第五十七章泌尿系肿瘤

第五十七章泌尿系肿瘤第一页，共75页。泌尿及男生殖系统肿瘤在我国发病率并不占重要地位，但是在泌尿外科疾病中是最常见的疾病之一，其发病率和死亡率有增长趋势

5/6/20232第二页，共75页。一、肾癌

5/6/20233第三页，共75页。有关肾癌的几个概念肾癌在泌尿外科肿瘤中占第二位肾癌在肾肿瘤中占第一位肾癌逐年增加肾盂癌多于肾癌是错误的肾实质肿瘤大于90%是恶性的概念应更改5/6/20234第四页，共75页。病因可能与吸烟、肥胖有关5/6/20235第五页，共75页。病理RCC常呈单侧单病灶，双侧同时或先后出现RCC仅占1～2％

癌组织可有出血、坏死和钙化，青少年RCC的钙化病灶多于老年患者RCC易向静脉内扩散形成癌栓，可以延伸进入肾静脉、下腔静脉甚至右心房(图)最多见的RCC为透明细胞癌，其次为颗粒细胞癌，梭形细胞癌最少而恶性程度最高透明细胞癌可能起源于近曲小管，而颗粒细胞癌则可能起源于远曲小管

5/6/20236第六页，共75页。临床表现早期可无症状；血尿常为初发症状；血尿、疼痛、肿块是晚期症状，常称为“三联征”肾外表现：低热、血沉快、高血压、红细胞增多症、高血钙、精索静脉曲张、转移灶等5/6/20237第七页，共75页。诊断X线：平片可见外形改变及钙化，造影片可见肾盏、肾盂拉长、狭窄、不规则变形或充盈缺损（IVP）B超：低回声肿物CT：密度低于肾实质（CT）MRI：可显示肾静脉和下腔静脉受累状况(MRI)5/6/20238第八页，共75页。Robson分期（1968）Ⅰ期：局限于肾包膜内Ⅱ期：侵犯肾周脂肪，局限在肾周筋膜内，可浸润肾V及局部淋巴结Ⅲ期：侵犯肾V、下腔V及淋巴结Ⅳ期：远处转移或侵犯邻近脏器

5/6/20239第九页，共75页。鉴别诊断肾囊肿（图）肾错构瘤（CT）肾黄色肉芽肿肾素瘤嗜酸性细胞瘤5/6/202310第十页，共75页。治疗

根治性肾切除切除范围：肾周筋膜、肾周脂肪、肾及肾门淋巴结、同侧肾上腺

孤立肾癌的切除肾癌侵入腔静脉的手术切除免疫治疗(Immunotherapy)#12.5/6/202311第十一页，共75页。腹腔镜保留肾单位的肿瘤切除术#10.治疗5/6/202312第十二页，共75页。二、肾母细胞瘤

5/6/202313第十三页，共75页。肾母细胞瘤（nephroblastoma，Wilmstumor）是婴幼儿最常见的腹部肿瘤，亦称肾胚胎瘤或Wilms瘤。5/6/202314第十四页，共75页。病理：

肿瘤从胚胎性肾组织发生，是上皮和间质组成的恶性混合瘤，包括腺体、神经、肌、软骨、脂肪等。转移途径同肾癌，早期可侵入肾周围组织，但很少侵入肾盂肾盏内。

5/6/202315第十五页，共75页。临床表现：主要为腹部包块。晚期可有血尿、发热、贫血、高血压等。诊断：体格检查；B超、CT、MRI检查可明确诊断。5/6/202316第十六页，共75页。治疗：早期发现早期手术，手术配合放射和化疗可明显提高手术成功率。综合治疗肾母细胞瘤2年生存率可60到94%，2到3年无复发应认为治愈。

5/6/202317第十七页，共75页。三、肾盂肿瘤

5/6/202318第十八页，共75页。泌尿系统的肾盂、输尿管、膀胱、尿道均覆盖有移行上皮，其肿瘤的病因、病理等相似，且可同时或先后在不同部位出现肿瘤。

5/6/202319第十九页，共75页。病理：

多数为移行细胞乳头肿瘤，肿瘤有单发，多发。转移主要是沿肾盂周围淋巴转移。偶有肾盂鳞状细胞癌，多为长期尿结石、感染等刺激引起。

5/6/202320第二十页，共75页。临床表现：早期以无疼间歇血尿多见，晚期同肾癌。诊断：结合临床症状和检查（X线、B超、膀胱镜检、CT、MRI）5/6/202321第二十一页，共75页。治疗：手术应包括肾全段输尿管和部分输尿管开口部的膀胱。预后：肾盂肿瘤（tumorofrenalpelvis）手术5年生存率30-60%，由于病理差异极大，预后也很悬殊。随诊时应注意其余尿路上皮器官发生肿瘤的可能性。

5/6/202322第二十二页，共75页。RCC静脉癌栓5/6/202323第二十三页，共75页。肾癌—静脉肾盂造影5/6/202324第二十四页，共75页。肾癌—静脉肾盂造影5/6/202325第二十五页，共75页。肾癌—CT5/6/202326第二十六页，共75页。肾癌—CT5/6/202327第二十七页，共75页。肾癌—CT5/6/202328第二十八页，共75页。肾血管平滑肌脂肪瘤5/6/202329第二十九页，共75页。肾囊肿—IVU5/6/202330第三十页，共75页。肾囊肿—标本5/6/202331第三十一页，共75页。#22.5/6/202332第三十二页，共75页。5/6/202333第三十三页，共75页。第二节膀胱肿瘤

TumorofUrinaryBladder5/6/202334第三十四页，共75页。概述膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤早期可无任何体征,体检无任何发现治愈后复发率较高5/6/202335第三十五页，共75页。病因：膀胱肿瘤的病因很多，但大多不清楚。可能危险因素：1、环境及职业因素。2、膀胱内的慢性刺激。3、吸烟。4、其他。5/6/202336第三十六页，共75页。病理与肿瘤的在组织类型、细胞分化程度、生长方式和侵润深度有关，其中以细胞分化和侵润深度最为重要。5/6/202337第三十七页，共75页。1、组织类型：上皮性肿瘤占95%以上，其中以移行细胞乳头状肿瘤，鳞癌和腺癌各占2-3%。非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤。2、分化程度：按肿瘤细胞的分化情况分为三级：1级分化良好属低度恶性；3级分化不良属高度恶性；2级分化居1、2级之间属中度恶性。3、生长方式：分为原位癌、乳头状癌和侵润性癌。原位癌局限在黏膜内，无乳头亦无侵润。移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有侵润。5/6/202338第三十八页，共75页。4、侵润深度临床分期浸润深度Tis(Tumor)原位癌Ta乳头状无浸润T1固有层以内T2浸润肌层T3浸润膀胱周围脂肪组织T4浸润膀胱临近组织5/6/202339第三十九页，共75页。病理临床分期转移程度N0(Node)无局部淋巴结转移N1单个淋巴结<2cmN22cm<单个淋巴结<5cm或多个淋巴结<5cmN3淋巴结>5cmM0(Metastasis)无远处转移M1有远处转移转移程度与临床分期(TNM)5/6/202340第四十页，共75页。膀胱肿瘤示意图5/6/202341第四十一页，共75页。膀胱肿瘤5/6/202342第四十二页，共75页。临床表现间断出现的全程无痛性肉眼血尿其他症状：排尿困难尿潴留肾积水等出血量和肿瘤大小、数目、恶性程度并不一致合并膀胱刺激症状者多为晚期表现，预后不良5/6/202343第四十三页，共75页。诊断膀胱镜检查：是最准确、可靠的诊断方法可观察到肿瘤的6个方面：部位、大小、数目、形态、蒂部情况、基底部浸润深度可作肿瘤活组织检查膀胱镜检查时，应注意2个关系肿瘤与输尿管口的关系肿瘤与膀胱颈部的关系其他方法：IVU、膀胱造影、CT、MRI造影与CT5/6/202344第四十四页，共75页。治疗表浅膀胱肿瘤的治疗浸润膀胱肿瘤的治疗预防膀胱肿瘤的复发5/6/202345第四十五页，共75页。表浅膀胱肿瘤的治疗概念：表浅膀胱肿瘤是指临床分期处于Tis、Ta、T1期的肿瘤膀胱灌注：用抗肿瘤药物灌注膀胱使肿瘤消失，也常用于预防肿瘤复发TURBT：针对Ta、T1期膀胱肿瘤膀胱全切：分化不良的原位癌（Tis）其他：免疫治疗、腔内激光、射频、枯矾液注射等，其疗效尚没有成熟的结论5/6/202346第四十六页，共75页。浸润膀胱肿瘤的治疗概念：T2、T3、T4期的膀胱肿瘤为浸润性膀胱肿瘤膀胱部分切除术：T2、T3期的膀胱肿瘤膀胱全切除术：多发的、侵犯三角区和/或膀胱颈部的T2、T3期肿瘤姑息性放疗和化疗：T4期的膀胱肿瘤5/6/202347第四十七页，共75页。回肠膀胱术回肠代膀胱术5/6/202348第四十八页，共75页。预防肿瘤复发的措施凡是保留膀胱的手术都应密切注意肿瘤的复发问题膀胱灌注：手术后一周就应开始抗肿瘤药物膀胱灌注(膀胱内化疗)，或者用BCG膀胱灌注(膀胱内免疫治疗)膀胱镜检：手术后每三个月作一次膀胱镜检查免疫治疗：细胞因子(Cytokine，CK)如干扰素(Interferon，IFN)、白细胞介素-2(Interleukin-2，IL-2)、肿瘤坏死因子(TumorNecrosisFactor，TNF)等5/6/202349第四十九页，共75页。第三节阴茎癌

阴茎癌（carcinomaofpenis）过去是我国最常见的恶性肿瘤，曾占男性恶性肿瘤的首位，随着人民生活水平和卫生保健工作的不断提高，发病率逐渐下降。5/6/202350第五十页，共75页。病因阴茎癌的原因基本明确，是由于包皮垢的慢性刺激所致。5/6/202351第五十一页，共75页。病理主要是鳞癌。癌肿分乳头型和结节型，常见的是乳头型，乳头型以向外生长为主，可穿破包皮；结节型向深部侵润，可早期发生转移。由于阴茎筋膜和白膜坚韧，除晚期病例外，阴茎癌很少侵润尿道海绵体。淋巴转移较常见，其次为血行扩散，。5/6/202352第五十二页，共75页。临床表现多见于40-60岁有包皮过长和包茎的病人。5/6/202353第五十三页，共75页。

诊断阴茎癌诊断容易，注意的是有无淋巴结转移。5/6/202354第五十四页，共75页。治疗

以手术治疗为主，亦可行放射和化学治疗。5/6/202355第五十五页，共75页。预后

阴茎癌为进行性展，不治疗2年内多数死亡。手术后5年生存率53-90%。

5/6/202356第五十六页，共75页。第四节睾丸肿瘤

睾丸肿瘤（tumoroftestis）比较少见，但在阴囊部肿瘤中以睾丸肿瘤最为多见。是20-30岁年青人最常见的实质性肿瘤，几乎全是恶性。5/6/202357第五十七页，共75页。病理：

肿瘤中以生殖细胞肿瘤占90-95%，非生殖细胞肿瘤占5-10%。生殖细胞肿瘤根据细胞的分化情况可分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤。非竟原细胞瘤包括有胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮细胞癌、卵黄囊肿瘤等。睾丸肿瘤可由多种成分组成。多数早期发生淋巴转移，绒毛膜上皮细胞癌早期有血行转移。5/6/202358第五十八页，共75页。临床表现：临床表现多不明显，少数有疼痛，睾丸肿大。诊断：睾丸肿瘤的诊断多根据体检和结合临床表现。但应与鞘膜积液、附睾和睾丸炎等相鉴别。治疗：治疗以早期手术为主。精原细胞瘤对放射治疗敏感应配合应用。手术配合术后化学药物应用5年生存率在30-90%。5/6/202359第五十九页，共75页。第五节前列腺癌

前列腺癌（carcinomaofprostate）在欧美发病率极高，在高龄男性中仅次于肺癌，我国比较少见，但近年来发病率在迅速增加。5/6/202360第六十页，共75页。病因种族遗传食物环境性激素

美国前列腺癌发病率高，亚洲较低5/6/202361第六十一页，共75页。病理：前列腺癌98%为腺癌，常发生在前列腺的外周带，多为多灶性，可经局部、淋巴结和血行扩散，血行转移以脊柱、骨盆最常见。前列腺癌多为激素依赖型，其发生和发展与雄激素关系密切。后期可发展成非激素依赖型。5/6/202362第六十二页，共75页。病理前列腺癌可分为四期：1期为前列腺手术标本偶然发现小病灶；2期为局限在前列腺包膜以内；3期为前列腺癌已经穿破前列腺包膜，可侵犯前列腺周围组织；4期侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠。