分为大转子骨折(AG型)和小转子骨折(AL型)；B型又分为三个亚型:B1型：假体固定牢固；B2型：股骨质量尚可，假体出现松动；B3型：股骨有严重的骨丢失如骨溶解或粉碎，并发假体松动。分型-1

Vancouver分型

Vancouver分型不仅参考了骨折的部位，还参考了原假体的稳定性和患者股骨的质量，对术中和术后治疗方案的选择及制定都有全面的指导作用，是目前应用最广且易于接受的分型方法。分型-2Johansson分型

Ⅰ型：骨折线邻近假体末端，假体柄仍留在髓腔内；Ⅱ型：骨折线从股骨干近端部分延伸至假体远端以外，假体柄从远端髓腔脱出；Ⅲ型：骨折线完全位于假体末端以远。Johansson分型较简明，且详细描述了假体与骨折的位置关系，在一定程度上说明了假体的稳定性对临床治疗方案的选择有一定指导意义，是常用的分型方法之一，但未考虑到骨干的质量等因素分型-3AAOS(AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons)分型

AAOS推荐的分型方法Ⅰ型：骨折位于粗隆间线的近端；Ⅱ型：骨折垂直劈裂，但不超过小粗隆下缘；Ⅲ型：骨折延伸至小粗隆下缘以下，但不超过假体柄的中下1/3交界处；Ⅳ型：骨折位于假体柄末端处，Ⅳa螺旋型，Ⅳb横断型；Ⅴ型：严重粉碎的Ⅲ型或Ⅳ型骨折，涉及假体柄远端以下；Ⅵ型，骨折位于假体以远。AAOS分型对骨折部位的分型比较全面，是较常用的分型方法之一，但未明确假体与骨折的稳定性及骨干的质量。分型-4Mark分型

Ⅰ型：稳定性骨折且假体固定可靠；Ⅱ型：骨折不稳定但假体固定仍可靠；Ⅲ型：骨折及假体均不稳定，但股骨骨量正常；Ⅳ型：骨折及假体均不稳定，同时伴有股骨骨质缺损及骨量下降。Mark分型涉及到了假体与骨折的稳定性及骨干的质量，对治疗方案的选择有较好的指导作用，同时有助于预测术后疗效。分型-5CookeNewman分型

Ⅰ型：假体周围爆裂性骨折，假体及骨折均不稳定Ⅱ型：假体周围斜形骨折、骨折稳定、但假体不稳定Ⅲ型：假体尖端骨折，骨折不稳定，但假体稳定Ⅳ型：骨折完全在假体的远侧，骨折不稳定，但假体稳定CookeNewman分型涉及到了影响治疗最重要的因素即股骨假体的稳定性，对治疗方案的选择有较好的指导作用。

分型-6Whittaker分型

Ⅰ型：发生于转子间的骨折；Ⅱ型：围绕假体周围的斜形或螺旋型骨折；Ⅲ型：复杂严重的骨折，伴有远端骨折块的分离。Whittaker分型为文献最早报道的股骨假体周围骨折的分型方法，单纯根据骨折的部位进行分型，简单明了。其他分型危险因素1、创伤：绝大多数PFF由低能量创伤引起，有些其至是自发性骨折。2、高龄3、骨质疏松4、骨溶解及假体松动：是引起晚期PFF的最常见原因5、翻修术：髋关节翻修术本身是增加PFF的危险冈素（Mayo医疗中心研究数据表明，初次全髋置换术后PFF发生率约为1.1％，翻修术后PFF发生率增至4％）危险因素6、手术技术：任何造成骨强度下降的手术操作，均可增加全髋关节置换术后PFF发生风险7、其他：如类风湿性关节炎；合并其他疾病需长期服用激素；骨软化症、骨生成障碍等术中发生原因粗暴操作，尤其是在股骨头脱位截骨时，扩髓打入试模或假体时，试装复位和假体安装完毕复位时扩髓偏心，导致局部皮质薄弱甚至穿孔股骨假体与髓腔不匹配，假体的末端在股骨髓腔中不居中，应力集中于一侧皮质股骨假体选择长颈在复位时容易导致骨折返修的病人为充分准备髓腔彻底去除骨水泥易导致术中骨折截骨准备髓腔返修术易导致术后远期骨折预防措施（术中）耐心操作，切忌暴力术前认真影像学测量，假体准备充分扩髓时应尽量沿大粗隆进行中心性扩髓根据术前测量结果和术中扩髓实际情况选择合适假体型号返修的病人手术视野暴露要充分仔细进行髓腔准备选择长柄假体要跨过骨缺损区或薄弱区，而且要达到股骨直径两倍的距离治疗目的早期获得骨折的骨性愈合恢复股骨的长度和正常解剖力线保持或重建假体的稳定性，早期能够进行无痛性功能锻炼，尽量改善和保持关节和下肢的功能维持骨量，纠正骨缺损减少并发症，尤其是老年病人，防止心、脑、肺等并发症治疗方案的选择综合分析：依据骨折部位、类型、假体的稳定性、剩余骨量的多少及患者的年龄、健康状况和活动水平而定首先要考虑病人能否耐受手术治疗尤其是对治疗骨折的同时，要合并返修手术的病人一般原则是：移位的骨折需要进行复位、固定；松动的假体需要进行翻修；骨缺损严重者须植骨重建。保守治疗病人一般状况较差，不能够耐受开放性手术稳定的A型，B1型乃至C型骨折可进行牵引治疗，或外固定治疗病人体质较好，能够耐受开放性手术，还是主张应该及时进行手术内固定治疗A型骨折稳定型的转子骨折：可进行保守治疗，包括保护下负重、牵引或支具固定等。不稳定型骨折：宜于手术治疗。大转子AG型骨折移位大于2．5cm或因骨折不愈合导致的疼痛、不稳定和外展受限，建议行内固定。小转子AL型骨折少见，如涉及股骨距，亦须切开复位固定。由于该型骨折通常并未累及股骨狭部，除非原有假体松动，否则并不需要更换假体。常用的手术方法有：钢丝环扎、钢缆环扎、特殊钢板固定、可吸收棒固定、记忆合金等。B型骨折：发生在柄尖端或紧邻假体远端，此型骨折最常见，问题也最多。根据柄的稳定性和股骨近端残余骨的质量可进一步分为三型。B1型：因柄仍保持坚强固定，最适合原位保留假体行切开复位内固定。常用的治疗方法包括:普通钢板固定、微创内固定系统（LISS）固定、记忆合金环抱器固定、异体皮质骨板联合钢缆固定等。B1型：常用的治疗方法包括:捆绑环扎固定:从生物力学的角度看，两者都不是坚强内固定，这就要求患者较长时间的卧床，因此并发症也就不可避免。如果钢丝或捆绑带环扎过多、过紧，会导致血压障碍、骨折不愈合或股骨坏死、再骨折可能。因此钢丝或捆绑带可以与钢板、异体皮质骨板等联合使用，以达到最佳的治疗效果。钢板固定:普通钢板、微创内固定系统（LISS）、锁定加压钢板（LCP）等。B1型：常用的治疗方法包括:形状记忆合金环抱器:具有重量轻、强度高、耐疲劳、抗弯、抗扭转、良好的生物相容性及其对髓腔血供无影响、可促进愈合等优点，而且可在人体内长期存放，无需二次手术取出，可避免骨折愈合后再取出内固定物时发生骨折的风险。但环抱臂围绕股骨周径的1/2以上，对软组织和骨膜血供的破坏较大，不利于骨折愈合；而且对手术操作要求较高，第一次放置位置不佳，再操作就较复杂，并且容易出现固定不牢固。异体皮质骨板:生物型钢板，可促进骨折愈合，增加骨干质量，与股骨具有相同的弹性模量，应力遮挡少，在股骨近端结构性植骨中起到连接作用B2型：该型骨折已导致假体不稳定，如果保留假体进行骨折固定，日后假体松动比例极高。必须进行翻修手术，通常应用加长柄假体进行翻修，目前推荐生物型长柄假体。这种方法不仅可以重建股骨假体的稳定性，还可以为骨折提供可靠的髓内固定。为了减少应力集中，假体柄应超过骨折横断面5-8cm，或2倍于骨的外径时，即认定远端获得了足够的固定。由此翻修柄远端需超过5cm是一个近乎的金标准B3型：治疗困难：主要表现在假体松动和宿主骨量不足，其不足以支撑一个新的假体，骨量严重缺失下既要恢复假体的稳定性，又要达到骨折断端间的牢固固定，从而能抵御轴向压缩和旋转应力年轻患者可以选用异体骨段复合人工关节假体(allograft-prosthesiscomposite，APC)重建股骨近端。老年患者和要求不高的患者可简单地应用类似于肿瘤假体的组合式假体或定制假体进行重建股骨。B3型：这类骨折的骨皮质变薄、硬化，不易使用骨水泥型假体。目前常用：非骨水泥翻修假体结合同种异体皮质骨板移植。同种异体皮质骨板移植利于维持骨折和假体稳定，能增加股骨的骨量贮备，促进骨折愈合，增加股骨干的强度和稳定性，有利于再次进行关节翻修C型：这型骨折发生在柄尖端以下，无假体松动。可以应用传统内固定技术治疗，保留股骨假体常用方法包括普通钢板、LISS钢板、股骨髁钢板，还可以利用异体皮质骨板植骨预防骨折不愈合图1：Ag型假体周围骨折患者，术前及术后X片，使用爪钢板固定，术后大转子骨折未愈合图2：B2型假体周围骨折，术前，术后当前，术后随访X片，行全髋翻修术，使用6英寸长股骨柄假体，骨折愈合。59岁男性，非骨水泥型全髋假体周围VancouverC型骨折，正侧位X片术后6月，随访X片，在假体近端骨折端，置入8枚皮质骨螺钉VancouverC型骨折---

形状记忆锯齿臂环抱内固定器图1