2014年江苏省肿瘤科质控中心质控工作督查方案自查内容及评分标准

2014##省肿瘤科质控工作督查内容与要求评分标准二○一四年五月一、主要内容对各质控对象2013年1月～2014年6月的质控工作开展情况进行督查.二、督查时间20147月.三、督查的医院省肿瘤科质控中心各质控对象单位.四、督查内容与评分表PAGEPAGE1/5肿瘤科督查内容与自查评分表〔后附〕.各质控对象应如实填写.肿瘤科督查内容与评分表医院名称：年月日项目 督查内容和要求 检查方式和评分标准 标准分 扣分依据 自评分1-1体系建立,有完善的肿瘤科质控体系.

查阅资自考. 2未建立肿瘤科质控体系不得分.1、质控体系10分

1-2专人负责医疗质量控制工. 查阅资自考. 2不符合不得分.1-3,.,上报率100%.,纠正偏差.2-1有肿瘤科科室设置.

查阅资料.不上报扣分,上报不与时扣分,项目不齐全、 6上报率<100%扣分.查阅资自考. 2不符合不得分.2、专科督查10分

2-2人员配置合理,.

查阅资料,自考查.不符合不得. 3查阅资料,自考查.有各级人员岗位职并能熟悉与履. 有岗位职责得分；不够熟悉或履行不力得 3分.项目 督查内容和要求.科室实行科主任负责制,..

检查方式和评分标准查阅资料、证书.查阅资料,自考查.做不到〔或实行诊疗小组负责制〕不得分,责、权、利不明确扣2分..

标准分 扣分依据 自评分2223、科室管理和制度20分

≥85%.有与科室管理相适应的规章制度,规章制度健全、落实〔病房管理制度、医疗安全管理制度、医疗安全管理和医疗争议防范制度、医疗安全汇报内容规定、医患沟通办法、特殊病例手术/治疗审批制度、医嘱管理制度、病人入院、出院工作制度、住院病人转院、转科工作制度、临.

问卷调查10名医务人. 2每下降1%扣1分.查阅相关制度,自考查.规章制度不健全或落实不好不得. 4严格依法执业,.

核查有关证件,自考查.有一人不符合规定不得. 2项目 督查内容和要求科主任全面负责科室医疗质量管理工作.科主任每月定期专题研究医疗质量管理工作并结合科室实际,制定有针对性的.认真执行医疗质量和医疗安全核心制度〔包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临,制.

检查方式和评分标准查阅资料,自考查.缺一次研究或科主任抓医疗质量不到位、不落实、发现医疗问题不与时处理、科室缺质量管理组织各扣分；科室质量管理组织不按时活动扣分.结合病历检查考查制度落实情况.问考3人.有一项次核心制度执行不落实扣分；有一人问考不合格扣分；有一次追究制度不落实扣分.

标准分 扣分依据 自评分444、技术技能60分

医务人员"三基"考试合格率人人达标严格执行诊疗技术操作规范,遵循诊疗常规.《临床诊疗指南〔肿瘤学分册〕》,规范肿瘤综合治疗；治疗方案应经相关专业组讨论认定；住院一周诊断不明确要与时组织会诊或病例讨论.

查看培训资料与卫生行政部门考核成绩；抽考10%〔分合格；自考核3名医师的基本技. 4有一人"三基"考试、考核不合格扣分.查阅资料,抽查运行、出院、死亡病历,自考查.有一项或一例不符合要求扣. 6项目 督查内容和要求

检查方式和评分标准

标准分866668

扣分依据 自评分.

查阅资料,抽查运行、出院、死亡病历,自考查.有一例不符合要求扣. 6组织学或细胞学证实；有临床诊断但无法取得组织学或细胞学证实者,应进行科室