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劳动人事争议仲裁申请书（模版）申请人姓名张三身份证号440301XXXXXXXXXXXX住址广东省深圳市福田区（县）XX村XX栋XX号联系电话138XXXXXXXX被申请人一名称深圳市XX有限公司注册地址广东省深圳市福田区（县）XX路XX号实际经营地址eq\o\ac(□,√)与注册地址一致□省市区（县）联系人王XX电话2589XXXX二名称无注册地址省市区（县）联系人电话第三人名称无地址省市区（县）联系人电话一、请求事项（请逐项列明）：1、要求被申请人支付正常工作时间工资（2014年12月1日至2015年1月15日）5270.11元；2、要求被申请人支付2016年未休年休假工资1609.2元；3、要求被申请人支付休息日加班工资（2014年12月1日至2015年1月15日）1931.03元；4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金28000元。5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金14528元。合计金额：51338.34元附件：1.加班工资请求计算明细表eq\o\ac(□,√)2.工伤待遇相关情况eq\o\ac(□,√)此致深圳市劳动人事争议仲裁委员会申请人：张三(签名或盖章)年月

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