生命体征的评估及护理

生命体征的评估及护理第1页/共52页体温的观察与护理一.正常体温的生理变化(一)体温的产生及生理调节(二)正常体温及生理变化第2页/共52页正常体温:口腔36.3~37.2℃-平均37.0直肠36.5~37.7℃-平均37.5腋下36.0~37.0℃-平均36.5生理变化昼夜药物年龄其他性别活动第3页/共52页异常体温—体温过高

发热：致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍,导致体温超出正常范围。体温的恒定是受体温调节中枢调定点的控制，当细菌、病毒等致热原的作用下，使体温中枢功能障碍，致体温调节中枢的调定点上移，产热增多、散热减少，致体温升高。第4页/共52页发热程度的判断(口温)

低热37.3~38.0℃

中度热38.1~39.0℃

高热39.1~41.0℃

超高热41.0℃以上第5页/共52页发热的过程及症状体温上升期:产热>散热病人表现为:畏寒、皮肤苍白、无汗、皮温下降高热持续期:产热=散热病人表现为:颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少退热期:散热>产热病人表现为:大量出汗和皮肤温度下降,容易引起虚脱和休克第6页/共52页第7页/共52页热型稽留热:体温持续在39.0~40.0℃左右,24h波动不超1.0℃.见于伤寒、肺炎球菌性肺炎弛张热:体温在39.0℃以上,24h温差在1.0℃以上.

见于败血症、风湿热、化脓性疾病间歇热:高热与正常体温交替有规律地反复出现.

见于疟疾不规则热:体温在24h中变化不规则,持续时间不定.见于流行性感冒、肿瘤性发热.第8页/共52页

第9页/共52页(2)Remittentfever弛张热

体温在39.0℃以上,但波动幅度大,24小时体温差在1.0℃以上。最低仍高于正常水平。(3)Intermittent间歇热常见于疟疾第10页/共52页第11页/共52页(4)Irregularfever不规则热

体温在一天内变化不规则,持续时间不定常见于流行性感冒、肿瘤性发热4、Nursingtheclientwithfever(1)观察T、P、R、Bp及面色等

测量：一次/4小时，体温恢复正常三天后二次/曰(2)保暖(3)降温物理降温39.0℃头部冷敷39.5℃酒精擦浴

无论采取药物或物理降温,均应30分钟后测体温一次第12页/共52页体温过高病人的护理心理护理密切观察注意保暖降温补充水分和营养口腔护理皮肤护理卧床休息第13页/共52页第14页/共52页体温过低病人表现为:躁动、嗜睡、甚至昏迷,心跳、呼吸减慢、血压降低,颤抖、皮肤苍白、四肢冰冷.护理措施:(1)注意观察病人的生命体征和病情变化(2)采取适当的保暖措施(3)随时做好抢救工作第15页/共52页第16页/共52页第17页/共52页第18页/共52页测量体温的注意事项根据病情选择合适的测温方法进食、饮水或面颊部热敷，坐浴或灌肠等应间隔30分钟后测量测口温时，如病人不慎咬碎体温计时,应立即清楚玻璃碎屑,然后口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收婴幼儿、重病人等测温时，应有专人守护。体温和病情不符：床旁监测或肛温、口温对照复查。甩体温计用碗部力量;切忌把体温计放在热水中或沸水中,以防爆裂.第19页/共52页体温计的清洁消毒及检查法

消毒液：70％乙醇、1％过氧乙酸或其它，有盖容器浸泡，消毒液每天更换，容器、离心机每周消毒。1.口表、腋表消毒法:用后即浸泡于消毒液中，30min后取出，放入另一消毒液容器中浸泡30min后取出，冷开水冲洗，消毒纱布擦干存于清洁盒内。2.肛表消毒法:消毒液纱布将肛表擦净,再按上法另行消毒。体温计甩至35℃以下，同时放入40℃的温水中，3min取出检视。相差0.2℃以上或汞柱裂隙不再使用。第20页/共52页脉搏的评估及护理一.正常脉搏的生理变化(一)脉搏的产生(二)正常脉搏及其生理变化脉率:与年龄.性别.体型.活动.情绪……

脉律脉搏的强弱

A管壁的情况第21页/共52页正常脉搏

脉率:60~100次/分脉律：跳动均匀、间隔时间相等脉搏的强弱动脉壁的情况异常脉搏频率异常速脉:>100次/分缓脉:<60次/分节律异常间歇脉二联率、三联率绌脉脉搏强弱异常：洪脉、细脉动脉管壁的异常第22页/共52页第23页/共52页第24页/共52页测量脉搏的注意事项不可用拇指诊脉？如病人有剧烈运动，紧张，恐惧，哭闹，应安静休息20-30分再测？为偏瘫病人测脉搏时，应选健侧肢体？测脉搏时，应同时注意脉搏的节律，强弱等情况。第25页/共52页第26页/共52页第27页/共52页第28页/共52页血压的观察与护理一、正常血压的生理变化（一）血压的形成（二）影响血压的因素（三）正常血压及生理变化第29页/共52页

在一个心动周期中，动脉血压随心脏的收缩和舒张而发生规律性的波动。当心脏收缩时，血液射入主动脉，此时动脉管壁所受的压力最高，为收缩压；当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，此时动脉管壁所受的压力最低，为舒张压；收缩压和舒张压之差称为脉压差。第30页/共52页正常血压成人在安静时:收缩压为90~139mmHg,舒张压60~89mmHg,脉压差30~40mmHg.生理性变化

年龄和性别昼夜和睡眠

环境部位体位其他第31页/共52页异常血压高血压:收缩压≥140mmHg,和(或)舒张压≥90mmHg低血压:收缩压≤90mmHg.舒张压≤60mmHg脉压差增大或降低第32页/共52页异常血压的护理密切观察病情休息与活动饮食环境健康教育第33页/共52页血压的测量体位？袖带如何缠绕？打气到多少？放气速度？准确读数，收缩压？收拾血压计，如何防止水银漏出？记录方法第34页/共52页第35页/共52页第36页/共52页测量血压的注意事项四定:定时间、定部位、定体位、定血压计测量时应选择患者的健侧排除影响血压的外界因素若发现血压异常或听不清,应重复测量……第37页/共52页第38页/共52页第39页/共52页呼吸的评估及护理一、正常呼吸的生理变化二、异常呼吸的观察与护理三、呼吸的测量四、维持呼吸功能的护理技术五、吸氧法第40页/共52页正常呼吸成人约16~20次/分,幼儿>成人>老人,女性>男性异常呼吸

频率异常呼吸增快:>24次/分呼吸缓慢:<10次/分节律异常潮式呼吸间断呼吸

第41页/共52页异常呼吸深浅度异常深度呼吸浮浅性呼吸音响异常蝉鸣样呼吸鼾声呼吸呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难第42页/共52页正常呼吸：12~18次/min呼吸过速：>24次/min,发热、缺氧、甲亢等呼吸过缓：<10次/min，麻醉剂过量、颅内压增高第43页/共52页正常呼吸呼吸深快：过度通气、呼碱；剧烈运动、情绪激动或过度紧张第44页/共52页正常呼吸呼吸深大：库氏呼吸；代酸（尿毒症、糖尿病）第45页/共52页正常呼吸呼吸浅快：肺受到压迫或呼吸中枢、肺实质性病变，如呼吸肌麻痹、严重腹水、胸水、肺炎等第46页/共52页潮式呼吸（Cheyne-Stokesrespitation）：周期性，约30～120sPaCO2上升刺激化学感受器呼吸中枢兴奋PaCO2浓度回复化学感受器刺激渐弱呼吸中枢兴奋渐弱PaCO2浓度正常化学感受器刺激消失呼吸中枢兴奋性暂停第47页/共52页间断呼吸（Biotsrespiration）：呼吸与呼吸暂停现象交替出现。发生机理：同潮式呼吸，比潮式呼吸更为严重，多在临终前出现。常见原因：颅内病变或呼吸中枢衰竭第48页/共52页叹息样呼吸（sighingrespiration）在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声发生机理：一般为呼吸功能性改变常见：神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者，也见于临终患者。第49页/共52页第50页/