恶性心律失常的识别与护理

恶性心律失常的识别与护理第一页，共69页。

恶性心律失常的识别与护理

第二页，共69页。内容提要心脏的传导系统心律失常的定义心律失常的发病机制房性心律失常的识别与护理室性心律失常的识别与护理第三页，共69页。心脏的传导系统第四页，共69页。正常窦性心律

窦性心律的特点：P波在II，avF导联直立，在avR导联倒置P波：电压＜0.25mV，时间为0.06～0.12s，每一个QRS波群前均有P－R间段：0.12～0.20S节律：规则心率：60～100次／minQRS波群：0.04～0.10sIIavFavR心房除极的方向II第五页，共69页。什么是心律失常？由于心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度与激动次序的异常而使心脏活动的规律发生紊乱，称心律失常。第六页，共69页。心律失常的发病机制冲动形成异常自律性异常第七页，共69页。心律失常的发病机制冲动传导异常传导阻滞折返现象：如房室结性心动过速传导紊乱：如预激综合征第八页，共69页。常见心律失常类型第九页，共69页。心律失常的分类（按快慢分类）快速心律失常心动过速期前收缩（早搏）扑动、颤动缓慢心律失常窦性心动过缓传导阻滞逸搏第十页，共69页。窦性心动过速频率快而规则的P波，每分钟在100次以上。QRS波紧跟P波之后，形态正常。P－R间段：0.12～0.20

第十一页，共69页。护理要点做好护理记录，继续观察心电监测示波变化评估血流动力指标．例如：血压、中心静脉压等。避免诱因，减轻病人焦虑，嘱其卧床休息，重视病人主诉。治疗原发病．例如：感染、脱水、疼痛。通知主管医生，必要时遵医嘱酌情选用镇静剂或应用ß受体阻制剂减慢心率第十二页，共69页。室上性阵发性心动过速正常QRS波群，频率150-250次/分，节律规则逆型P波不易辨认，常埋藏于QRS波群中或位于其终末部，P－R间段：不能测量第十三页，共69页。护理要点及时通知医生，建立静脉通路。减轻病人焦虑，嘱其卧床休息，遵医嘱给予吸氧，必要时可使用镇静剂。详细准确记录发生心律失常的时间，病人的主诉及对应治疗刺激迷走神经，以降低心室率。第十四页，共69页。护理要点严密监测心律、心率和血压，配合医生使用静脉药物（如：心律平、异搏定）。注意药物的使用方法。当转为窦律后，需密切观察心律、率的变化，观察血压是否恢复正常食道调搏对于休克、胸痛或突然发生心力衰竭或已知预激综合征伴血流动力学改变的患者，应立即行同步电转复。健康宣教，避免诱因，防止复发。如频繁发作建议行射频消融术根治。第十五页，共69页。心房扑动P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF导联清晰，频率在250-350bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。第十六页，共69页。心房颤动P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-650bpm，RR

绝对不等第十七页，共69页。护理要点及时告知医生，做好详细准确的护理记录。安慰患者，嘱其卧床休息。遵医嘱给予吸氧必要时建立静脉通路，配合医生使用抗心律失常药物，如：洋地黄类药物，以减少继发性室性心动过速。给予同步电转复1.有栓塞危险的高危人群在电复律前2-3周进行抗凝治疗。转复后抗凝大于4周。INR控制在2-3之间。2.在电复律前应用抗心律失常药物如奎尼丁或胺碘酮，可提高除颤的成功率，减少严重心律失常的发生及防止复发。第十八页，共69页。护理要点同步电转复洋地黄类药物引起的心动过速为绝对禁忌症相对禁忌症：1.房颤或房扑伴有高度或完全性房室传导阻滞2.房颤伴有严重的心功能不全3.食道超声不能完全排除心房附壁血栓4.左心房明显扩大者5.电解质及代谢紊乱没有得到纠正射频消融术根治

第十九页，共69页。室性期前收缩起源于心室的异位搏动点宽大畸形的QRS波（>0.12S）提前出现，完全性代偿间歇第二十页，共69页。第二十一页，共69页。护理要点评估血流动力指标评估及监察血清电解质通知医生询问患者感觉，重视病人主诉治疗原发病因使用可达龙第二十二页，共69页。护理要点严密观察心电监测，识别并详细准确记录室性早搏的出现次数和形态。当室性早搏有下列情况时应加强观察：有器质性心脏病基础，如AMI、心肌病、瓣膜疾病等心脏扩大，左室射血分数〈40%或有心力衰竭表现有黑蒙或晕厥表现者多源、成对、成串的室早及AMI或QT延长基础上发生RonT现象(室早出现在前一个心搏的T波上)第二十三页，共69页。室性阵发性心动过速三个或以上的室性期前收缩连续出现没有P波，P－R间段不能测量QRS波群宽大畸形，形态异常，时限增宽超过0.12s；ST-T波方向与QRS主波方向相反节律规则，频率100-250次/分第二十四页，共69页。扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现3～10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。第二十五页，共69页。护理要点积极治疗室性心动过速对防止心室扑动与颤动的发生很重要，紧急处理分为4步：1.终止室性心动过速，包括药物与电转复2.寻找基础原因3.消除可逆性因素，如低血钾、缺血等4.预防复发第二十六页，共69页。护理要点通知医生，严密观察心电监测并做好护理记录病人若无意识丧失，让病人频繁用力咳嗽，这种方法偶而能使心律转复。建立静脉通路，遵医嘱给予抗心律失常药物治疗（如可达龙、利多卡因等），注意药效。如果没有脉搏跳动．应立即施行心肺复苏术和除颤术。药物治疗无效时，需要应用埋藏式自动心脏复律除颤器或射频消融术及外科手术治疗第二十七页，共69页。心室扑动没有P波，QRS与ST-T无从分辨。但尚有一定的波形时。节律规则，心室率150-250bpm，称心室扑动第二十八页，共69页。

心室颤动频率达到250-500bpm，波形及振幅均不规则，呈混乱的波动时称为心室颤动（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤）第二十九页，共69页。护理要点室颤，室扑发生时，立即进行有效地胸外按压，呼叫医生和其他护士，迅速准备除颤器进行非同步除颤，一般为360J（单相波），200J(双相波）。转为窦律后，遵医嘱给予可达龙稀释后静脉泵入。第三十页，共69页。室颤/无脉搏室速处理程序第三十一页，共69页。窦性心动过缓缓慢出现的P波，频率在60次/分以下，QRS波紧跟P波之后，形态正常。P－R间段：0.12～0.20第三十二页，共69页。窦性停搏P波：正常之P波会在窦性节律中出现，但却消失于窦性停止的心律失常中没有P波出现时便没有P－R间段,没有QRS波群心率：一般是正常的，但也有过慢的情况第三十三页，共69页。护理要点严密监测心电监测：心率是否<60次/分，记录长间歇的监测条图。告之医生评估因心动过缓引起的心输出量减少的症状：脉搏细弱，头晕，晕厥，气短，胸痛。安慰患者，嘱其休息，遵医嘱给予吸氧。必要时建立静脉通路，遵医嘱给予阿托品或异丙肾静脉注射必要时准备安装临时起搏器第三十四页，共69页。房室传导阻滞Ⅰ度AVBP-R间期大于0.20S,无QRS波群的脱落。节律规则，心率正常第三十五页，共69页。房室传导阻滞二度I型AVB（文氏现象）P-R间期逐渐延长,直至QRS波群脱落，心房节律规则；心室节律不规则；一般心室率较慢。第三十六页，共69页。房室传导阻滞二度II型AVB

P-R间期固定,可正常或延长,间歇性的QRS波群脱落，节律规则。心房与心室率不一样，一般心室率较慢。第三十七页，共69页。房室传导阻滞三度房室传导阻滞P-P间期相等,R-R间期相等,P波与QRS波群无关。P波频率大于QRS波群。一般心室率较慢第三十八页，共69页。护理要点严密监测心电监测，识别心律失常的种类，做好护理记录，通知医生。建立静脉通路，遵医嘱使用药物控制心室率，改善症状，防止阿－斯综合征发作。常用药物有阿托品，异丙肾上腺素。伴发阿－斯综合征时立即锤击心前区，进行胸外按压及人工呼吸等复苏处理，以及行紧急导管起搏术第三十九页，共69页。逸搏与逸搏心律当窦房结发生病损或受到抑制，发放冲动的频率过慢或出现停搏时，或者传导障碍使冲动不能抵达次级起搏点时，次级起搏点发出冲动，激动心室产生逸搏。逸搏连续发生形成节律称逸搏心律。第四十页，共69页。房室交界性逸搏P波在Ⅱ、avF导联常倒置，可以埋藏于QRS波中，也可QRS波之后，QRS波与窦性心律时相似。结性逸搏心律频率40-60bpm，快于此范围称交界性心动过速。第四十一页，共69页。室性逸搏和逸搏心律宽大畸形的QRS波(≥0.12s),频率20-40次/分，心房激动与心室无关第四十二页，共69页。护理要点严密监测心电监测，做好护理记录正确识别心律失常的种类，描记监测条图，通知医生。必要时遵医嘱给予阿托品增加心室率积极治疗原发病第四十三页，共69页。恶性心律失常的护理护理评估健康史症状与体征辅助检查心理社会评估第四十四页，共69页。恶性心律失常的护理新陈代谢需要量的增加血容量的突然减少全身性的感染药物的副作用电解质紊乱心脏本身疾病其他系统疾病机械性刺激

健康史：评估病人的心律失常是何种因素引起第四十五页，共69页。恶性心律失常的护理症状和体征

护士应注意观察和询问心律失常引起的症状的程度，持续的时间及给病人日常生活带来的影响。心悸、心跳脱漏感头晕、乏力、黒蒙、晕厥胸闷、胸痛、心绞痛呼吸困难脉搏短绌血栓栓塞的症状血压下降摸不到脉搏、心跳停止、意识丧失第四十六页，共69页。恶性心律失常的护理辅助检查心电图检查持续的心电监测特殊检查：Hotler食道内心电图实验室检查：血气分析血清电解质心肌酶测定血清药物浓度等第四十七页，共69页。恶性心律失常的护理心理社会评估护士除了评估病人焦虑，恐惧与挫折程度外，还应评估病人的应激能力和自我认同障碍等问题。第四十八页，共69页。恶性心律失常的护理护理措施心电监测生命体征的观察电复律和电除颤应用抗心律失常药物的护理基础护理心理护理健康教育

第四十九页，共69页。恶性心律失常的护理£心电监护

护士应具有高度的责任感及较高的心电专业知识,能准确识别各种心律失常表现,对心律失常的高发时间、特点进行预见性护理,减少或避免猝死的发生。对已经发生或可能发生的心律失常进行24h连续心电监护,观察并记录心率、心律变化。在监测过程中要重视恶性心律失常的预警信号。当发生多源性室性早搏、频发成对室性早搏，Q-T间期较长、阵发室速、扭转型室速、低血钾、高度心动过缓、房室传导阻滞等应引起高度重视。第五十页，共69页。恶性心律失常的护理

£生命体征变化观察连续心电监护的同时,严密观察生命体征变化及临床表现,并详细记录。在护理过程中重视患者主诉。当患者原有症状发生改变或有新的症状出现时,应提高警惕性。在出现恶性心律失常时,病人多有疲乏、胸闷、眩晕、气促等症状,严重者出现休克、呼吸困难、晕厥,甚至发生室扑、室颤而猝死。因此,一旦病人出现上述症状,应立即通过心电监护观察加以证实,并积极做好预防措施,控制病情进一步发展。第五十一页，共69页。恶性心律失常的护理£电复律和电除颤对房颤、房扑、室上性心动过速单形、室性心动过速等心律失常，若药物疗效不佳,应积极考虑施行同步电复律。如心室扑动、心室颤动一旦出现,心脏立即丧失排血功能,循环处于停顿状态。因此应立即施行非同步电除颤。在电除颤的同时,要进行有效地心肺复苏,以提高除颤的成功率。由于除颤需争分夺秒,对预测可能出现恶性心律失常的病人,应将除颤器放置床旁,并经常检查、充电,以保证性能良好,随时使用。第五十二页，共69页。恶性心律失常的护理

£应用抗心律失常药物的护理

正确按医嘱使用抗心律失常药物。用药过程中,注意心率、心律变化及药物的疗效、副作用及药物的致心律失常作用等。如:可达龙具有扩张冠状动脉、改善冠脉循环及减少心肌耗氧量的作用,对于室性或室上性快速性心律失常有一定的疗效,临床上较常用。静脉注射可导致血压下降、心源性休克及心功能不全、静脉炎等。因此临床上注意控制用药浓度及速度,密切观察生命体征变化,注重患者主诉。第五十三页，共69页。恶性心律失常的护理£

心理护理

当发生恶性心律失常时,病人一般多有焦虑、恐惧心理,应及时与病人沟通,进行心理疏导,让其适时地释放心理压力,并提供家庭及社会支持,使病人达到最佳心理状态,树立战胜疾病的信心。第五十四页，共69页。恶性心律失常的护理£

基础护理

做好生活护理,保持病室安静、整洁。并避免劳累、寒冷、饱餐、失眠、排便用力等不良诱因。通过对症护理,有效地降低恶性心律失常的发生率。第五十五页，共69页。恶性心律失常的护理£

健康教育

在对患者认知评估的基础上,开展有针对性的、系统的健康教育,可大大提高患者学习健康知识的兴趣及对自身疾病的认识水平,使患者自觉纠正不良习惯,提高治疗护理的有效性。同时加强对患者家属的健康教育,建立有效的家庭支持网,以提高患者的生活及生命质量。第五十六页，共69页。小练习1123第五十七页，共69页。小练习2456第五十八页，共69页。小练习378第五十九页，共69页。小练习491011第六十页，共69页。病例分析病例：张某，女性，62岁，有冠心病心绞痛病史10年。近2周来持续发生心悸，气短而就诊。查体：P84次/分，BP100/70mmHg，HR110次/分，心律绝对不规则，第1心音强弱不等，肺部听诊未闻及异常，ECG示：P波消失，代之以f波，QRS波群间距绝对不等。第六十一页，共69页。病例分析问题：该患者发生了何种心律失常？试分析该患者快速心律失常与窦性心动过速心电监测波形有何不同？此种心律失常易导致患者发生哪些常见并发症？当患者心率增快到156/分。并出现心绞痛症状时，该如何处理第六十二页，共69页。常用抗心律失常药物的适应证与不良反应药物适应证不良反应利多卡因室性期前收缩，室性心动过速眩晕，感觉异常，意室颤，特别对急性心急梗死或识模糊，谵妄；心脏复发形室性心律失常有效，室方面：少数引起窦房颤复苏后防止复发结抑制，室内传导阻滞美西律各种室性快速性心律失常（特恶心，呕吐；运动失别是Q-T间期延长者）；常用于调，震颤；皮疹；心室性心律失常脏方面：低血压，心动过缓，心律失常加重第六十三页，共69页。常用抗心律失常药物的适应证与不良反应药物适应证不良反应普罗帕酮各种室上性心动过速；室性眩晕，味觉障碍；视力模期前收缩；室性心动过速糊；胃肠道不适；心脏方面：窦房结抑制，房室传导阻滞，加重心衰美托洛尔

室上性心动过速；室性心动心脏方面：心率减慢，传过速；对高血压，冠心病，导阻滞，血压降低，心衰和儿茶酚胺增多引起的快速加重，外周血管痉挛导致性心律失常更有效的四肢冰冷或脉搏不能触及。疲惫，眩晕，恶心，胃痛第六十四页，共69页。常用抗心律失常药物的适应证与不良反应药物适应证不良反应胺碘酮各种室上性或室性心律心外毒性最严重为肺纤维化，可失常，包括预激综合征致死亡；转氨酶升高；胃肠道反肥厚型心肌病；复苏后应；甲亢或甲低；心脏方面：心预防室性心律失常复发动过缓，室性快速心律失常加重

维拉帕米各种折返性室上性心动心脏方面：低血压，心动过缓，过速，房扑，房颤等减心脏停搏.禁用于：高度房室传导慢心律阻滞，严重心衰，病窦综合症，室性心动过速，心源性休克及其他低血压状态

第六十五页，共69页。抗心律失常药物常见的药物相互作用

心脏药物

相互作用药物后果预防奎尼丁胺碘酮扭转型室速监测ＱＴ、血钾西咪替丁提高奎尼丁浓度监测奎尼丁浓度出现中毒现象地高辛地高辛中毒监测地高辛浓度地尔硫卓明显心动过缓监测心率排钾利尿剂扭转型室速监测ＱＴ、血钾