僵直性脊椎炎的中西医观点

僵直性脊椎炎的中西医观点第一页，共84页。第二页，共84页。AS的临床特征骨骼表现中轴关节(sacroiliitisandspondylitis)根关节(hipsandshoulders)外围关节炎罕见其他：起止点炎,脊柱骨质疏松症,脊柱骨骨折,骨骼外表现急性葡萄膜炎心血管肺损害马尾神经综合症肠粘膜病变淀粉样变第三页，共84页。AS的治疗目标减轻炎症缓解疼痛与僵硬维持正常脊椎关节活动度及功能预防结构破坏第四页，共84页。病例分析刘某，男性，18岁。主诉：腰背痛2年，加重伴双髋关节疼痛1年现病史：两年前不明原因出现腰背疼痛，僵硬不适，尤以夜间为甚，活动后减轻。近一年来病情加重伴双髋关节疼痛。其父有强直性脊柱炎病史。第五页，共84页。枕墙距5cm指地距20cm颌胸距5cm胸廓活动度4cm脊柱活动度10cmSchober试验1cm第六页，共84页。实验室检查：血沉36mm/hCRP15.5HLA_B27（+）RF(-)骶髂CT：双侧骶髂关节面模糊，虫蚀样改变舌质红，苔白，脉滑数第七页，共84页。第八页，共84页。中西医如何诊断？如何制定治疗方案？西医治疗的主要方法及分析？中医主要治疗方法与分析？第九页，共84页。AS的诊断标准ModifiedNewYorkcriteria，1984是目前最普遍的诊断标准：1.下背痛及僵硬，休息无法减轻，3个月以上2.腰椎运动范围受限(Schober试验小于5公分)3.扩胸范围受限(扩胸试验小于5公分)4.X光有骶髂关节炎，双侧2级或单侧3级以上确定诊断：第4点加1-3中任何一点第十页，共84页。SpA病程演变放射学前阶段（中轴型uSpA）放射学阶段（AS）背痛（MRI：可提示骶髂关节炎）背痛放射学和骶髂关节炎背痛韧带钙化时间（年）1984改良纽约分类标准第十一页，共84页。ASAS中轴型SpA的分类标准

（起病年龄<45岁，腰背痛≥3个月）*影像学提示骶髂关节炎：–MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎–明确的骶髂关节炎放射学改变（根据1984年修订的纽约标准）

**SpA特征：炎性腰背痛（IBP）关节炎起止点炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应良好SpA家族史HLA-B27阳性CRP升高影像学提示骶髂关节炎*+≥1条SpA特征**HLA-B27阳性+≥2条SpA特征**敏感性82.9%特异性84.4%第十二页，共84页。AS炎性腰背痛HLA-B27体格检查影像学诊断第十三页，共84页。AS-----炎性腰背痛的诊断演变1949年Hart及同事首次定义炎性腰背痛1977年Caline第一次设立了炎性腰背痛的标准2006年柏林标准2009年ASAS专家标准CalinA,etal.JAMA.1977;237:2613-2614.RudewaleitM,etal.AnnRheumDis.2006;54:569-578.SierperJ,etal.AnnRheumDis2009;68:784-788.第十四页，共84页。炎性腰背痛的新标准：

ASAS专家标准（2009）患者慢性背痛＞3个月，并符合以下5项满足≥4项，即可考虑为炎性腰背痛发病年龄<40岁隐匿起病活动后好转休息后症状不改善夜间痛（起床后好转）SierperJ,etal.AnnRheumDis2009;68:784-788第十五页，共84页。

AS-----HLA-B27HLA-B27与AS的发病关系密切，95%AS均具有HLA-B27抗原(即HLA-B27阳性)

HLA-B2704、2705两种亚型在我国汉族是AS的主要易感基因若家族中有发现脊椎炎患者，则其一等亲属中HLA-B27阳性者有8-10%会发病。但HLA-B27阴性者发病机率非常低种族中HLA-B27阳性盛行率高者，发生脊椎炎的比例高除了HLA-B27以外，其它的遗传因子亦会干预疾病的发生第十六页，共84页。

SpA-----HLA-B27HLAB27analleleofthemajorhistocompatibilitycomplexshowsastrongassociationwithASandrelatedspondyloarthropathiesDisease PrevalenceofB27 AS 90% ReA 40-80% Psoriatic 40-50% Enteropathic 35-75% Anterioruveitis 50% UndifferentiatedSpA 70%第十七页，共84页。AS-----体格检查Posteriorcompressiontest：骶髂关节炎最好用的检查：请病人趴在床上，直接按压两侧的荐肠关节处，看是否有明显的压痛。Fingertofloortest：请病人下肢打直，弯腰摸地板，如果指尖距离地面超过10公分，那么就是异常。Schober’stest：在病人的第五腰椎突起及往上10公分的距离做记号，然后请病人尽量弯腰，看这两点的距离是否拉长到15公分以上，如果不能，就表示脊椎的活动度变差。也要检查有没有周边的关节炎，尤其是髋关节和膝关节。第十八页，共84页。第十九页，共84页。AS-----影像学诊断X线CTMRI第二十页，共84页。AS-----影像学检查X线双侧骶髂关节炎方椎（Squaring）竹节样脊柱（Bamboospine）韧带骨化（Daggersign）驼背畸形：颈椎、腰椎前凸减少，胸椎后凸增加韧带和肌腱附着部位发炎，如坐骨结节（Whiskerofischialtuberosity）第二十一页，共84页。第二十二页，共84页。椎间盘骨性病变第二十三页，共84页。第二十四页，共84页。AS-----骶髂关节病变的X光分期分期X光特点早期关节边缘模糊并稍致密，关节间隙增宽中期关节间隙狭窄，关节边缘骨腐蚀与致密增生相交错而呈锯齿状，髂骨侧骨致密带增宽晚期关节间隙消失，致密带消失，骨小梁通过，关节呈骨性强直第二十五页，共84页。第二十六页，共84页。CT征象关节面下骨质硬化破坏关节间隙变窄关节强直骨质疏松第二十七页，共84页。MRI清楚显示病灶范围估计软骨破坏情况早期发现软骨破坏第二十八页，共84页。

MRI能发现骨髓水肿MRI显示L1/L2、L2/L3骨髓水肿，2年后X线显示该部位韧带新骨赘形成BaraliakosX,etal.ArthritisResTher.2008;10:R014.第二十九页，共84页。类风湿性关节炎V.S.强直性脊柱炎鉴别要点类风湿性关节炎强直性脊柱炎性别（男：女）1：2.510：1好发年龄16～4516～30皮下结节20％少见眼合并症复发性巩膜炎复发性虹膜炎心脏合并症二尖瓣主动脉瓣好发部位腕、手、足小关节脊柱、骶髂、髋关节病变特点关节破坏多骨性僵直多RF阳性率60％～80％15％～25％HLA-B27抗原与正常对照相同90％以上阳性第三十页，共84页。中西医如何诊断？如何制定治疗方案？中医医主要治疗方法与分析？西医治疗的主要方法及分析？第三十一页，共84页。AS-----制定方案第一步：病情评估第二步：根据病情确定方案：中医、西医、中西医结合第三十二页，共84页。中西医如何诊断？如何制定治疗方案？西医主要治疗方法与分析？中医治疗的主要方法及分析？第三十三页，共84页。西药主要治法-----2010ASAS/EULARrecommandations第三十四页，共84页。AS-----最新建议的内容11条建议包括：4一般建议：一般治疗、疾病监测、学科合作、病情变化再评估5条药物治疗建议1外科治疗建议1非药物治疗建议第三十五页，共84页。ASAS/Eular推荐的AS的治疗

患者教育锻炼物理治疗康复患者协会自助小组NSAID中轴病变外周病变柳氮磺砒啶局部糖皮质激素TNF抑制剂止痛剂外科治疗第三十六页，共84页。建议缩短NSAIDs用药时限NSAIDs药物治疗DMARDs治疗激素类治疗局部治疗2006年更新建议≥3个月最大剂量治疗因药物毒性、不耐受者可以＜3个月的治疗外周关节炎：必须给予柳氮磺胺吡啶治疗（4个月最大耐受剂量）中轴疾病：不要求使用外周关节炎：可以给予局注射附着点炎：适当给予局部治疗2010年更新建议≥4周最大剂量治疗外周关节炎：常规给予一种DMARD，首选是柳氮磺胺吡啶中轴疾病：不要求使用外周关节炎：可以给予局注射附着点炎：适当给予局部治疗2010版推荐，将NSAIDs用药时限由原来的不得少于3个月缩短为4周。在治疗外周关节炎时，不强制建议使用柳氮磺胺吡啶第三十七页，共84页。适应症：符合1984年修订的纽约标准或2009年ASAS关于中轴型SpA的标准活动性疾病：BASDAI≥4(0-10)和专家确认（临床特征、血清急性期反应物，影像学特征中至少有一项阳性),疾病活动≥4周疾病评估：ASAS日常使用的核心指标和BASDAI反应评估：有效标准：BASDAI（0-10）:50%相对改变或绝对变化为2，专家意见赞成继续使用评估时间：最少12周后ASAS2010更新建议的主要内容1

第三十八页，共84页。ASAS2010更新建议的主要内容2传统治疗失败：所有患者：应该给予充分治疗，至少使用两种NSAIDs4周以上。中轴表现患者：抗TNF治疗前无需DMARDs治疗外周关节炎患者:至少一种局部类固醇注射治疗反应不良，应该常规试验一种NSAID治疗，首选柳氮磺胺吡啶附着点炎患者：适当给予局部治疗失败第三十九页，共84页。PathogenesisofJointDestructionBone

ErosionsMacrophagesEndotheliumSynoviocytes­Proinflammatorycytokines­Chemokines­Adhesionmolecules­MetalloproteinasesynthesisArticular

CartilageDegradationIncreasedCell

InfiltrationIncreasedInflammationOsteoclastprogenitors

­RANKLexpressionTNF第四十页，共84页。中西医如何诊断？如何制定治疗方案？西医主要治疗方法与分析？中医治疗的主要方法及分析？第四十一页，共84页。AS-----中医诊断认为AS属于“痹病”范畴。与古籍中「龟背风」、「竹节风」、「历节病」、「骨痹」、「肾痹」病的描述相似。80年代焦树德教授提出本病应该属于「大偻」。1997年中国国家标准《中医病症治法术语》脊痹第四十二页，共84页。「龟背风」、「竹节风」、「历节病」以患者的突出症状命名「骨痹」、「肾痹」病理特点命名「大偻」突出症状命名痹病是大范围诊断第四十三页，共84页。痹病的总病机

痹病是正气不足、感受风、寒、湿三气或日久正虚内生痰浊、毒热，正邪相持使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚则脏腑的气血痹阻，失于濡养而出现肢体疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限乃至累及脏腑的一类疾病的总称。第四十四页，共84页。中医治疗痹病的方剂特色金元时期之前基本确立了痹病的治疗大法，以解表散邪，祛风除湿配伍补虚扶正，活血化瘀，清热为主的方法。明清时代则更加注意补虚，活血化瘀治法的使用。近现代的治法方药则更为丰富，除了以祛风除湿和补虚扶正配合活血化瘀之外还有清热解毒，理气止痛，通络化痰等各种治法。第四十五页，共84页。方剂的结构及配伍方法：痹证无论新病久病的治疗都当以祛风除湿为主组成，因此治痹方的组方核心当以祛风除湿药为主组成的联合用药。痹证的治法以祛风除湿、解表散邪、补益扶正、活血化瘀、清热解毒、温通助阳、理气通络止痛为主。治疗需根据患者的不同证候选用不同药物。第四十六页，共84页。AS-----病机分析病机本虚标实，以肝肾亏虚，督脉失荣为本，风寒湿、湿热、痰瘀互结为标。第四十七页，共84页。中医辨证论治湿热痹阻：清热利湿，通络开痹方药：四妙丸加减（苍术黄柏川牛膝薏米独活红藤土茯苓）热毒瘀滞：清热解毒，化瘀通络方药：清瘀汤加减（双花土茯苓红藤川牛膝赤芍）寒湿阻滞：散寒除湿，通络止痛方药：乌头汤加减（乌头桂枝黄芪芍药狗脊炙甘草）痰瘀毒滞：化痰行瘀，蠲痹通络方药：身痛逐瘀汤加减（桃仁红花当归川芎白芥子胆南星）肾虚督空：益肾壮督方药：脊痹汤加减（熟地鹿角片狗脊川芎炒杜仲川断）第四十八页，共84页。针对疾病特异性选药组方治疗疾病所具有的特殊效果，古今医家颇为认同，正如吴有性说:“能知一物制一气，一病只须一药之到而已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣。”「金寿山也说:“选药，不但要辨证，还要辨病。同样的证，病的性质不同，用药就有不同。”第四十九页，共84页。AS-----中医主要治法补肾壮督柔肝舒督祛邪通督：祛邪包括清热解毒利湿、活血化瘀通络、祛风散寒除湿第五十页，共84页。制方规律扶正：补肝肾，强督脉祛邪：祛邪毒，通督脉（散寒除湿，清解湿热、活血化瘀）第五十一页，共84页。AS-----主病主方炒杜仲15g、川断15g、狗脊15g、白芍30g、甘草6g、葛根30g、双花20g、红藤20g、虎杖15g、川牛膝15g、独活15g、羌活15g、土元10g、红花12g。第五十二页，共84页。治法分析肾为先天之本，肾主骨腰为肾之府督脉贯脊属肾，总督一身阳气第五十三页，共84页。第五十四页，共84页。《灵枢·经脉》：“督脉之别，名曰长强，挟膂上顶，散头上，下当肩胛左右，别走太阳，入贯膂。实则脊强，虚则头重，高摇之，挟脊之有过者，取之所别也。”第五十五页，共84页。腰痛、僵直与肾、督脉的关系：《证治准绳腰痛》“有风、有湿、有寒、有热、有闪挫，有瘀血，有滞气，有痰积，皆标也，肾虚其本也”。《素问脉要精微论》：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣！”《素问骨空论》“督脉为病，脊强反折。”《杂病源流犀烛》“脊痛，督脉病也”第五十六页，共84页。现代医学的研究启示HLA-B27阳性，有遗传倾向。青少年发病肌腱端病第五十七页，共84页。痉挛、僵直、屈伸不利与肝的关系痉挛、僵直、屈伸不利反应了运动功能，运动功能与筋有关，筋与肝有关第五十八页，共84页。《说文解字》“肉之力也”。“从力从肉从竹。竹，物之多筋者。”诸筋者,皆属于节。（骨间形成的关节之联结）——《素问·五藏生成论》第五十九页，共84页。筋，即筋膜，包括肌腱、韧带等组织结构。筋膜附于骨而聚于关节，是联结关节、肌肉，专司运动的组织。人的运动能力属于筋，又称之为"筋力"第六十页，共84页。《灵枢九针》“肝主筋”（筋与肝的关系密切）“筋以肝气为用”（筋所有的舒缩功能为肝气所主）“肝者，其充在筋”（筋又赖肝的滋养）《素问经脉别论篇》“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”（筋得养才能束骨利关节）第六十一页，共84页。肝的血液充盈，筋膜得养，功能才能正常，从而使筋力强健，运动有力，关节活动灵活自如。故又说："足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。“《素问》说："诸风掉眩，皆属于肝"、"诸病强直，皆属于风"。正因为风证与肝的关系最为密切，故又有"肝为风木之脏"的说法。

第六十二页，共84页。肝为罢极之本”。"罢极"，即指耐受疲劳之意。。因肝藏血，主筋，所以肝为人体运动能力的发源地。第六十三页，共84页。肝之气血充足则筋力强健，故“肝为罴极之本”。若肝之气血不足，腰府筋脉收缩、弛张失调，即可发为腰痛。“第六十四页，共84页。肌腱端病是AS最具特征性的病理改变，炎症起始于肌腱或韧带附于骨的部位，局部表现为炎性渗出，炎性细胞浸润、肉芽组织增生，逐渐出现纤维组织增多，导致局部纤维化、肉芽组织增生、骨化和骨赘形成。控制肌腱端点的炎症是治疗的关键第六十五页，共84页。用药特点督脉用药：苍耳子,走督脉；细辛,主督脉为病,脊强而厥；附子,主督脉,脊强而厥；羊脊骨,通督脉；白果,通督脉；鹿角霜,通督脉之气舍；鹿茸,通督脉之精室；鹿角胶,温督脉之血。藁本,主督脉，脊强而厥；鹿衔草补温冲督之精血；杞子,补冲督之精血。<<得配本草>>

第六十六页，共84页。补肾用药：金狗脊、淫羊藿、鹿角、骨碎补、补骨脂、川断、炒杜仲、黄精。养肝柔筋用药：白芍、甘草、葛根。祛风药：葛根、防风、羌活、独活、白芷、红藤；乌梢蛇、蜈蚣、全蝎、地龙、蝉蜕、穿山甲第六十七页，共84页。风药疏肝气：祛风之药,其味多辛,其性疏散,。肝属木,其性条达而主疏泄，肝胆的疏达,可以运用风药的升提疏散作用来实现，《素问、脏气法时论》亦云:“肝欲散、急食辛以散之。”风药可为疏肝药：肝为风木之脏,主疏泄而上行。风药与其相类,可入肝经,疏泄气机,升发阳气,助肝胆之用,如薄荷、防风、羌活、川芎等风药皆可作疏肝药使用。风药发散通达,有条达疏木之效,与肝木疏泄之性相投,正取“木郁达之”,“结者散之”之意。此外祛风之药,其疏散之性,又可使气机条达,有助止痛。风药疏肝,并通过治肝而达到治筋得目的第六十八页，共84页。1.补肝肾、强督脉，治病求本僵直性脊椎炎的症状是后背发僵，后背是督脉所过之处，督脉太弱则病邪容易侵犯；肾主骨，肝主筋，故补肝肾强督的方法是治疗本病的重要思路。常用药：金狗脊、淫羊藿、鹿角、骨碎补、补骨脂、川断、炒杜仲、白芍、葛根、甘草。祛风药：祛风药第六十九页，共84页。祛毒邪，通郁滞，标本兼治外感寒湿郁而化热，或内生湿热，湿热瘀毒胶结，痹阻经络，郁滞肾督，流注骨节。多见于AS外周型或AS活动期第七十页，共84页。常用药方：肾痹汤：独活20g、炒杜仲15g、川断20g白芍20g、甘草6g、葛根30g双花20g、土茯苓30g、川牛膝20g、地龙12g、加四妙散、四妙勇安汤以及雷公藤常用药物：双花、红藤、虎杖、黄柏、萆薢、连翘、蒲公英、土茯苓、猫爪草、板蓝根、秦皮第七十一页，共84页。分病期，辨部位，灵活选药分清病期，执简驭繁。活动期AS的主要矛盾在于标实，急则治标。湿热瘀毒痹阻经络、筋脉、骨节为主第七十二页，共84页。累及颈椎，出现颈椎僵硬不适、疼痛，加葛根、伸筋草、川芎、羌活、姜黄；胸椎疼痛加瓜蒌、醋元胡、川楝子、元胡、郁金；腰部僵硬疼痛，加川断、杜仲、土元、巴戟天；髋部疼痛加独活、寄生、两头尖、苏木等。第七十三页，共84页。循经药的应用：膝关节疼痛肿大，可用川牛膝颈部强硬：可用葛根引药到颈。肩疼痛：片姜黄足跟痛：两头尖第七十四页，共84页。入督脉有:苍耳子,细辛,附子,羊脊骨,白果,鹿角霜,鹿茸,鹿角胶,藁本,枸杞,黄芪,肉桂,狗脊,苍术第七十五页，共84页。中成药：行痹:治疗应以祛风通络为主、散寒祛湿为辅。可选疏风定痛丸、虎力散、骨龙胶囊等。痛痹:治疗以温经散寒为主，祛风除湿为辅。可选用中成药有小活络丸、追风透骨丸、风湿骨痛胶囊、寒湿痹颗粒、附桂骨痛胶囊等。湿热痹:治疗宜清热通络、祛风除湿，可选用有四妙丸、湿热痹颗粒、风湿祛痛胶囊、滑膜炎颗粒等尪痹:宜补肝肾、强筋骨、祛风湿。可选用尪痹片、痹祺胶囊、益肾蠲痹丸、金乌骨通胶囊等。瘀血痹:亦可选用的中成药有瘀血痹片、盘龙七片、通络开痹片。第七十六页，共84页。中医的诊治思路------辨病、分期、辨证论治相结合AS----疾病活动度-----活动期祛邪通督，治标为主，佐以补肝肾，强督脉。针对疾病特异性选药组方治疗疾病所具有的特殊效果，古今医家颇为认同，正如吴有性说:“能知一物制一气，一病只须一药之到而已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣。”「’5’〕金寿山也说:“选药，不但要辨证，还要辨病。同样的证，病的性质不同，用药就有不同。”第七十七页，共84页。AS活动期的特点：晨僵≥30分钟；因疼痛僵硬影响睡眠/双臀痛/胸痛、颈痛脊柱痛；外周关节炎；血沉（ESR）>30min/h，或C-反应蛋白（CRP）>10mg/L）；IgA≥3.9g/L肌腱端炎；第七十八页，共84页。疾病活动：BASDAI