中国成人住院患者高血糖管理目标

word中国成人住院患者高血糖管理目标》专家共识解读摘要：住院患者中高血糖可增加其并发症的发生率、病死率及医疗费用开支，并延长住院时间。为安全、有效地控制住院患者的高血糖，中华医学会内分泌学分会组织相关专家制定了关于中国成人住院患者高血糖管理的共识原则：强调个体化原则，根据不同患者和不同病情制定分层血糖控制目标；糖尿病患者住院期间血糖不一定要求达标；一般不应该快速降糖；降糖治疗应尽量避免低血糖及超重和肥胖者体重增加；避免宽松血糖管理增加感染和高血糖危象的风险。关键词：高血糖；住院患者；共识在我国，随着医疗保险体系的健全，住院患者越来越多，住院人群的高血糖已是常见的临床（ＩＤＦ）数为３.６６亿，并且这个数字还在不断上升。２００８年流行病学调查资料表明，我国２０岁以上人群糖尿病患病率为９.７％，已成为全球糖尿病第一大国。如此庞大的糖尿患者临床医师提供重要指导。１编写背景如何合理控制患者的血糖是糖尿病治疗的重要环节之一，安全有效的血糖控制可延缓糖是一ＨｂＡ１ｃ住院患者中高血糖比较常见。美国的最新调查结果显示，在重症监护病房（ＩＣＵ）和非ＩＣＵ住院高血糖的发生率分别为３２.２％和３２％，中国上海成人内科重症监护病房（ＭＩＣＵ）的高血糖发生率为２６.３％。高血糖会降低免疫反应、增加心血管事件的发其住院时间也相应较长。因此，住院患者高血糖越来越受到临床医务人员的高度重视。成人住院患者高血糖，其血糖控制目标是多少一直以来存在不少争议。国外大样本研究大争议。针对上述讨论和争议，美国内分泌医师协会（ＡＡＣＥ）联合美国糖尿病学会于２００９年发布了《住院患者血糖管理共识（ＡＣＰ）也发表了《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南安全地控制住院患者的高血糖。２ 主要内容２．１ 住院患者高血糖的诊断标准 该共识采纳了与ＡＡＣＥ、ＡＤＡ、等相同的住院高血糖的诊断标准，即：住院期间任意时点的血浆葡萄糖＞７.８ｍｍｏｌ／Ｌ。２.２住院患者高血糖的分类住院高血糖患者包括：应激性高血糖、药源性高血糖如糖糖尿病（ＧＤＭ）等。２.３高血糖管理总体原则该共识强调了个体化原则，根据不同患者和不同病情制定血风险。２.４ 血糖控制目标分层 （１）宽松控制：空腹血糖（ＦＢＧ）或餐前血糖餐后２ｈ血或不能进食时任意时点血糖８～１２ｍｍｏｌ／Ｌ，特殊情况可放宽至１９ｍｍｏｌ／Ｌ（２）一般控制：ＦＢＧ或ＰＭＢＧ６～８ｍｍｏｌ／Ｌ，２ｈＰＢＧ或不能进食时任意时点血糖８～１０ｍｍｏｌ／Ｌ；（３）严格控制：ＦＢＧ或ＰＭＢＧ４.４～６.０ｍｍｏｌ／Ｌ，２ｈＰＢＧ或不能进食时任意时点血糖６～８ｍｍｏｌ／Ｌ。２.５不同病情患者血糖控制目标的建议类似于中国成人２型糖尿病ＨｂＡ１ｃ控制目生操作。２.５.１非妊娠、非手术住院患者２.５.１.１ 新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年（＜６５岁）糖尿病患者 若降糖治疗无低血糖和体重增（超重及肥胖患者等不良反应且有医疗条件和健康需求，依从性较好，建议采用严格标准，即ＦＢＧ或ＰＭＢＧ４.４～６.０ｍｍｏｌ／Ｌ，２ｈＰＢＧ或不能进食时任意时点血糖６～８ｍｍｏｌ／Ｌ目前糖尿病有年轻化的趋势这些患者大多除糖尿病外并无并发症和其他疾病预期寿命长英国前瞻性糖尿病研（Ｕ提示：对病程较短病情较轻的新诊断糖尿病患者进行早期强化降糖治疗可显著减少并发症的发生。２.５.１.２ 低血糖高危人群 采用宽松标准，即ＦＢＧ或ＰＭＢＧ８～１０ｍｍｏｌ／或不能进食时任意时点血糖水平甚至最高血糖可放宽至同时强调住院期间加强血糖监测避免低血糖的发生研究证实，虽然对于住院患者进行强化降糖可显著降低感染率但同时也带来了低血糖风险并且在病死率心肌梗死、脑卒中方面差异无统计学意义ＵＫＰＤＳ、前瞻性吡格列酮对大血管事件影响的临床研究（ＰＲＯａｃｔｉｖｅ、ＡＶＡＮＣＥ、ＶＡＤＴ及ＡＣＣＯＲＤ５项大型临床研究的Ｍｅｔａ分析也显示，强化治疗组的严重低血糖发生率高于常规治疗组由此可能导致严重的后果甚至增加病死率而且频繁或严重的低血糖会明显降低患者对血糖控制达标的积极性。因此，低血糖高危人群住院期间的血糖管理目标建议采用宽松标准２.５.１.３ 脑心血管病患者及脑心血管病高危人群 对已患有脑心血管病的患者，采用宽松目标；对脑心血管病高危人群，采用一般标准糖尿病易并发脑心血管疾病，ＡＤＶＡＮＣＥ因有约１／３的入组患者来自中国其结果对我国的糖尿病治疗有重要参考意义该研究发现已患脑心血管病或其高危人群较平稳的血糖控制５年左右不能降低心血管事件发生风险。甘精胰岛素初始干预与转归的研究（ＯＲＩ-ＧＩＮ）也再次证实严格血糖控制６年期间高血糖控制目标应为宽松或一般控制标准。２.５.１.４特殊人群肝肾功能不全者、超老年患者、预期寿命＜５年（如癌症、精神首要的是防止低血糖，其次才是控制高血糖。２.５.２.ＩＣＵ患者 高血糖可增加ＩＣＵ患者发生感染和急性并发症的风险，因此以往的观点支持该类患者应严格控制血糖针对ＩＣＵ患者的大型随机对照试验ＮＩＣＥ ＳＵＧＡＲ研究结果则发现强化血糖控制增加了病死率和严重低血糖发生率同时对随机对照试验进行的Ｍｅｔａ分析也发现，严格控制血糖并未减少病死率，而且低血糖发生风险增加ＡＡＣＥ及ＡＤＡ建议ＩＣＵ患者血糖控制在７.８～１０ｍｍｏｌ／Ｌ，ＡＣＰ建议ＩＣＵ患者血糖控制在７.８～１１.１ｍｍｏｌ／Ｌ。关于高血糖与感染的问题，多数文献支持血糖≤１２ｍｍｏｌ／Ｌ感染机会并未明显增加所以共识建议ＩＣＵ患者的血糖管理目标宜选择宽松目标。糖控制目标，共识也进行了细化分层。２.５.３.１ 普通大中小手术 共识首先强调术前对血糖控制以及可能的风险进行全面评估。多数研究证实在强化血糖控制的情况下，虽感染率降低，但并未减少病死率和并发症发生率并有低血糖风险增高的趋势建议择期或急诊手术在围手术期血糖控制采用宽松标准对非老年患者若无脑心血管并发症风险或单纯应激性高血糖可采用一般控制目标对于急诊手术若术前无法达到血糖控制目标应注意控制术中及术后高血糖并防止发生高血糖危象。２.５.３.２ 精细手术 这类手术（如整形手术）因对伤口愈合及防止发生感染等方面要比较严格，若无严重并发症或严重低血糖风险，建议采用严格控制标准。２.５.４ 妊娠期高血糖患者 妊娠期高血糖包括糖尿病合并妊（妊前糖尿病妊娠期显性糖尿病和妊娠糖尿病（ＧＤＭ）３种情况糖尿病患者在妊娠前应严格控制血糖，ＦＢＧ控制在３.９～６.５ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后血糖在以下，但应避免发生低血糖。对于妊娠前糖尿病和妊娠期显性糖尿病患者，为避免高血糖或低血糖引