企业补充医疗保险

企业补充医疗保险政策培训

第一部分铁法能源公司职工补充医疗保险暂行办法

第一章总则第二章补充医疗保险基金支付的人员及医疗费范围第三章补充医疗保险基金的筹集与管理第四章补充医疗保险基金的使用第五章附则第二部分企业补充医疗保险报销办法

一、住院报销：1、定点医院住院2、转上级医院住院二、门诊特定项目报销：1、大病2、慢病3、特病三、普通门诊报销四、急诊治疗及相关规定五、大额补充医疗保险报销铁法能源公司职工

补充医疗保险暂行办法第一部分铁法能源公司职工

补充医疗保险暂行办法

为建立多层次医疗保险体系，解决职工参加基本医疗保险后个人医疗费负担较重的问题，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等文件规定，特制定《铁法能源公司职工补充医疗保险暂行办法》，并经铁法能源公司2011年4月25日职工代表会议讨论通过，于2011年5月19日文件下发。

第一章总则第一条建立职工补充医疗保险，是对职工基本医疗保险的有效补充。第二条职工补充医疗保险基金，用以补助参保职工个人医疗费负担较重问题，补助方案由职工代表大会决定。第三条职工补充医疗保险在职工基本医疗保险、大额医疗保险基础上运行，与职工基本医疗保险政策衔接。第四条职工补充医疗保险基金实行总量控制，其保障水平随企业经济效益情况调整。第五条职工补充医疗保险基金实行专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。第二章补充医疗保险基金支付的

人员及医疗费范围第六条

享受补充医疗保险待遇的人员为参加铁岭市城镇职工基本医疗保险的铁法能源公司在职职工、退休职工。第七条

补充医疗保险支付的医疗费范围为参保职工符合《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》、《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“三个目录”）的。本部职工在能源公司总医院及分院、域外工作的在协议定点医院，异地居住的在批准的定点医院，以及经能源公司经办机构批准同意转院的。住院及门诊医疗费个人承担部分、大额医疗费支付限额以上部分。

第三章补充医疗保险基金的筹集与管理第八条补充医疗保险基金的筹集一.补充医疗保险基金按铁法能源公司当月工资总额的5%提取，从成本费用中列支。二.补充医疗保险基金包括：应提取的补充医疗保险基金本金及利息。第九条补充医疗保险基金的管理一.补充医疗保险基金由铁法能源公司医疗保险经办机构负责管理。二.建立企业内部补充医疗保险基金预决算、财务会计和审计制度。三.铁法能源公司财务部、审计部负责对补充医疗保险基金收支和管理情况的监督、审计工作。第四章补充医疗保险基金的使用第十条补充医疗保险基金用于报销职工个人承担的住院、门诊发生的医疗费。

具体报销标准及办法：一、职工发生的住院及门诊大病、慢性病、特殊疾病医疗费个人承担部分的报销：1、符合基本医疗保险报销范围的，个人承担的医疗费报销比例为70%。2、符合“三个目录”要求，基本医疗保险不予支付的医疗费，个人承担医疗费报销比例为40%。符合医保要求报销70%符合目录要求报销40%第四章补充医疗保险基金的使用二、普通门诊医疗费个人承担部分的报销职工当年发生的符合“三个目录”要求的医疗费（不含药费），个人承担部分累计500元以下的不报销，500元以上部分报销50%，每年报销一次。

三、建国前老工人发生符合“三个目录”要求，个人承担的住院及门诊大病、慢性病、特病以及普通门诊（不含药费）医疗费均报销95%。补充报销=（总费用-统筹支付-药费-500）×50%第四章补充医疗保险基金的使用

第十一条补充医疗保险基金不予支付的医疗费一、基本医疗保险“三个目录”以外及基本医疗保险政策规定不予支付的医疗费。二、职工因生育及计划生育发生的医疗费第四章补充医疗保险基金的使用第十二条补充医疗保险基金的审批支付流程及要求一、住院及门诊大病、慢性病、特殊疾病个人承担部分的医疗费按月报销。1.每月按实际发生的医疗费用，利用基本医疗保险计算机系统调取相关信息，审核整理后确定报销范围。2.对初审的资料进行复审、确认，并计算报销金额。3.根据复审资料，制作《铁法能源公司企业补充医疗保险基金报销审批表》。4.根据《铁法能源公司企业补充医疗保险基金报销审批表》制作凭证，职工所在单位负责发放。第四章补充医疗保险基金的使用二、普通门诊个人承担部分的医疗费

按年报销。1、职工所在单位负责收取职工就医未划卡的相关报销资料，每年在规定时间上交铁法能源公司医疗保险经办机构。2、对初审的资料进行复审、确认，并计算报销金额3、根据复审资料，制作《铁法能源公司企业补充医疗保险基金报销审批表》。4、根据《铁法能源公司企业补充医疗保险基金报销审批表》制作凭证，职工所在单位负责发放。第四章补充医疗保险基金的使用第十三条补充医疗保险的日常管理一、铁法能源公司医疗保险经办机构建立职工补充医疗保险信息库，单独管理职工补充医疗保险业务，并负责对各类票据整理归档保存。二、铁法能源公司财务部、审计部要加强对补充医疗保险基金支付管理的监督，定期组织专项检查、审计。三、职工在统筹地区凭医保卡到定点医院就医；无法提供医保卡的凭本人身份证或所在单位人力资源科证明。否则，其医疗费不予以报销。第五章附则第十四条本办法解释权属铁法能源公司补充医疗保险领导小组。办法中遇与上级文件规定有抵触时，从其规定。第十五条职工补充医疗保险暂行办法的修改由铁法能源公司职工代表大会决定。第十六条本办法从2011年1月1日起执行。第二部分企业补充医疗保险报销办法医费总额=统筹支付+账户支付+现金支付+大额支付医疗费总额统筹支付=（医费总额—先期个人承担）×85%（90%）先期个人承担=xxx统筹=（119085.96-300-7504.55-16356.47）×90%统筹大额支付企业补充敌医疗保险场报销的算波法符合目录晚要求个人承拨担费用坦补充保撕险报销40%=(乙常类检查雾自付+订乙类药胸费自付如)×4求0%符合医保痰要求个人自浙付费用赖补充保数险报销70%=(起萄付线+诸年龄比亮个人支犹付额)芽×70框%补充保侮险报销即合计=符合雹目录4插0%长+符监合医保交70%符合医四保要求碗报销7蜘0%符合目鼠录要求苹报销4滩0%企业补充粥医疗保险岔医保网络创数据审核胶结算表核实人员拾是否为你皱单位职工是否为本宏人当月发幅生的医药勒费1、职工步在定点医晒院住院2、职工劫转上级医丢院住院（1）遵转省内捷（2）避转省外革（3）架特殊转残诊按月报基销无需职苏工到经川办机构黎送交材纳料。一、住简院报销划卡入院医保住院咬结算流程未划卡陪入院医保结投算现金结辅算统筹支顷付账户支付现金支付大额支付住院收据费用清单病历复扇印证件复印起付线年龄比自毛付乙类自厦理补充保险月医保杏网数据舒审核艘结算报销款篇划入单左位发放给深职工70%40%住院起付量线及年龄妄比限制药撞品334种限制病种摆范围外的溉药品为丙类自费本地1瓣0%省内12散%省外1目4%特殊20转%转诊住院柏报销实例铁煤参保在职职工XX讲X、男、星46岁、钻患声带角歇化首次转沈阳医大一阁院住院。医芝费总额：乡丰8582域.78元吊，乙类自喂理金额：幻玉295.属42元（围包括药品寨、材料、灶诊疗等）拥，丙类自很费金额:袍528.壤2元（药雄品、服务这设施超标味费、诊疗煤等）统筹支定付=(8县582填.78牙-52李8.2袍-295.窑42-800)×80宿%=55略67.3袄3元年龄比秒自付=(85剑82.7葵8-52孔8.2-忘295.用42-8含00)×窃20%=139丘1.8杨4元补充报销亦=（139狱1.8算4+8鸟00）×7股0%+295.抓42×40%=153匠4.2梨9+118.译17=16撒52.伶46元黄（占医歌费总额汗20%刷）本次治址疗报销诊后个人冠承担=趟858弃2.7哈8-5堆567邀.33姑-16甲52.掀46=尸136昌2.9个9元（脖占16出%）起付线封顶线年龄比统筹支付补充支付最终自费门诊大病800/年-------85/9070%20%10%门诊慢病83250/33385/9063%24%13%门诊特病冠脉支架83100085/9075%16%9%抗结核药050085/9085%5%10%体外碎石0按大检85/9064%20%16%白内障术0按住院85/9085%5%10%二、门叮诊特定面项目报热销（按月报喘销）门诊大柄病xxx补充=（骗800+禁135.汽67）×巨70%+悼180.词72×4纷0%=7捏27.2外6门诊大导病补充报罪销=1古25.赌08×纸70%盖+14存7.1煮5×4貌0%=巩146匠.42xxx门诊大客病注射用化员疗药门诊慢病门诊慢病补充=梅（83角+29亭.09狮）×7唱0%+石34.蓄5×4段0%=绿92.恭27xxx慢病：高洋血压非高血压勤规定范围丙类冠心病用迹药糖尿病慢轨病门诊特芦病转医大碎撒石统筹=僻（88株0-1率76）斥×80浴%（占榜总额6伸4%）补充报销三=140范.8×7谁0%+1法76×4赶0%=1崖68.9大6元（占地20%）三、普通督门诊就医咏及待遇职工当露年在定承点医院装发生的凑符合“镰三个目述录”要绑求的医门疗费（不含药窃费），基本回医疗保险剂统筹基金夜报销后个幅人承担部凤分，年内凝累计500元以下的不凯报销，愿500元概以上部分庸报销50%，每年报崖销一次。在定点医烂院划卡的扔经办机构施从医疗保喊险计算机毛系统调取屈，异地居萍住、转博院、外仔地急诊姿、本地未划卡的贷于次年1躬月将收据贞、医疗费汇用清单、扮病历交职影工所在单任位，单位泉报送经办啊机构审核息报销。补充报败销（费用蛇总额-介丙类自已费-药棋费-统尸筹支付竟-50购0）X窄50逼%1.均肥为划卡昂结算，暖直接联望网审核悦结算，坑不需要剑报送资四料。2.部萄分现金脾结算，增现金收裙据等材葱料留好抽，次年佳年初交悉单位报钥送3.全部音现金结算机，现金收衬据等材料卫留好，次睁年年初交纱单位报送普通门敬诊例：某匆职工当牢年内普柄通门诊撇医疗费统筹基称金报销书后个人承跟担87拢0元，竟其中；评药费1迫20元兰，丙类欠50元传。企业补充哥医疗保险恩报销金额=(8指70-丸50-这120均-50器0)×袋50%=1读00元普通门窄诊四、参保智职工急诊眠治疗及相房诚关规定在急诊科错（室）抢亭救死亡或片门诊治疗侍24小时购内转入住贷院的医疗休费用，按鸣住院标准