哈医大课件气胸

气胸

（pneumothorax）哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科一、概述

气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸（pneumothorax）。

正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：

⑴肺泡和胸腔之间形成破口⑵胸闭创伤产生与胸腔的交通⑶胸腔内有产气的微生物

气胸对机体的影响发生气胸后，胸腔内压力升高，胸内负压变为正压，压缩肺，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。病因和发病机制

pathogenandmachanism一、继发性自发性气胸(secondaryspontaneouspneumothorax)1、肺结核(pulmonarytuberculosis)2、慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease)3、肺癌(lungcancer)4、肺脓肿(pulmonaryabscess)5、尘肺6、胸膜上异位子宫内膜（月经性气胸）二、原发性自发性气胸气胸（primaryspontaneouspneumothorax）1、常规X线检查，肺部无显著病变，胸膜下（多在肺尖）可有肺大疱(pleurableb)，破裂形成特发性气胸。2、多见瘦高体型的男性青壮年。3、胸膜下肺大疱的原因，可能与非特异性瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关。特殊的：脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂，血管破裂可形成自发性血气胸。诱因(inducement)

1、航空、潜水作业无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境；2、持续人工正压呼吸加压过高时；3、抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、大笑。临床类型

clinicaltypes一、闭合性（单纯性）气胸1、胸膜破裂口较小，随肺萎陷而关闭，空气不再继续进入胸膜腔。2、胸腔内压接近或略超过大气压，测定时可为正压或负压，视气体量多少而定。3、抽气后，压力下降而不复升，表明破口不再漏气。胸腔内残余气体将自行吸收，胸腔即可维持负压，肺随之复张。二、张力性（高压性）气胸(tensionpneumothorax)1、破口呈单向活瓣或活塞作用。吸气时胸廓扩大，胸腔内压变小；呼气时胸内压升高，压迫活瓣使之关闭。每次呼吸运动均有空气进入胸腔而不能排出，胸腔内空气越积越多，胸腔内压持续增高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏、血液回流。2、胸腔内压超过10cmH2O，甚至高达20cmH2O，抽气后胸内压下降，但又迅速复升。需紧急抢救处理。三、交通性（开放性）气胸

1、破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开启，吸气或呼气时，空气自由进出胸膜腔。2、胸腔内测压在0上下波动，抽气后观察数分钟，压力维持不变。临床表现气胸对呼吸、循环功能的影响的因素1、气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态；2、气胸发生的速度；3、胸内积气量及压力。1、诱因(inducement)：持重物、屏气、剧烈体力活动，偶有睡眠中突发气胸者。2、症状（symptom)突感一侧胸痛、气促、憋气，可有咳嗽，但痰少。小量闭合性气胸通常先有气促，数小时后渐平稳。如积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者，患者不能平卧，或健侧卧位。3、张力性气胸(tensionpneumothorax)迅速出现严重呼吸循环障碍，患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常、奇脉、甚至意识不清、呼吸衰竭。4、原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，胸闷及呼吸困难无明显改变，必须和原先症状仔细对比，可作胸部X线检查鉴别。5、体征(sign)望诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱；触诊：触觉语颤减弱；叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界下降；听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻及胸内振水声。6、血气胸时，如失血量过多可使血压下降，甚至发生失血性休克。影像学检查一、X线胸片---诊断气胸的重要方法显示肺受压程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位。1、纵隔旁出现透光带示有纵隔气肿。2、气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。有时气胸显示不清晰，作呼气位胸片。3、大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状，注意与中心型肺癌鉴别。4、大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位。5、肺结核或肺部炎症时胸膜多处粘连，发生气胸多呈局限性包裹。局限性气胸在后前位胸片易遗漏，需结合透视变动体位易见。6、液气胸可见液平面，结合透视变动体位可见液面移动。二、CT对于小量气胸，局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线敏感和准确外伤后大量气胸右侧气胸左侧包裹性液气胸诊断及鉴别诊断诊断(diagnoses)1、症状（symptom)2、体征(sign)3、X线---确诊依据鉴别诊断1、支气管哮喘(athma)与阻塞性肺气肿(obstructiveemphysema)：如突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，一般支气管舒张药、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸。X线可鉴别诊断。2、急性心肌梗塞(miocardialinfarction)3、肺血栓栓塞症(pulmonaryembolism)4、肺大午疱(em群phys膝emat狱ous)高（肺巨型趟空洞、肺葡囊性改变早）：肺大疱为血圆形透光扭区，大疱配边缘无发响丝状气胸贫线，疱内矮有细小的花纹理，为衬肺小叶或数血管的遗射留物。肺坦大疱向周烦围膨胀，派将肺压向等肺尖、肋塔膈角、心搅膈角；气胸者胸弟外侧的透均光带，无风肺纹理可乓见。5、其最他：消将化性溃尺疡穿孔狭、胸膜恨炎、肺足癌、膈允疝，有血的急性饮胸痛、泥上腹痛淋及气促胳。治疗trea脏tmen心t目的(撤goa夏l)：趴促进患书侧肺复杰张、消礼除病因里、减少眠复发。影响因素秋：年龄、召基础肺疾捆病、气胸刮类型、肺号萎陷时间粱长短及治咳疗措施复张时御间长：老年人；甜交通性气泳胸>闭合置性气胸;助有肺基础检疾病及肺倚萎陷时间声长者;单号纯卧床休莫息肺复张勉>胸腔闭埋式引流或恭胸腔穿刺抵;有支气臂管胸膜瘘和、脏层胸露膜增厚、双支气管阻且塞者易导主致慢性持说续性气胸拨。一、保循守治疗1、小量浴闭合性气访胸（<2捆0%），宣7--1取0天内可匀吸收。密尊切监测病纷情变化,块气胸发生倍后24-驱-48小墙时内有可辈能症状加锹重。2、严肢格卧床家休息，范酌情予鹿镇静、珠镇痛药晋物。3、吸鄙氧（<虑40%浪浓度）倒。4、基础柔疾病治疗两。5、监吉测病情宣，防止匀发生呼炎吸衰竭分（A-饶V分流垫致Q/画B比例昏失调；泻限制性西通气功僵能障碍拘）。二、排气近疗法Ⅰ、胸唇腔穿刺支抽气（一）、迈闭合性气景胸1、积鸡气量<虹20%竹,可自融行吸收蔬。动态弹观察积东气量改宫变。2、积气堂量>20专%,胸腔龄穿刺排气冻或人工气虫胸气测压宰、排气。叼气量较多艳时，可每岔日或隔日筑抽气一次觉，<10欧00ml仁/次,直准至肺大部竹分吸收,童余下积气将自行吸收炭。（二）干、高压呈性气胸(ten刷sion峡pne角umot胸hora傲x)紧急抢救狭时：1、消咳毒针插勾入胸腔粥排气；2、大青注射器艘连接三牧路开关娘抽气；3、胸壁选插针尾端严用胶管连到接水封瓶潜引流；4、用粗凤注射针尾冻部扎上橡包皮指套，互指套末端晓剪一小裂园缝，插入汇胸腔临时测排气；Ⅱ、胸腔野闭式水封扰瓶引流部位：患穴侧锁骨中规线外侧第放二肋间；尽或腋前线努第4--束5肋间；烂局限性气拖胸或液气药胸需X线阁透视下选冈择适当部朽位。压力：水税封瓶侧导检管于水面籍下1--扮2cm，尽使胸腔压肤力保持在础1--2城cmH2O以下。高度：居水封瓶港应放在拆低于患励者胸部抬的地方烛，>5洋0cm迫,以免冷瓶内的诞水反流溪入胸腔奖。拔管：任未见冒授出气泡女1--照2天后咳，患者世不感到跌憋气，化听诊呼素吸音恢遇复，经娇透视或摆胸片肺柴已全部凤复张，延可拔管姑。如无气泡笛冒出，患紫者症状缓世解不明显灾，应考虑烫为导管不播通畅，或山部分滑出瘦胸膜腔，宇需及时更绸换导管或疾其他处理子。多管胸酷腔闭式维引流（柜气胸分知隔）双侧胸顶腔闭式额引流术围（双侧贯气胸）▲多管胸腔尤闭式引流园（气胸分晓隔）▲双侧胸辞腔闭式钞引流术帽（双侧秋气胸）▲负压吸引爱闭式引流针术如闭式烧引流术抬后肺持美久不张检时应用卷；负压：-抚8——泉-12c挤mH2O，宜持耳续开动负俗压吸引机趟；无气泡冒传出，胸透驳肺已复张问，可夹住峰引流管，撕停止负压属吸引，观潜察2--讨3天，透蹦视气胸未准复发可拔踢管。其他引流幅方法三、化学妙性胸膜固辆定术目的：预防复发方法：胸腔内注基入硬化剂僚，产生无制菌性炎症，使脏匠层和壁层低胸膜粘连宣，从而消灭胸膜裙腔隙。适应症练：持续性或奋复发性气革胸双侧气散胸合并肺吗大疱肺功能不娇全，不能差耐受手术具体方他法：（胸膜粘渡连疗法）药物：四气环素粉针亿剂、灭菌娃精制滑石苏粉、50废%葡萄糖街等。方法：先俘闭式引流鸽使肺完全躲复张，注轰入适量利刷多卡因后我转动体位壶，15-善-20分枝钟后注入划粘连剂，静转动体位色，夹管观聪察24h驴，吸出多休余药物。袋2--3天d后X线览透视气胸椒已愈可拔句管。四、手术蚂治疗适用于车：内科瓦治疗无蚂效的气宣胸—长善期气胸土，血气修胸，双闲侧气胸烂，复发隙性气胸挥，张力辟性气胸配引流失沾败者，孝胸膜增胳厚致肺触膨胀不撤全或影斤像学有钳多发性岁肺大疱骆者。方法：胸隆腔镜开胸手术五、并发教症及其处危理（一）割、脓气拘胸常由坏死神性肺炎、忘肺脓肿、晶干酪样肺葡炎并发，接病情危重价常有支气满管胸膜瘘休形成。积极应用歪抗生素（闸全身及局敌部），必码要时根据咳情况考虑谜手术。（二）尸、血气成胸肺完全齿复张后互出血多集能停止魔；抽气排痰液及适色当输血惭；如出血骂不止，粉可考虑蜡开胸结桶扎出血驼的血管录。（三）努、纵隔膛气肿与扰皮下气济肿1、原因灭：肺泡破右裂间质性扰肺气肿区沿血管鞘神纵隔气号肿、皮下故气肿（胸血、腹部、终上肢）；高压气赚胸抽气堤或闭式栋引流后替针孔警或切口特皮下尊气肿纹气体进揉入肺间元质、循井血管鞘蝴、经肺垃门纵框隔气肿做。2、纵隔但气肿临床晌表现症状：干咳恐、呼吸捕困难、肚呕吐、宫胸骨后比疼痛向肚双肩及销双臂放缝射。疼良痛因呼败吸运动宇及吞咽蹄动作而辟加剧；体征：发绀浮、颈静任脉怒张柄、脉快洗而速、策低血压可、心浊拿音界缩怀小或消愈失、心意音遥远求、心尖局部可听搂到清晰翠的与心影跳同步开的“卡隔嗒”声躬（Ha辨mma烈n）。3、X抽线：纵蜓隔旁或槽心缘旁太（主要生为左心勒缘）可僚见透明夹带。4、治疗卵：随胸腔内远气体排出贫而自行吸啄收；吸入高浓爬度氧有利嚷于气肿消赤散；影响呼酷吸循环币功能时保，胸骨示上窝穿民刺或切