手术室质控标准

淄博市二级医院手术室护理质量评价标准（试行）修订时间：201511分值150项目 内容分

评价方法手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库（3手术间与手术科室床位比约1:20～25（包括门诊手术间手术间的面积30～40m2为宜，中小手术间面积20～302。心脏体外循环手术的手术间不小于60m（2分）手术室建筑布局合理，分区明确（根据功能区域和消毒环境 离要求划分为限制区、半限制区、非限制区，洁净手术分洁净区、准洁净区和非洁净区，各区域之间有清晰的标20布局 志（3分）等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002（2）手术部（室）（3）

现场查看实际布局。（3）手术室设置空调、空气层流装置或其他空气净化设施及冷30%～60%（2洗手池应设在手术间附近，2～41池。水龙头数量应不少于手术间数量，水龙头开关采用非（2）3:1分）

查看科室资料，访谈护2≤20%（2人力 3.手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资和5年及以上手术室工作经验（2分）资源（3）管理理论知识及操作技能。（2分）（3）

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档案。人员培训方案和培养计划。（3分）（2）护 1.有手术患者交接制度与流程严格执行无缝隙交接并有理 应交接记录（3分）质严格执行手术安全核查制度，由具有执业资质的手术医师、量 麻醉医师和手术室护士三方实施“三步安全核查：与第一步：麻醉实施前：三方依次核对患者身份（姓名、性安别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与全交标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通接与（3）安

现场查看手术患者交15接及安全核全 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性核别、年龄查内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3分）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、实际手术方式，术中用药、输血的核查，（3）

查流程。（3分）手术部（室）（2）（2）（2）围4.手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置合适手体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体 现场查看术期 等损伤（3分护

15分手术患者护理。手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强理特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。（2分）手术部（室）（2）手术部（室）提高防范风险的能力。（2分）（后、手术结束后）（3）手 遍确保无误（2分）术物3.术中临时添减物品时，巡回护士、洗手护士必须双人清点、品 及时准确记录（2分清

现场查看15分手术物品清点流程。点隙时均需严格清点。（2分）（2）清点项目、数目有异于常规时，须重新清点，确认无误分）真清点交接所有手术物品，签全名及交接时间。（2分）手术部（室）（2）（洗手护士/巡回护士/手术医师核对患手者姓名、住院号、诊断、手术名称、标本名称等信息。处理术标 多个标本时，应分别做好标记，严防混淆（2分） 现场查看本 10分手术标本管3010％中性甲醛缓冲液固定，管7-10（2）理（2）（2）

理流程1.建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，按照医院感染控制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。（2分）1.建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，按照医院感染控制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。（2分）2.有手术室感染预防和控制质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督、有记录。（2分）3.手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。（2分）室资料，提4.手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手问护士相关术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血15知识知晓情糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低况，现场查体温等。（2分）看各项措施5.医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严落实情况。格执行手卫生规范，实施标准预防。（3分）6.手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。（2分）7.手术部（室）的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。（2分）院感感制染度管落理实（2）（2）手术间所有物体表面，如无影灯、麻醉机、输液架、器械车、地面、手术床等宜用清水擦拭，并在手术开始前至少手30（2）术手术中尽量避免血液、体液污染手术台周边物体表面、地间 面及设备，发生可见污染或疑似污染时应及时进行清洁消（2）清1～1.5洁面进行清洁消毒。（2分）消

现场查看20分各项措施落实情况。毒6.（2）（2）（2）15-35（2）2-330cm50cm（2）无菌物品应存放于手术部（室）限制区，存放有效期应符WS310.27-146（2）去除外层包装,储存在手术部（室）的限制区域。（2分）医无院 3.无菌物品存放架应距地20-25cm，离墙5-10cm，距天花板菌 现场查感物 50无菌物品专人管理定期检查无菌物品的有效期限染 接触无菌物品前应洗手或手消毒（2分品管 4.一次性使用的无菌物品（含植入物）应为取得卫生行政主管理理 管部门批准的产品，并一次性使用（1分）（1）重复使用的物品应根据材质、特性和不同的灭菌方法，选WS310.2分）

10分看各项措施落实情况。1.手术器械清洗、消毒、打包、灭菌应遵循WS310.2的规定。1.手术器械清洗、消毒、打包、灭菌应遵循WS310.2的规定。（2）2.WS310.2手WS310.2术（3）器10分看各项措施械3.精密手术器械和不耐热手术器械的处理应参照生产厂家提管落实情况。（2）理4.小型快速灭菌器不应作为手术器械的常规灭菌方法，器械不慎掉落且无法获得其它备用器械时可临时选择该方法。（