胸痛三联征“一站式”CTA检查技术讲义课件

胸痛三联征“一站式”检查技术

（TROCTA）y

胸痛：

指颈部以及上腹部之间的不适或者疼痛；

胸痛的程度：

与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致；

何为“胸痛”？何为“胸痛三联征”？胸痛肺栓塞主动脉夹层急性心肌梗死胸痛三联征CTA（TROCTA）一次CT扫描同时获得冠脉、肺动脉及主动脉相关信息可迅速、准确的鉴别急性冠脉综合征、肺动脉栓塞、主动脉夹层等急性重症患者的诊断避免了重复检查、减低辐射剂量及较少对比剂的用量适应症：不明原因的胸痛；疑似冠脉、主动脉及肺动脉疾患的等；禁忌症：对碘对比剂过敏症、目前有甲亢的、肝肾功能不全、重症肌无力、妊娠、昏迷等；胸痛三联征CTA（TROCTA）传统扫描方式单独：冠脉CTA、肺动脉CTA+主动脉CTA弊端：1、需要较长的扫描以及间隔时间，延误诊断及诊疗2、辐射剂量较大、增加额外损伤3、费用较高，增加患者经济负担扫描方案基本参数：管电压100-120Kv管电流300-500mAs螺距0.2准直器宽度64mmX0.6mm转速0.35s/rECG:心律<70次/分采用前瞻性心电门控；心律>70次/分采用剂量调制回顾性门控；触发ROI：降主动脉触发阈值：110HU-150HU范围：上包气管隆突下1cm,下包心底造影剂注射方案以冠脉为主，兼顾肺动脉主干和主动脉根部达峰时间。通过对于以前的肺动脉CTA及主动脉CTA病例研究其靶血管的达峰时间，计算出两者共同达峰的时间窗，重新设计扫描方案，以获得多部位（冠脉、肺动脉、主动脉）同步显影的图像。造影剂注射方案第一期：4.5ml/s注射50ml造影剂第二期：3.0ml/s注射30ml造影剂第三期：3.0ml/s注射30ml生理盐水TROCTA冠脉CTA成像的难点以及对策高心率心率、心律不齐（房颤、室性早搏）呼吸运动降压药(β洛克)心电监护检查前训练呼吸影响冠脉成像因素心脏搏动伪影表现血管不连续或阶梯样走形，边缘模糊心率和心律改变59±8次/min时较好，运动伪影较少血管壁严重钙化软斑块以及硬化性斑块的GE-64排螺旋CT心脏CTA检查技术扫描前准备心率准备药物准备呼吸准备心电准备扫描方案定位像平扫（钙化积分）团注（右侧打药）正式扫描后重建多期像重建心电编辑重建方式重建模式扫描前准备控制心律、扩张血管（β洛克25-150mg；硝甘）稳定情绪、保证心率（安定；详细说明检查事项）呼吸训练（呼气吸气观察心率变化，确保曝光期间胸腹部保持静止状态）造影剂准备（非离子型优维显370mg）心电监护为II导联的信号，有时II导联的信号可能会较弱，改用I导联或III导联的信号。避开疤痕，毛发及肌肉组织，以免影响心电信号。扫描方案心电监护电极片位置在双侧锁骨下、肋弓下涂抹少量的导电胶，并贴好电极片右图所示扫描协议选择GatingCheckBPM扫描定位线范围：上缘气管隆突下1cm，下缘为左膈下2cm钙化积分扫描计时团块跟踪位置定位线：气管隆突下1cm流量：对比剂20ml+盐水20ml流率：4.0-5.0ml/s对比剂充盈血管过程ROI测量工具MIROI分析峰值时间时间-密度曲线：计算该曲线的峰值时间，并在此基础上增加2-8s（经验值），作为冠脉扫描的延迟强化时间由于有10s的准备组延迟，第一个Tick标记在10s处的位置无法得到标准峰值时间原因是否留置针未打好，出现鼓针情况；高压注射器压力不够以及流量不够；小剂量团注时，是否先推造影剂，后推盐水；患者心功能差，每博输出过低；双筒高压注射器造影剂筒是否向盐水筒反流心律覆盖时相【R-PeakDelay】设置为75%当心率下降10bpm时，输入屏气后的心率心律不齐层面间运动导致的阶梯状伪影阶梯状伪影导致漏诊心律波动引起的错层心脏错层以及改进方法鉴别方法：SAG-MIP如发现心脏、胸壁、胸骨或主动脉均有错层心率搏动因素：出现小错层，可使用SegmentPlus时相重建心律失常：在重建窗口检查是否有心律失常，通过心电图编辑解决R峰值编辑器心电图编辑前后位置的移动改变，可均一化心动周期RevolutionCT

“胸痛三联征”肺栓塞年龄主动脉夹层吸烟急性心肌梗死与其他疾病相关病史：危险因素遗传因素1、年龄肺栓塞继发性危险因素之一主动脉夹层无明显相关急性心肌梗死可使本病发生率和病死率增高2-6倍2、吸烟肺栓塞独立的危险因素，随着年龄增长，发病率逐渐增高主动脉夹层60-70岁老人发病率较高急性心肌梗死多见于40岁以上的中、老年人3、遗传因素肺栓塞由遗传变异引起，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主主动脉夹层伴有结缔组织异常的遗传先天性心血管病的人多发急性心肌梗死有心梗家族史的人群发病率较高4、与其他疾病相关肺栓塞因骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等，易导致深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞证（PTE）主动脉夹层合并有梅毒、马凡氏综合征、高血压、动脉粥样硬化，有医源性损伤等；急性心肌梗死血脂异常，特别是胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）明显增高的人群，合并有高血压、糖尿病的人群“胸痛三联征”肺栓塞

胸痛、气促主动脉夹层晕厥急性心肌梗死胃肠道症状病史：临床表现休克1、胸痛肺栓塞一侧胸痛；胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛主动脉夹层约96%患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的胸背部撕裂样疼痛，可向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢急性心肌梗死诱因：多不明显，常发生于安静时；部位：心前区及胸骨后或剑突下疼痛，且疼痛常放射之左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽、下颌部2、气促肺栓塞不明显原因的呼吸困难、气促，尤以活动后明显，该症状最多见主动脉夹层少见急性心肌梗死合并心功能不全时可见3、晕厥肺栓塞可为唯一或首发症状，常见主动脉夹层少见急性心肌梗死心肌广泛坏死时可见4、休克肺栓塞严重时出现血压下降甚至休克主动脉夹层约半数或1/3患者发病后有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现急性心肌梗死多在起病后数小时或数日内发生，见于约20%患者，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致5、胃肠道症状肺栓塞少见主动脉夹层少见急性心肌梗死可有频繁的恶心、呕吐，上腹胀痛，重者可发生呃逆“胸痛三联征”肺栓塞

血压主动脉夹层脉搏急性心肌梗死呼吸体征：生命体征体温1、血压肺栓塞严重时可出现血压下降甚至休克主动脉夹层某些患者因为剧痛甚至血压升高，两侧肢体明显不对称，如双上肢血压差值超过30mmHg，两侧脉搏明显不对称，常高度提示本病急性心肌梗死除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低2、脉搏肺栓塞多增快主动脉夹层脉速、脉弱或消失急性心肌梗死多增快3、体温肺栓塞多为低热主动脉夹层多为正常急性心肌梗死可升高，一般在38℃左右，持续约一周4、呼吸肺栓塞呼吸急促、浅而快主动脉夹层疼痛剧烈时可见呼吸急促急性心肌梗死可见呼吸急促“胸痛三联征”肺栓塞

循环系统体征主动脉夹层呼吸系统体征急性心肌梗死体征：其他体征特殊体征1、循环系统体征肺栓塞颈静脉充盈或异常波动；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音主动脉夹层主动脉瓣区舒张期杂音急性心肌梗死心尖区第一心音减弱，可闻及粗糙的收缩期杂音或伴收缩期，可出现第四心音奔马律；可有各种心律失常2、呼吸