第十七章医疗和护理文件记录4学时

目前一页\总数六十页\编于十点

教学目的与要求掌握：1医疗和护理文件记录的原则.2医嘱、长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱的概念.3各种医嘱的处理方法.4体温单的绘制方法.5护理记录单填写的方法目前二页\总数六十页\编于十点

教学目的与要求熟悉：

1医疗和护理文件的管理2出入量的测量与记录方法3住院首次护理记录单的填写方法4病室交班报告的书写方法了解：医疗和护理文件记录的意义目前三页\总数六十页\编于十点第一节概述

医疗与护理文件病历病室护士交班报告医嘱单

护理记录单整体护理记录单目前四页\总数六十页\编于十点一.记录的意义第一节

有利于信息交流

提供评价依据:医院、医护人员提供教学与科研资料

提供法律依据：应规范化（体温单、护理记录单、医嘱单）目前五页\总数六十页\编于十点二.记录的原则第一节

及时

准确真实客观记录者必须是执行者涂改例：体温可能为36℃

完整

简要:

简洁、使用医学术语忌胃Ca、慢支、溶贫等

清晰:忌滥用简化字

目前六页\总数六十页\编于十点及时记录观察病情目前七页\总数六十页\编于十点第一节三.医疗与护理文件的保管

门诊病历：由病人保管

住院病历：由医院保管

1.规定放置，记录和使用后及时放回原处；2.保持清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失；3.不得随意翻阅、复印、携出；4.各类文件按卫生行政部门规定的保存期限保管；5.发生纠纷时,启封病历资料要求目前八页\总数六十页\编于十点

放置位置病历夹护士办公室病案室病历车目前九页\总数六十页\编于十点

四.病历排列顺序住院期间病历－体温单－医嘱单－入院记录－病史及体格检查－病程记录－会诊记录－各种检验和检查报告－护理记录单－长期医嘱执行单－住院病历首页－门急诊病历出院后病历－住院病历首页－出院或死亡记录－入院记录－病史及体格检查－病程记录－会诊记录－各种检验和检查报告－护理记录单－医嘱单－体温单目前十页\总数六十页\编于十点第二节医疗与护理文件的书写

目前十一页\总数六十页\编于十点医嘱单

体温单

病室交班报告

护理记录单

医疗与护理

文件的书写护理病历目前十二页\总数六十页\编于十点体温单

又称三测单

用于记录患者的VS及其它情况

为便于查阅，住院期间放在病案的首页

是有效的法律文件

用红、蓝色铅笔绘制目前十三页\总数六十页\编于十点

眉栏

底栏

40－42℃横线之间

认识体温单

体温、脉搏曲线目前十四页\总数六十页\编于十点目前十五页\总数六十页\编于十点目前十六页\总数六十页\编于十点

医嘱单目前十七页\总数六十页\编于十点医嘱单医嘱(physician′sorder):医生根据患者病情的需要,为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐,由医护人员共同执行.

书写医嘱：

长期医嘱临时医嘱医嘱单医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)目前十八页\总数六十页\编于十点医嘱的种类长期医嘱

立即执行医嘱

（st）临时备用医嘱

（sos）规定时间执行医嘱

临时医嘱

长期执行医嘱长期备用医嘱

（prn）自医生开写医嘱起,至医嘱停止有效时间在24h以上，由医生注明停止时间后方失效的医嘱。心内科护理常规流质饮食安茶碱0.1poT.i.d5%GS250先锋Ⅵ3gIVdripBID病情需要时才执行，有效时间在24h以上，由医生注明停止日期后方失效。如：哌替啶50mgimq6hprn

是临时医嘱的一种,指有效时间在24h以内,需立即执行的医嘱,通常只执行一次.

如：哌替啶50mgimst自医生开医嘱起在12h内有效，病情需要时执行，过期未执行则失效的医嘱.只执行一次。失效时用红笔在原医嘱后写“未用”。如：哌替啶50mgimsos哌替啶50mgimsos

未用需在限定的时间内执行，每次按规定的间隔时间处理。如:奎尼丁0.2gpoq8h3目前十九页\总数六十页\编于十点1.小王，阑尾炎手术后，将于明日出院，此内容属于（）A长期医嘱B.临时医嘱C长期备用医嘱D临时备用医嘱E不列于医嘱2.小赵，因气喘，入院后医生写了下列医嘱，属于临时医嘱的是（）A测体重biwB地西泮5㎎prnC吸氧prnD半卧位E.肥皂水灌肠明晨目前二十页\总数六十页\编于十点3.医生为患者开写了下列医嘱，属于长期医嘱的是（）A血常规BX线胸片C洗胃D.一级护理E心电图4.不需要开医嘱的是（）A护理级别B.护理常规C压疮护理D饮食E体位目前二十一页\总数六十页\编于十点抢救患者时，口头医嘱护士该不该执行？如何执行？课堂互动目前二十二页\总数六十页\编于十点

床号、姓名、日期、时间护理级别、护理常规、饮食、体位、药物（剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗、术前准备、医生、护士签名

医嘱内容目前二十三页\总数六十页\编于十点

长期医嘱单姓名李**科室心内科病室10病床4住院号149820目前二十四页\总数六十页\编于十点

临时医嘱单姓名李**科室心内科病室10病床4住院号149820目前二十五页\总数六十页\编于十点

医嘱的处理

转抄或转录医嘱：

停止医嘱：

重整医嘱：

输液单服药单其它护理执行单

长期医嘱转抄到各类执行单，转录者需签名、时间（长期医嘱单）；执行者在相应执行单上签全名与时间。

临时医嘱(st)不需转抄，直接执行，执行者需及时签全名和时间（临时医嘱单）。临时医嘱中如检查类、sos以及限定时间内执行的临时医嘱（**q2h×3)，需转抄到相应临时执行单上。

直接在长期医嘱前写“DC”，签t与全名（医生）注销所停医嘱的执行单，签全名与时间(医嘱单和执行单)

医嘱中调整项目较多或医嘱超过3页手术后、分娩后、转科后目前二十六页\总数六十页\编于十点目前二十七页\总数六十页\编于十点重整医嘱（1）

在末项医嘱下划一红线，用蓝笔写“重整医嘱”红线上有效的长期医嘱按原日期顺序抄于红线下

核对后在有效医嘱执行者栏内签全名

重整医嘱

长期医嘱单××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××目前二十八页\总数六十页\编于十点重整医嘱（2）

术前/分娩前/转科前医嘱下划一红线,在下面用蓝笔写上“术后医嘱”等，原医嘱自行停止在其下继续开写新医嘱

术后医嘱

长期医嘱单××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××目前二十九页\总数六十页\编于十点

长期医嘱单姓名李**病室102病床4住院号149820目前三十页\总数六十页\编于十点

长期医嘱单姓名李**

病室102

病床4

住院号149820目前三十一页\总数六十页\编于十点注意事项

必须经医生签名后方有效，有疑问应核对清楚再执行

一般不执行口头医嘱,在抢救、手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并及时据实补写。

需下一班执行的临时医嘱要交班，在交班记录上写明。

应每班、每日核对，每周总查对,查对后签全名。

医嘱错误或不需执行时如何？取消李丽9am

目前三十二页\总数六十页\编于十点住院首次护理记录单目前三十三页\总数六十页\编于十点

湖北省十堰市太和医院郧阳医学院附属医院

住院首次护理记录单

科别——床号——

住院病历号————————

姓名——性别1.男2.女出生年——月——日——年龄——

入院日期—年—月—日入院方式

1步行2轮椅3平车4其它门（急诊）诊断——————————

既往史：心脏病1无2有高血压1无2有糖尿病1无2有肾病1无2有其他————————————————————————————————————————————————————————————————————-目前三十四页\总数六十页\编于十点药物过敏1无2有（）皮肤状况1正常2异常（）饮食1普食2治疗饮（）睡眠1正常2异常（）药物辅助1无2有小便1正常2异常（）大便1正常2异常（）辅助排便1无2有专科情况———————————————————————————————————————————————————————————告知内容——————————————————————————其它————————————————————

目前三十五页\总数六十页\编于十点住院首次护理记录单指患者入院后，由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在患者入院后4h内完成.目前三十六页\总数六十页\编于十点填写要求（一）应在患者入院后4h内完成（二)楣栏填写清楚：出生年、月、日按身份证填写，写实足年龄（三）凡栏目中有“方框”的，应在方框内选择相应的阿拉伯数字（四）门、急诊诊断是指患者入院前，由接诊医生在住院证上填写的诊断.“发热待查”目前三十七页\总数六十页\编于十点（五）既往史：所列疾病不管有、无，均应填入数字.“其它”栏，若没有则填“无”，有则应填入相应的疾病名称。（六）药物过敏：凡在方框内填有的，应在括号内填写具体药物名称。（七）皮肤状况：目前三十八页\总数六十页\编于十点护理记录单目前三十九页\总数六十页\编于十点护理记录单护理记录单

护理记录单Ⅰ（重危患者）护理记录单Ⅱ（一般患者）对危重、抢救、大手术后、特殊治疗,需严密观察病情者的特别护理观察记录，常规应1h记录一次,或根据医嘱要求记录.目前四十页\总数六十页\编于十点护理记录单Ⅰ（危重患者）记录内容:

VS、出入量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等.

记录要求:1.一律用黑色或蓝黑色钢笔书写2.每次记录完应签全名与时间3.出入量记录应由夜班护士次日7AM进行24h总结,同时记录于体温单上。

目前四十一页\总数六十页\编于十点

湖北省十堰市太和医院郧阳医学院附属医院

护理记录单Ⅰ

姓名：刘冰科别：心血管内科床号6

住院病历号67892目前四十二页\总数六十页\编于十点目前四十三页\总数六十页\编于十点护理记录单Ⅱ（一般患者）

对患者住院期间护理过程的客观记录要求：

一律用黑色或蓝黑笔书写；主要记录病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果等，每次记录完签全名与时间；对一般病情稳定、无特殊治疗与护理的患者，至少3天记录一次；从入院至出院指导全在护理记录单上记录；记录单上不写小结；目前四十四页\总数六十页\编于十点

湖北省十堰市太和医院郧阳医学院附属医院

护理记录单Ⅱ姓名：李军科别：消化内科床号4

住院病历号67892

2008/18/129：30Am

患者主诉，进食后上腹饱胀，嗳气、反酸,上腹部轻度压痛，贫血面容，胃蛋白酶合剂10ml.P.O.Qn颠茄合剂10mlP.OQid

张平2008/21/1210Am患者主诉，上腹饱胀减轻，嗳气反酸减少，食欲增加。张平目前四十五页\总数六十页\编于十点2008/24/1210Am

患者口腔粘膜溃疡0.5cm大小，按医嘱，VitB210mgP.0tid.口腔护理时，将义齿取下后置冷开水杯内，用小牙刷刷牙，生理盐水漱口，告知患者适当注意休息。张平2008/27/124Pm

患者口腔溃疡愈合，主诉感觉舒适，食欲增加张平记录顺序符合PIO格式。目前四十六页\总数六十页\编于十点记录中的几个“不宜”⑴不宜用主观判断语言

如：病情稳定无变化、VS尚稳定等⑵不宜用不规范医学术语如：双侧瞳孔同前⑶不宜出现医嘱式的语言

如：嘱头部冰敷、嘱侧卧位等

⑷不宜记录常规护理工作

如：开窗通风、铺麻醉床、换床单等目前四十七页\总数六十页\编于十点书写病室交班报告目前四十八页\总数六十页\编于十点

病室交班报告是值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况、病人病情动态变化及下一班需注意的问题。目前四十九页\总数六十页\编于十点书写要求

在经常巡视病室和了解病情的基础上书写

内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出、字迹清楚端正、不随意涂改对新入院、转入、手术、分娩病人应注有不同标记日间夜间用黑色或蓝黑色钢笔书写后，签全