特殊科室护理常规(2016年修订)本科学位论文

PAGEPAGE295前言在当前深入推进医药卫生体制改革，建设“健康中国”的形势下，国家卫生计生委“关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知”、“进一步改善医疗服务行动计划”等一系列活动，旨在进一步改善医疗服务质量，为人民群众提供全程、全面、优质的护理服务，保障医疗安全，改善患者体验，促进医患和谐。我院护理部在认真落实以上工作的同时，根据国家卫计委（原卫生部）下发的《临床护理实践指南》，四川省卫计委（原卫生厅）、四川省护理质量控制中心编写的《四川省医院护理质量管理评价标准》，对各专业护理常规进行了再次修订，编写了《内科护理常规》、《外科护理常规》和《特殊科室护理常规》系列丛书，供全院护理人员参考学习》。本书的编写得到了各位护士长和护理骨干的大力支持，在此表示衷心的感谢。编写本书由于时间仓促和编写人员的水平有限，请广大护理同仁对该书存在的不足之处提出宝贵意见，我们将随着护理管理工作和管理水平的不断提升，继续进行整编与修订。护理部二0一六年一月目录第一章重症医学护理常规 8第一节重症医学一般护理常规 8一般护理常规 8气管插管护理 9气管切开护理 10深静脉置管护理 11动脉置管护理 12PICC护理 13心跳呼吸骤停护理 14压疮护理 16疼痛护理 18脑室引流管护理 21胸腔闭式引流管护理 22CRRT护理 23石膏固定护理 26牵引护理 27降温毯使用护理 28全身麻醉后护理 29全身低温麻醉护理 29机械通气护理 30胸部物理治疗(CPT)护理 33完全胃肠外营养护理 35发热护理 37休克护理 39弥散性血管内凝血（DIC）护理 40昏迷护理 41颅内压增高护理 43急性脑疝护理 45截瘫护理 46冠状动脉搭桥术后护理 50亚低温治疗护理常规 52气压治疗护理常规 54震动排痰护理 56癫痫护理 58第二节重症医学科疾病护理常规 59成人呼吸窘迫综合征 59慢性阻塞性肺气肿 60呼吸衰竭 61高血压 63急性心肌梗死 65心律失常 66急性左心衰竭 67慢性充血性心力衰竭 68先天性心脏病 69出血坏死性胰腺炎 71上消化道出血 73结肠、直肠癌术后 75多发伤 76脑挫裂伤 78脑梗塞 80动脉瘤、脑血管畸形 81脑出血 82糖尿病 83糖尿病酮症酸中毒 85非酮症高渗性糖尿病昏迷 86乳酸性酸中毒 87甲亢危象 88急性肾功能衰竭 89慢性肾功能衰竭 90全髋和人工股骨头置换术 92多器官功能障碍综合症（MODS) 93有机磷农药中毒 96溺水急救 98大面积烧伤 99中暑 100CO中毒 101电击伤急救 103手足口病 104第二章急诊科护理常规 106急诊病人一般护理常规 106上消化道大出血 109休克 110低血糖危象 113创伤急救 114呼吸困难 116心跳呼吸骤停 117哮喘 118大咯血 121小儿高热惊厥 123急性心肌梗死 124昏迷 126有机磷农药中毒 128高血压危象 131高热 132过敏性休克 133输液反应 134泌尿系结石 136外伤性出血 137电击伤 139软组织挫伤 141洗胃 143第三章内镜中心护理常规 145胃镜检查 145肠镜检查 147胶囊内镜检查 148小肠镜检查 150纤支镜检查 152内镜下食道静脉曲张出血套扎治疗 154内镜下非食道静脉曲张出血治疗 157内镜下消化道息肉摘除术 159内镜下食道狭窄扩张术 161内镜下食道支架植入术 163内镜下逆行胆胰管造影（ERCP）检查 165第四章手术部护理常规 168第一节普外科手术配合 168甲状腺瘤切除手术 168胰十二指肠切除手术 169胃切除手术 170脾切除手术 172直肠癌、乙状结肠癌根治手术 173结肠癌（以右半结肠）手术 174肛瘘、痔疮手术 175肠穿孔手术 175腹腔镜直肠癌手术 176第二节肝胆外科手术配合 177经腹胆囊切除手术 177经腹胆总管切开取石手术 178经腹肝叶切除手术 180腹腔镜胆囊手术 181第三节口腔外科手术配合 182颌面部骨折手术 182颌面部包快手术 183第四节小儿外科手术 184小儿疝囊高位结扎手术 184隐睾松解手术 185鞘膜积液手术 186肠套叠手术 187先天性巨结肠手术 188阑尾手术 189胸腔镜下漏斗胸矫正术（儿外）手术 190小儿腹腔镜手术（阑尾、隐睾下降固定术等） 192小儿肾盂成形手术 193第五节乳腺专业手术配合 195乳癌改良根治手术 196双侧乳房硅凝胶假肢体植入手术 197第六节泌尿专业手术配合 198嗜铬细胞瘤切除术手术 198肾部分切除术手术 199肾输尿管结石切开取石手术 200肾癌根治术手术 202膀胱全切，回肠代剖腹手术 203膀胱切开取石手术 204经尿道前列腺电切（TUR-P）手术 205经输尿管镜钬激光碎石手术 206经腹、会阴后尿道吻合手术 207后腹腔镜下肾囊肿去顶减压手术 208第七节血管外科专业手术配合 209颈动脉狭窄支架置入手术 209胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝手术 210血管切除人工血管转流手术 212大隐静脉腔内激光闭合手术 213动静脉造瘘手术 214动脉瘤切除人工血管置换手术 215动脉取栓手术 216腹主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝手术 217颈动脉内膜剥脱手术 218第八节烧伤、整形专业手术配合 219烧伤，瘢痕挛缩松解植皮手术 219烧伤削痂植皮手术 220第九节耳鼻喉专业手术配合 221支撑喉镜手术 221扁桃体手术 222乳突手术配合 223喉癌手术 224头颈肿块手术 224鼻内镜手术 225鼻癌手术 226第十节骨科专业手术配合 226膝关节镜下叉韧带重建手术 226髋关节置换重建手术 227股骨骨折切开复位手术 229肱骨骨折切开复位手术 230第十一节脊柱专业手术配合 231经前路腰1椎次全切除，植骨融合双钉棒内固定术手术 231后路腰5骶1间盘切除椎间植骨融合，椎弓根螺钉内固定手术 232后路颈6、7椎管手内肿瘤切除，椎弓根螺钉内固定术 234单纯椎间盘髓核摘除术手术 235胸腰段椎管内占位术后内固定取除术手术 236颈椎前路手术 237第十二节心胸外科手术配合 238食道癌中下段根治术、喷门癌手术 238食道癌上段根治术手术 239胸膜剥脱术手术 240肺叶切除手术 241肺大泡手术 243纵隔手术 244胸壁病灶清楚手术 245房间隔修补手术 245室间隔缺损修补手术 249二尖瓣置换手术 253主动脉瓣置换手术 256胸腔镜下肺大泡结扎手术 260第十三节神经外科手术配合 261开颅手术 261钻孔引流手术 263颅骨修补手术 264颅骨凹陷行骨折整复手术 265颅内血肿清除手术 265颅脑肿瘤切除手术 266颅内动脉瘤夹闭手术 267脑室—腹腔分流手术 268鼻腔碟窦入路垂体瘤切除手术 270经后颅椎管肿瘤切除手术 271经后路椎管肿瘤切除手术 272第十四节眼科手术配合 273青光眼、小梁切除手术 273翼状胬膜干细胞移拉手术 274白内障超声乳化+人工晶体植入手术 276眼外伤、前房冲洗、眼球修补手术 277鼻腔泪囊吻合术手术 278第十五节妇产科腹腔镜手术配合 281腹腔镜下宫颈癌、内膜癌根治术手术 281腹腔镜下子宫次全切术和肌瘤挖出术 283腹腔镜下子宫全切术 285腹腔镜探查术 287腹腔镜下盆腔粘连分解伞端成形+盆腔粘连分解+输卵管通液术 289第十六节手术布类包及包内用物明细表 290第十七节手术室各类缝针规格 291第五章血透中心护理常规 292第一节血液透析护理 292第二节连续性血液净化（CBP）护理 293第三节血液透析滤过护理 295第一章重症医学护理常规第一节重症医学一般护理常规一般护理常规一、根据病情，准备好所需物品和药品。明确每个患者的责任护士。二、妥当安置患者，采取适当体位，保证舒适安全。三、持续心电监护，定时观察、记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征（呼吸、脉搏、体温、血压）。四、保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，给予气道湿化和适当吸氧，持续监测氧饱和度。对人工气道患者，按气管插管和气管切开护理常规执行。五、维持各引流管通畅，准确记录24小时出入量，按时总结，按医嘱及时补充差额。六、酌情确定饮食种类、方式。七、熟悉病情做好基础、生活及心理护理。八、建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品。九、及时留送检查及检验标本。十、加强病情观察，认真做好记录。病情如有变化，应立即报告医师，及时作必要处理。十一、根据病情确定各种监测仪报警上下限。十二、对使用呼吸机患者，严密观察记录各种参数，发现报警，及时处理。十三、按医嘱设定电脑输液泵和微量注射泵参数，根据病情需要作及时调整。十四、对于动脉插管、深静脉置管，使用Swan-Ganz导管和心内膜临时起搏电极导管的患者，除配合医生操作外，应定时用12、5-25IU/ml肝素溶液冲管，加强局部护理和观察，及时记录有关参数。气管插管护理一、用物插管钳、喉镜、根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管、管芯、衔接管、牙垫、注射器、氧气、呼吸机、胶布、吸引器、2％利多卡因。二、操作与配合1、经口插管（1）协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。（2）术者站于病人头顶部操作，将喉镜从病人口腔右侧伸入，把舌推至左侧，见悬雍垂后继续向前推，显露喉头、声门。（3）用2％利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。（4）将导管轻柔地经声门插入气管内，经过声门时立即拔出管芯。（5）塞入牙垫，退出喉镜，用胶布妥善固定牙垫和导管。（6）连接麻醉装置或呼吸机。2、经鼻插管术（1）检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。（2）协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。（3）从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听通气声响，根据声音大小，来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导管插入。（4）向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。（5）胶布固定导管，连接呼吸机。三、症状护理1、行床旁胸片确定气管插管的深度。2、对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。3、固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上1～2cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。4、保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗雾化吸入及吸痰。5、吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。6、吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内一口腔一鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。7、每12小时监测气囊压力一次，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压35cmH20。8、做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。9、气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。四、一般护理1、病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜2、定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。3、保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500－3000ml、4、更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。5、拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。6、拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。7、给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。气管切开护理一、术前护理1、向患者家属讲明手术的必要性和可能发生的问题，征得同意。2、手术区域皮肤准备，准备颈前及上胸部皮肤。3、物品准备：手术照明灯光、吸引器，气管切开包，选择合适的气管套管。4、药物准备：局麻药物、肾上腺素，垂危患者应做好其它急救准备。5、患者肩下垫一软枕，取颈过伸体位。检查患者身上各监护导联线是否在位、功能良好（心电图、血压、呼吸、血氧饱和度）。二、术中护理1、观察患者生命体征，尤其是呼吸、心率情况，有异常及时报告医生。2、协助医生在气管套管置入前拔出气管插管，清理呼吸道。三、术后护理1、保持室内清洁安静，定时通风换气，并定期进行紫外灯消毒，室温相对恒定在20～22℃，相对湿度约为60%。2、密切观察呼吸的深浅及次数变化，如遇呼吸次数增多，阻力增大，有喘息声等，应立即检查套管及呼吸道有无阻塞及压迫，发现异常及处理。3、注意创口及套管内有无出血、皮下有无气肿或血肿，有无呼吸困难，紫钳等异常现象发生。4、保持套管的系带松紧适度，使套管固定在合适的位置。体位变动时，应注意轴位翻身，防止发生套管活动或脱出导致呼吸困难。5、气管切开辅助呼吸的病人，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱，并应定时排空气囊，以免连续过长时间压迫造成气管粘膜缺血坏死。6、内套管的清洁与消毒，每天清洗煮沸消毒2次或浸泡消毒。套管创口周围皮肤应保持清洁，套管下垫无菌敷料，每日更换2次，套管口需覆盖双层湿性生理盐水纱布，防止灰尘及异物吸入。7、肺部感染严重者，加强吸痰，全身应用抗菌素，还可以气管内局部滴入抗菌药物或行雾化吸入用药。深静脉置管护理一、用3M敷贴固定，胶布上注明名称、置管时间及置入长度，由操作者在护理记录单上记录置入长度，每周更换3M敷贴及肝素帽两次（每周一及周五）。

二、严格无菌操作。

三、输液完毕后必须正确正压封管。

四、局部皮肤保持清洁干燥，观察穿刺处皮肤有无红、肿、热、痛等炎症反应。

五、每班动态观察，有异常及时处理。做好交接班。

六、做好健康指导。动脉置管护理一、置管前护理1、用物准备：动脉穿刺套管针一个、无菌手套、无菌巾、碘酒酒精、无菌棉签、胶布、敷贴、生理盐水、压力袋及一次性压力传感器、。2、环境准备：病室安静整洁,温湿度适宜,采光良好。3、病人准备：（1）向病人解释置管的目的、方法、重要性，取得病人的配合，做好心理护理以消除病人的顾虑和恐惧。（2）以穿刺部位为中心常规备皮。（3）选择插管动脉:常用的插管部位有股动脉、肱动脉、桡动脉、足背动脉。（4）桡动脉穿刺前应该常规做Allen’S试验,阴性者方可插管

二、动脉导管及测压护理1、盐水持续冲洗导管，以维持导管通畅和预防血栓形成，如果无条件持续冲洗者，至少每小时要冲洗一次，导管内有回血时随时冲洗。2、每次经测压管抽取动脉血后，均应快速用盐水冲洗导管，以防凝血。3、管道内如果有血块堵塞时应立即抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉血栓。4、保持测压管道通畅，妥善固定导管及延长管，防止导管受压扭曲。对于躁动的病人应该严密观察，必要时约束或镇静，防止导管或接头松脱导致大量出血。5、各管道三通换能器之间必须连接紧密不能有漏气漏液，进行每次操作时注意严防空气进入管道，形成空气栓塞。6、观察局部皮肤，尤其是穿刺点有无发红、肿胀、脓性分泌物、破溃。有分泌物时及时消毒穿刺点，更换敷贴。每3天更换一次敷贴。置管时间一般为3天，最多不超过6天，时间过长易发生感染和栓塞。7、严格无菌操作原则,防止感染。当病人出现寒战、高热及时寻找感染源，必要时拔除导管作血培养。拔管后局部加压止血，压迫5分钟，无活动性出血后加压包扎30分钟。8、加强置管侧肢体的观察和护理。要严密观察肢体的温度、皮肤的颜色、肢体的感觉及有无肿胀疼痛等情况，帮助病人按摩肢体肌肉、活动关节促进血液循环，减少血栓形成。9、持续监测血压，间断调零，换能器位置与零点持平，即右心房水平（腋中线第四肋间）。注意观察压力波形的变化，若监测过程中出现波形改变，应分析原因做相应的处理。10、行直接动脉血压监测同时，应间断测量无创动脉血压对照，排除其它干扰因素。

三、拔除动脉置管护理1、病人生命体征基本稳定后，遵医嘱停止直接动脉血压监测。2、股动脉、桡动脉穿刺置管拔管时，以无菌纱布按压止血5～10分钟后，无活动性出血者，再以绷带加压包扎，松紧以病人不感觉穿刺侧肢体麻木为准。局部穿刺点以沙袋加压固定，上肢制动2小时，下肢制动24小时，并观察穿刺侧肢体末梢循环情况。3、足背动脉穿刺置管拔管后，以干棉签按压局部穿刺点至无活动性出血后，以纱布加压包扎。PICC护理一、正常情况下，置管后24小时更换第一次敷贴，以后最多7天更换一次，根据病情需要随时更换，更换时严格观察并记录导管刻度，自下向上小心拆除原有贴膜，避免牵动导管，严禁将导管体外部分移入体内。二、更换时严格无菌操作原则，将透明贴膜贴到连接器翼形部分的一半处固定导管，使导管体外部分完全置于贴膜的保护下。禁止将胶布直接贴于导管体上。三、肝素帽常规每周更换一次，如有血迹及时更换，更换时用酒精棉球持续旋转擦拭PICC的螺纹口15秒彻底消毒。四、使用前先注入10-20ml生理盐水确认导管通畅，严禁抽回血。（如有特殊需要，必须确认导管为5F）五、每次输液后用20毫升生理盐水以脉冲方式冲导管,并正压封管。（如遇导管欠通畅、高凝病人，生理盐水冲管后再用肝稀液10ml封管）六、每天定时定部位测量其左上臂围，及时发现有无水肿及静脉炎出现，早期发现早期解决。如有静脉炎者，湿热敷20分钟/次，4次/天，并抬高患肢，避免剧烈活动，若三天无好转或更重者应拔除导管。

七、PICC导管一般8小时冲管一次，持续输液的，每12小时冲管一次。如使用输液泵控制输液的，输液速度不低于60滴/分，否则予肝素钠正压脉冲式封管。

八、输注粘稠度高或分子量大的物质，如脂肪乳、血制品等时，输注前后均应冲管，冲管时用20毫升针筒抽无菌生理盐水20毫升以脉冲方式推注完，切记忌用20毫升以下针筒以防止压力太大造成硅胶导管破裂。九、使用此导管可进行常规微量输液泵给药，严禁高压泵给药。严禁在穿刺侧肢体测血压。

十、经常观察PICC输液速度，如发现流速明显降低应及时查明并妥善处理。如果堵管，以5000单位/毫升尿激酶注入管内，接好肝素帽，溶解血栓，过1-4小时后，试抽回血将回血弃去，千万不可将回血推入血管内。若不成功，第二次可给1000单位/毫升。

十一、指导患者，避免做甩手臂动作，防止导管脱出。

十二、拔管及使用过程中如发生断管，不要慌张，立即用止血带结扎左上臂，防止断管随血流移动，止血带松紧以不影响动脉血供为宜。

十三、PICC拔管后，局部用密封薄膜封住伤口3天，因为血管穿刺处穿刺孔大，防止反复拉伸运动致气体进入血管发生气栓。心跳呼吸骤停护理心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏疾病中最严重的一种情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆性损害而导致死亡。一、临床表现1、突然意识丧失或伴有短阵抽搐，伴以浅表大动脉、颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不出、心音消失，呼吸断续、呈叹息样，后即停止，瞳孔散大，面色苍白、青紫。2、心跳骤停的分类：（1）心室纤维颤动（室颤）：心电图上QRS波群消失，代之以振幅较低、形态不一、快慢不一的基线摆动，每分钟达到250-500次。这一类型在心跳骤停中约占80%。（2）心室停顿：心电图上QRS波群完全消失，呈一直线。此时心室肌完全丧失了收缩功能。（3）电—机械分离：心电图可以显示为正常波群的窦性节律，也可以是各种不同程度的传导阻滞或室性自主心律（慢而宽大畸型的QRS波群）等，但心肌无收缩功能。心脏不能有效排血，测不到血压和脉搏，听不到心音。此型少见，复苏困难。

二、护理要点1、按心血管疾病一般护理常规。2、按昏迷病人护理常规。3、快速准确判断患者有无意识，大动脉搏动及呼吸。4、平卧地上或硬板床上，取仰卧位，传呼有关人员参加抢救，心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压。如确认心跳呼吸同时停止，即行胸外心脏按压30次，口对口吹气2次，如此反复。5、迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物。6、保持呼吸道通畅与吸氧（流量为5-6升），必要时行气管插管和使用人工呼吸器。7、心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。8、备齐抢救药品和用物，并能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给心急救处理。

9、随时密切观察患者病情变化(包括：意识状态、瞳孔大小、生命体征及血氧饱和度等)，并及时准确记录病情变化和抢救过程。并保留抢救用药的空安瓿备查。10、复苏后的处理：①设专人监护，密切观察心率，心律的变化，心率应维持在80-120次/分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施。②脑缺氧时间较长者，头部置冰袋，预防脑水肿，降低颅内压，冰帽于头部，腹股沟等大血管处，保持体温32-35度之间，遵医嘱给以脱水剂，细胞活化剂，保护脑组织。③每30-60分钟测血压一次，应维持在80-90/50-60mmHg，血压测不到，应协助医生查明原因。④复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则、表浅、双吸气、潮式呼吸、间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。⑤严格记录24小时尿量，以判断病情．⑥预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素。压疮护理褥疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障碍，局部软组织血血、缺氧、溃烂和坏死。褥疮这一术语正逐渐被压力性溃疡（PressureUlcear,简称PU）或压疮所取代。一、压疮的分级根据临床表现，压疮可分为三期：I红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。II水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。III溃疡期浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。

临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。国际分级方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(1989)标准分级Stage1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白、Stage2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡、(水泡,擦伤等)Stage3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜、(火山状伤口)Stage4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等依据国际压疮顾问委员会(NPUAP)2007年压疮分期法新增两个分期：怀疑深层损伤期：皮下软组织受压力及/或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫红色；表皮完整或呈现充血的水泡。不可分期：全部皮肤层组织破损，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。我国常用的分期方法：Ⅰ期：淤血红润期Ⅱ期：炎性浸润期Ⅲ期：浅度溃疡期Ⅳ期：坏死溃疡期二、褥疮相关因素的评估目前使用最广泛的是国外Branden评分法评分内容评分及依据1分2分3分4分感觉:对压迫有关的不适感觉能力完全丧失严重丧失轻度丧失不受损坏潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶然潮湿很少潮湿活动度:体力活动的程度卧床不起局限于椅上偶然步行经常步行可动性:改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不限制营养:通常的摄食情况恶劣不足适当良好摩擦力和剪切力有潜在危险无无无其危险评分从6分到23分,分数越低危险性越大,小于16分者,为高危患者。三、PU的预防1、皮肤检查和翻身：皮肤检查至少每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定，至少每两小时一次。2、定期清洁皮肤。3、避免环境因素导致的皮肤干燥。4、避免骨突出直接接触，避免在骨突出进行按摩。5、尽量避免皮肤接触大小便、伤口渗出液和汗液。6、改善营养。7、如提高病人的可动性和活动性的可能性存在，应在其整个治疗过程中建立康复治疗的内容，对大多数病人要保持他们现有的活动水平。8、如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高的时间。9、正确的搬动和翻动病人。四、PU各期的护理对策Ⅰ期：翻身，避免再度受压，禁按摩。Ⅱ期：在无菌操作下抽出疱内渗液，剪掉疱皮，表面喷贝复剂，用无菌纱布覆盖。如果水疱较小，可不必剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。Ⅲ期—Ⅳ期：清创处理，按时换药。可用防褥疮帖膜。怀疑深层损伤期：①减压②无血泡、黑硬者用溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。有血泡、黑软者无菌操作切开引流，使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。不可分期：减压，清创。五、PU护理的五大误区误区一：消毒液消毒伤口误区二：按摩受压皮肤误区三：保持伤口干燥误区四：使用气垫圈误区五：使用烤灯疼痛护理疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。痛觉个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑。痛反应--机体对疼痛刺激产生的生理病理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔散大、出汗、骨骼肌收缩等。一、疼痛评估长海痛尺0-10分0-1：无痛2-3：轻度疼痛，可忍受，能正常生活4-5：中度疼痛，适当，影响睡眠，需用止痛药物6-7：重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉、止痛剂8-9：剧烈疼痛，影响睡眠较重，伴有其他症状10分：无法忍受，严重影响睡眠，伴其症状或被动体位二、PCA临床分类静脉PCA(PCIA)：操作简单、可选用多种药物起效快、效果可靠、适应症广硬膜外腔PCA(PCEA)：用药量小、镇痛效果可靠、持续时间长、作用范围局限、全身影响小皮下PCA(PCSA)：适用于外周静脉不好或难以长久置管者外周神经根、从PCA(PCNA)：适用于臂丛神经、股神经等外周神经的阻滞镇痛三、常见镇痛泵的药物：芬太尼+枢丹+生理盐水或诺杨+枢丹+生理盐水四、PCA常见不良反应镇痛效果不佳、呼吸抑制、血压下降、恶心、呕吐、尿潴留、睡眠障碍、镇静、双下肢麻木、皮肤受损等。五、PCA的护理1、评估患者的基本情况2、认真交接班3、掌握PCA的使用、参数设定、药物特性4、指导患者正确使用PCA5、确保PCA正常运行6、PCIA使用单独的静脉通道7、定时监测和记录生命体征、镇痛方案、镇痛效果8、防止感染9、防止并发症10、PCEA者拔管注意事项六、疼痛护理措施1、注意倾听病人主诉，准确评估疼痛程度和性质。2、避免激发或加剧术后疼痛的因素，解除疼痛刺激源，如外伤引起的疼痛，应根据情况采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛，应协助病人按压伤口后，再鼓励咳痰和深呼吸。避免各项操作增加患者疼痛程度。3、药物止痛药物止痛是临床解除疼痛的主要手段。给药途径可有口服、注射、外用、椎管内给药等。止痛药分为非麻醉性和麻醉性两大类。非麻醉性止痛药如阿司匹林、布洛芬、止痛片等，具有解热止痛功效，用于中等程度的疼痛，如牙痛、关节痛、头痛、痛经等，此类药大多对胃粘膜有刺激，宜饭后服用。麻醉性止痛药如吗啡、度冷丁等，用于难以控制的疼痛，止痛效果好，但有成瘾性和呼吸抑制的副用。。4、心理护理（1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。护士不能以自己的体验来评判病人的感受。（2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情、绪，从而缓解疼痛压力。、（3）通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。（4）尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。（5）做好家属的工作，争取家属的支持和配合。5、中医疗法如通过针灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通经络，有较好的止痛效果。6、物理止痛应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。7、早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症脑室引流管护理脑室引流：是经过颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。一、部位：常选择半球额角或枕角进行穿刺。二、目的：1、抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态的病人，如枕骨大孔疝；2、自引流管注入造影剂进行脑室系统的检查，注入同位素核素检查，以明确诊断及定位；注入抗生素控制感染；3、脑室内手术后安放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，预防脑膜脑粘连和蛛网膜粘连，以保持日后脑脊液正常循环及吸收功能；此外，引流术后早期还可起到控制颅内压的作用。三、护理要点：1、引流管的位置：待病人回病房后，立即在严格无菌的条件下连接引流袋，妥善固定引流管及引流袋，引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压。2、引流速度及量：术后早期尤因注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低流速度，待颅内压力平衡后再放低。此外，因正常脑脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以避免水电解质平衡。3、保持引流通畅：引流管不可受压，扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围，活动及翻身时应避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动多表明引流管通畅；若引流管内无脑脊液流出，应查明原因并通知医生处理。4、观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2天脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过5-7日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液混浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。5、严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流袋时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。6、拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3-4日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流袋或夹闭引流管24小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高的症状，应立即放低引流袋或开放夹闭的引流管，并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后，切口处若有脑脊液漏出，也应告知医师妥善处理，以免引起颅内感染。胸腔闭式引流管护理一、准确安装闭式引流及其装置，保持管道的密闭和无菌，并妥善固定。二、患者取半卧位，水封瓶应置于患者胸部水平60-100CM处。三、保持引流通畅，注意水柱波动(正常在4-6CM），波动过高，可能肺不张；无波动则示引流不畅或肺已复张。每30--60分钟挤压一次引流管，防止其受压、折曲、阻塞。如有阻塞，可用少量无菌生理盐水冲洗。

四、预防感染。定时更换引流瓶，严守无菌操作规程，鼓励患者作咳嗽，深呼吸运动。引流瓶每日以无菌的生理盐水更换引流液，并做好标记，便于观察引流量。五、搬动患者时要双重夹管，保持密封系统。

六、观察、记录引流液的量、性状、水柱波动的范围，并准确记录。如术后每小时引流量超过200毫升，连续4小时不减或每小时超过100毫升，连续5小时不减，应及时通知医生，并做好再次开胸的准备。七、48小时后，若肺已复张，24小时内引流液少于50ML，脓液少于10ML，X线胸片示肺完全复张，即可拔管。

八、拔管后要观察患者是否有呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、气胸和皮下气肿。CRRT护理CRRT，连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名床旁血液滤(continuebloodpurification，CBP)。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。CRRT临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。可用于：各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药物及毒物中毒等的救治。一、分类目前CRRT包括9种技术：1、连续动静脉血液滤过(CAVH)2、连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)3、动静脉连续缓慢滤过(SCUF)4、连续动静脉血液透析(CAVHD)5、连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)6、连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)7、连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)8、连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)9、连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DF-VVBP)二、护理要点1、严密观察生命体征CRRT治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压，持续心电监护，平稳者每小时监测一次，每4h测体温一次，病情变化者随时监测，准确记录每小时液体出入量，包括置换液出入量、滤出量、营养液入量、自主尿量等，及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。2、监测血电解质及肾功能急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反应肾功能的好坏。配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。遵医嘱每2-3H查一次生化、凝血功能、血气分析，发现异常及时处理。每日查尿电解质、肌酐、尿素氮排除出率。3、血管通路的管理首次血滤时在严格无菌操作下行股静脉留置管，血滤结束后用生理盐水冲净动、静脉管针后，分别注满肝素盐水，在下一次血滤时丢弃，上好无菌