肌松药临床应用的常见问题及处理

肌松药临床应用的常见问题及处理第1页，共57页，2023年，2月20日，星期四肌松药应用安全性应用肌松剂死亡率增高5倍*对药理学特性缺乏了解*残余作用影响没有认识*没有肌松程度监测指南*不用药物拮抗残余作用1954Beecher.Miller’sAnesthesia,Sixthy.490第2页，共57页，2023年，2月20日，星期四肌松药应用安全性麻醉期间心跳骤停发生率为4.3/万全麻期间心跳骤停发生率3.2～7.8/万区域阻滞心跳骤停发生率为1.5/万麻醉监测心跳骤停发生率为0.1/万

Sprung,Juraj，etal:Anesthesiology,2003,99(2):259~269.合理应用、势在必行第3页，共57页，2023年，2月20日，星期四

让问题不再是问题！！讨论问题：一、肌松药与气管插管二、肌松药的不良反应三、肌松药残余作用与拮抗四、肌松药应用的选择第4页，共57页，2023年，2月20日，星期四肌松药的时效和剂量概念单次肌颤搐刺激(singletwichstimulus,Th)〔刺激方法：0.1-0.15Hz,0.2ms,10s重复一次。〕一、肌松药与气管插管

①起效时间--注药→肌缩力最大抑制

②临床时效--注药→T125%恢复

③恢复时间--注药→T175%恢复

④恢复指数--T125%恢复→T175%恢复的时间ED95剂量：Th抑制95%的量〔插管剂量一般为2×ED95〕第5页，共57页，2023年，2月20日，星期四一、肌松药与气管插管气管插管使用肌松药的方法：(1)琥珀胆碱1-2mg/kg(2)非去极化肌松药+琥珀胆碱(3)维库溴铵、阿曲库铵(2-3倍/kgED95)(4)罗库溴铵2-3倍/kgED95(5)顺阿曲库铵4-6倍/kgED95

哪种用药方法能满足快速插管的要求？第6页，共57页，2023年，2月20日，星期四目前常用肌松剂的插管时间琥珀胆碱ED95是0.3mg/kg，1mg/kg>3倍ED95的剂量

起效时间：

<1min非去极化肌松药2XED95

罗库溴铵Rocuroniu1.0～2.0min维库溴铵Vecuronium3.0～4.0min阿曲库铵Atracuriu3.0～4.0min顺式阿曲库铵Cisatracuriu4.0～6.0min第7页，共57页，2023年，2月20日，星期四缩短起效时间方法

1、增加剂量顺式阿曲库铵Cisatracuriu

0.1mg/kg(2XED95)：5.2±0.3min0.2mg/kg(4XED95)：2.7±0.1min

0.4mg/kg(8XED95)：1.6±0.4min

2、提前给药

3、全麻药的协同作用（无肌松插管及有研究证实吸入麻醉剂产生协同肌松效应维持剂量减少50%

可为佐证）第8页，共57页，2023年，2月20日，星期四增大剂量可缩短起效时间minCisa闻大翔等.中华麻醉学杂志2001,21(2):69

不同剂量顺式阿曲库铵对起效时间影响第9页，共57页，2023年，2月20日，星期四快速插管对肌松剂的要求安全：顺阿曲库铵肌松：目前用的肌松药基本都可以速效：琥珀胆碱、罗库溴铵目前最接近理想要求的肌松药:顺阿曲库铵Hofmmen自行降解，更适用于老年、心脏和脏器功能衰竭的病人及肝、肾移植手术。罗库溴铵起效快，有特殊的拮抗药sugammadex第10页，共57页，2023年，2月20日，星期四讨论问题

一、肌松药与气管插管二、肌松药的不良反应三、肌松药残余作用与拮抗四、肌松药应用的选择第11页，共57页，2023年，2月20日，星期四肌松药不良反应的致病因素A、组胺释放B、胆碱能受体兴奋或抑制作用C、化学结构基团的特殊作用D、肌松药代谢产物的作用肌松药的不良反应第12页，共57页，2023年，2月20日，星期四A、组胺释放组胺释放是所有肌松药共有的不良反应，可出现与组胺释放有关的免疫调节（过敏反应）和化学调节（过敏样反应）在麻醉期间产生有生命危险的过敏或过敏样反应发生率在1/25000至1/1000之间，其中肌松药引起的占80%这种严重不良反应的死亡率约为3.4-6%第13页，共57页，2023年，2月20日，星期四88例4，1例过敏反应518例,66%271例,34%518例过敏患者的药物构成比

(%)MertesPM,etal.Anesthesiology2003,99(3):536.

8例存在两个致敏因素第14页，共57页，2023年，2月20日，星期四血浆组胺浓度与过敏反应正常血浆组胺浓度0.6ng/ml2～10ng/mlHR↑MAP↓皮肤红斑>15ng/ml心缩力↓心脏传导阻滞

支气管痉挛肺血管收缩>50ng/ml“组胺性休克”

严重发紺心搏骤停第15页，共57页，2023年，2月20日，星期四维库溴铵各剂量组血浆组胺浓度胺(ng/ml,)杭燕南教授提供第16页，共57页，2023年，2月20日，星期四血浆组胺含量（ng/ml）正常条件下血浆半衰期大大短于1min正常组胺水平应低于1ng/ml，超过2ng/ml必然伴有明显的生理变化第17页，共57页，2023年，2月20日，星期四测定Cisa.给予前后的血浆组胺水平(ng/ml)0.15mg/kg组和0.25mg/kg组各20例Cisa.基础值3min5min0.15组0.29±0.380.42±0.490.31±0.39

0.25组0.38±0.360.46±0.680.26±0.19DoenickeAW,etal.AnesthAnalg.1998;87(2):434-8.有报道证实：8xED95血组胺浓度仍不

超过临床界定标准！！第18页，共57页，2023年，2月20日，星期四减轻肌松药的组胺释放

组胺释放的水平与反应的严重程度呈正相关,组胺浓度是正常血浆浓度10-20倍时导致严重的心血管虚脱

1)合理掌握剂量阿曲库铵静注0.3-0.4mg/kg可以没有组胺释放的反应。但药量分别增至0.5mg/kg、0.6mg/kg和0.8mg/kg，则分别有30%、50%和90%的病人产生组胺释放反应

2)改变注射方法减慢静注速度使血药浓度缓慢上升，保持肥大细胞兴奋组胺释放的阈值以下,可减弱肌松药的组胺释放作用第19页，共57页，2023年，2月20日，星期四3)避免一次性注射

在若干个半衰期后注射完药物，即使剂量大于一次性快速注射者，其心血管反应也会较轻4)正确选择肌松药:顺阿曲库铵没有组胺释放，有过敏史的病人使用肌松药务必谨慎

5)使用H1和H2拮抗药在静注肌松药前先静注组胺H1和H2受体的拮抗药可以预防减轻肌松药的组胺释放第20页，共57页，2023年，2月20日，星期四胆碱能受体兴奋或抑制作用肌松药均为季铵化合物,分子中含荷正电的季铵基〔具有乙酰胆碱(ACh)样结构，亲ACh受体〕；琥珀胆碱由两个ACh分子组成。肌松药或多或少作用于神经-肌接头以外的胆碱能受体：非去极化肌松药→阻滞琥珀胆碱→兴奋B、胆碱能受体兴奋或抑制作用〔庄心良.现代麻醉学，2003,562.〕第21页，共57页，2023年，2月20日，星期四琥珀胆碱的胆碱能受体兴奋致不同类型的心律失常小剂量可致负性变力和变时效应，易致小儿心动过缓,甚至心搏骤停〔尤其二次静注〕。强烈持久的运动神经终板去极化肌肉束颤致颅、眼、胃内压升高和术后肌痛高血钾反应严重干扰神经-肌肉兴奋传导生理功能

B、胆碱能受体兴奋或抑制作用第22页，共57页，2023年，2月20日，星期四

喹啉类箭毒抑制交感神经节N样胆碱能受体→血压下降

甾类泮库溴铵甾核A环上的季铵基〔ACh样结构〕易抑制心脏M2-胆碱能受体，有明显心率增快和血压升高作用。维库溴铵甾核A环改为叔铵基,无心血管副反应。罗库溴铵改变甾核2,3位结构后,起效快但作用弱；2×ED95量可使心率增加〔67→72bpm〕〔UyarM,etal.JCardiothoracVascAnesth,1999,13(6)∶673.〕B、胆碱能受体兴奋或抑制作用第23页，共57页，2023年，2月20日，星期四

C、肌松药化学结构基团的特殊作用

肌松药大多均有季铵基团可引起过敏样反应琥珀胆碱和阿曲库铵的季铵基团易致明显过敏样反应，重者可发生支气管痉挛、甚至过敏性休克等。第24页，共57页，2023年，2月20日，星期四

D、肌松药代谢引起的不良反应

阿曲库铵的分解产物N-甲基四氢罂粟碱〔laudanosine，劳丹碱〕是叔铵化合物，

易通过血脑屏障，血浆浓度过高可致惊厥。

对策：避免大剂量长时间使用！

第25页，共57页，2023年，2月20日，星期四

D、肌松药代谢引起的不良反应

维库溴铵代谢产物中的羟基维库溴铵肌松作用为母药的50%～60%，若肾排减少，则易致肌松恢复延迟。

对策：减少用量、恢复期使用对抗剂！第26页，共57页，2023年，2月20日，星期四肌纤维束颤术后肌痛眼内压增高胃内压增高颅内压增高高钾血症胆碱酯酶缺乏病人恢复延长诱发恶性高热琥珀胆碱的不良反应第27页，共57页，2023年，2月20日，星期四

男，32岁。外伤截瘫35天手术。 诱导：Sch10mg, 1min后注Sch

90mg。3min

发生室颤。开始复苏。 5min

K+9mEq/L

15min

复苏成功。K+5.95mEq/L

Sch

截瘫

高K+

心博骤停〔张国楼.JClinAnesthesiol，1984〕第28页，共57页，2023年，2月20日，星期四恶性高热综合征〔MHS〕

〔氟烷＋琥珀酰胆碱诱发-1980,USA〕第29页，共57页，2023年，2月20日，星期四讨论问题

一、肌松药与气管插管二、肌松药的不良反应三、肌松药残余作用与拮抗四、肌松药应用的选择第30页，共57页，2023年，2月20日，星期四三、肌松药残余作用与拮抗肌松药残留作用危害咽喉部肌无力上呼吸道梗阻返流误吸颈动脉体缺氧性通气反应抑制呼吸无力,通气不足缺氧和高碳酸血症咳嗽无力,排痰困难肺部并发症肌松药残留作用危害第31页，共57页，2023年，2月20日，星期四肌松药残留作用危害Tiret

20万例全麻病人麻醉死亡55例(法国)50%是由于残余肌松呼吸抑制Lunn11例全麻后呼吸抑制中(英国)5例与残余肌松作用有关Austallari

近20年麻醉死亡主要原因之一是残余肌松作用拮抗不全残余肌松麻醉恢复期的杀手！！第32页，共57页，2023年，2月20日，星期四肌松药残留作用2002200120001997ErikssonTOF≥90%EngboackTOF≥80%1989AliTOF>70%1974安全第33页，共57页，2023年，2月20日，星期四肌松药残留作用TOF<0.7呼吸肌无力、通气不足吞咽讲话困难、视觉障碍

LarsIErikssonSwedenTOF<0.9咽部,食道上段张力协同作用下降，误吸,肺部并发症抑制颈动脉体化学感受器缺氧性通气反应下降第34页，共57页，2023年，2月20日，星期四肌松药残留作用TOF吞咽染料入气道

0.64/100.72/100.81/100.90/10不同TOF吞咽染料误入气道情况第35页，共57页，2023年，2月20日，星期四肌松药残留作用因素个体差异

老年，肝肾功不全、慢性消耗低体温(34-35℃)/PH药物相互作用第36页，共57页，2023年，2月20日，星期四肌松药残留作用因素低体温*减轻运动神经的传导*抑制Ach合成移动释放*抑制肌松药的代谢和排泄*新斯的明作用高峰4.2延至5.5min35℃降至34℃拇内收肌收缩幅度下降10%-16%第37页，共57页，2023年，2月20日，星期四*

协同肌松药效应的药物及病理生理状态

吸入麻醉药、氨基糖甙类、酰胺类抗生素

速尿

β阻滞剂、钙阻滞剂、酸血症、低钙、低钾*拮抗肌松药效应的药物及病理生理状态

内皮激素、去甲肾上腺素、氨茶碱、碱血症、高血钙、高血钾、低血镁肌松药残留作用因素第38页，共57页，2023年，2月20日，星期四常规拮抗肌松药残留作用减少术后24h死亡率

未拮抗肌松残留作用能够增加手术后的死亡率Anesthesiology2005肌松药残留作用危害第39页，共57页，2023年，2月20日，星期四肌松药残留作用—拮抗药新斯的明抑制Ach酯酶，增加Ach浓度拮抗时机：TOF有2个反应或自主呼吸拮抗剂量：0.04-0.07mg/kg(总量<5mg)2min起效，7-15min达峰，维持60min第40页，共57页，2023年，2月20日，星期四肌松药残留作用—拮抗药产生毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋不良效应肠蠕动增强分泌物增多心率减慢支气管收缩联合阿托品（一半剂量），10~30sec起效

12~16min达峰，维持4~6h第41页，共57页，2023年，2月20日，星期四第42页，共57页，2023年，2月20日，星期四婴幼儿/老年人脑损害患儿心律失常/心力衰竭/冠心病/二尖瓣狭窄反流性食管炎青光眼患者溃疡性结肠炎前列腺肥大阿托品禁忌证第43页，共57页，2023年，2月20日，星期四肌松药残余阻滞作用的评估

头能够持续抬离枕头5s握力达到基础值80%以上能较有力地咬住压舌板MIP超过-43cmH2O自主呼吸PETCO2能保持正常水平

判断肌松药残余阻滞作用基本消除较可靠的临床征象自主呼吸SpO2能保持正常水平

MIP最大吸气口腔压

第44页，共57页，2023年，2月20日，星期四讨论问题

一、肌松药与气管插管二、肌松药的不良反应三、肌松药残余作用与拮抗四、肌松药应用的选择第45页，共57页，2023年，2月20日，星期四四、肌松药应用的选择

三种选择的情况1、个体化的选择（科学的，参考专家共识）2、医疗资源的选择（无奈）3、自己熟悉掌握的选择（局限）第46页，共57页，2023年，2月20日，星期四理想的肌松药作用起效快；有效间期短；药效容易拮抗；非去极化阻滞无蓄积作用；胎盘透过率低；无神经节阻滞；无M胆碱能受体抑制；无组胺释放作用、不影响内源性儿茶酚胺的作用；安全、有效、实惠、便捷生理pH条件下药代动力学特征优，灭活途径好，产物无活性成份；性价比高；常温下长期保存效果仍稳定。第47页，共57页，2023年，2月20日，星期四肌松药选用的原则安全有效实惠便捷熟悉第48页，共57页，2023年，2月20日，星期四顺式阿曲库铵优点：无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定。主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小。肌松效能强，约是阿曲库铵的3-5倍。代谢产物N-甲基罂粟碱是阿曲库铵的1/10。应用范围广，适于老年、心脏和肝肾功能异常等特殊患者。缺点：起效时间较长(可加大剂量，缩短起效时间4-8XED95)。需要冷藏（东英的库泰不需冷藏。)第49页，共57页，2023年，2月20日，星期四

麻醉与手术期间多选用中、短时效肌松药追加肌松药的原则

根据药物特性患者病理生理特点药物相互作用手术不同阶段对肌松要求决定追加肌松药时间和剂量以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求长时间手术体外循环心内直视手术手术后需行机械通气可选用长时效肌松药注意术后呼吸抑制延长第50页，共57页，2023年，2月20日，星期四

设体重65kg病人,拟输顺式阿曲库铵

3µg·kg-1·min-1（1-3µg）配药：取顺式阿曲库铵20mg

稀释至20ml（顺式阿曲库铵浓度=1000µg/ml）

K值=60/1000=0.06

泵速=体重×剂量×K值 =65×3×0.06 =11.7（ml/h）泵注顺阿曲库铵泵速计算〔举例〕第51页，共57页，2023年，2月20日，星期四剖宫产病人

肌松药属于水溶性大分子药物较少透过胎盘屏障应选择起效快、时效短的肌松药防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲库铵维持肌松

特殊病人肌松药的选择第52页，共57页，2023年，2月20日，星期四分娩期间麻醉药物选择问题分子量<600的药物能够通过胎盘屏障影响胎儿丙泊酚178.3咪达唑仑325.7吗啡285.34哌替啶