放射性口腔黏膜炎的疼痛管理1

放射性口腔黏膜炎的疼痛管理1第一页，共22页。ROM定义及流行病学放射性口腔黏膜炎（radiation-inducedoralmucositis，ROM）指电离辐射所导致的口腔黏膜的炎症或溃疡性病变。ROM发生于几乎所有的口腔、口咽、鼻咽癌及近2/3的下咽或喉癌患者，其发生率为超过80％。第二页，共22页。ROM发病机制1、Sonis-5阶段模型2、相关因素:个人因素口腔卫生状况化疗或靶向同步

放疗分割剂量

……SonisST.Thepathobiologyofmucositis2004第三页，共22页。ROM临床表现关键术语：充血、红肿、针尖样出血点、渗出、溃疡、伪膜、白斑、脓点、黄苔、坏死、出血第四页，共22页。ROM临床表现放疗开始累积剂量0Gy0级口腔黏膜无变化放疗2周累积剂量20Gy1级充血红肿，无明显疼痛放疗3周累积剂量30Gy2级点状溃疡、渗出，烧灼样疼痛放疗4、5周累积剂量40、50Gy3级融合成片的溃疡，剧烈疼痛放疗结束至少持续2周4级少见溃疡、出血、坏死与放射治疗进程有明显时效性关系WHO、NCI、RTOG不同分级标准第五页，共22页。1、降低患者诊疗的依从性2、当出现3级口腔放射性黏膜炎时，往往导致患者进食不足，出现体重下降、营养不良等，严重者可能导致放疗中断。延长住院时间，增加治疗费用。3、降低患者生活质量，远期影响生存期和病死率PetersonDE.AnnOncol,2011,Suppl6:vi78-84.ROM不良后果第六页，共22页。Vera-LlonchM.Cancer,2006,106(2):329-36共收集434例接受放±化疗的头颈癌患者发生严重OM患者，其在放/化疗意外中断或延迟、化疗药物减量、胃饲/肠外营养、静脉导管留置、住院率方面均明显增高ROM不良后果第七页，共22页。1、优化靶区：在不影响肿瘤治疗整体效果的前提下，尽量保护唾液腺，尽量减少口腔粘膜受照射体积及受照射剂量2、口腔卫生宣教：戒烟、戒酒、勤漱口、按时刷牙等3、营养知识宣教：以高蛋白、高维生素及含碳水化合物丰富的食品为主，食物以细碎煮烂为好，少食多餐4、疼痛控制宣教：走出止痛误区ROM预防措施第八页，共22页。ROM治疗措施1、营养支持治疗：肠内、静脉等各种方式。2、抗感染治疗：抗生素+激素。3、止痛治疗:局部用药（表面麻醉剂）+全身用药（主要是阿片类药物，如：吗啡、羟考酮等）。4、生物治疗（表皮生长因子）、激光治疗、中药治疗等。第九页，共22页。ROM疼痛管理——阿片类1、疼痛管理总原则：三阶梯+推荐阿片类2、何时开始干预：早介入，早获益3、如何干预：起始剂量确定、加量及减量原则第十页，共22页。ROM疼痛管理——早干预TakaseH.AurisNasusLarynx.2011,38(4):495-500.第十一页，共22页。ROM疼痛管理——早干预TakaseH.AurisNasusLarynx.2011,38(4):495-500.第十二页，共22页。在25-50Gy之间，早期应用奥施康定VAS评分明显降低TakaseH.AurisNasusLarynx.2011,38(4):495-500.ROM疼痛管理——早干预第十三页，共22页。ROM疼痛管理——早干预TakaseH.AurisNasusLarynx.2011,38(4):495-500.从20-25Gy开始，早期使用奥施康定更有利于维持患者体重，并不会增加不良反应。第十四页，共22页。ROM疼痛管理——病例汇报患者

张某某

男53岁；诊断：鼻咽恶性肿瘤非角化型未分化性cT2N2M0；既往：有长期大量吸烟饮酒史，目前已戒除；病史：、行2周期DC方案诱导化疗；开始行鼻咽+颈部TOMO放疗，常规分割，期间给予奈达铂50mg每周同步化疗。第十五页，共22页。ROM疼痛管理——病例汇报第十六页，共22页。ROM疼痛管理——病例汇报40Gy70Gy第十七页，共22页。ROM疼痛管理——病例汇报积极给予预防性措施：TOMO+戒烟戒酒+刷牙+漱口+营养第十八页，共22页。ROM疼痛管理——病例汇报放疗10次时（累积剂量2OGy），出现2级放射性口腔黏膜炎，软腭、部分硬腭、咽柱明显充血，给予利多卡因含漱，未见缓解，并迅速出现片状溃疡，疼痛剧烈，难以进食，进展为3级。第十九页，共22页。ROM疼痛管理——病例汇报2、疼痛控制：疼痛评估：口腔持续性疼痛，吞咽时加重，影响夜间睡眠，VAS评分6-7分；既往无止痛药用药病史；干预方案：泰勒宁口服每6小时1次——片剂较大，患者口服困难

奥施康定片20mgpoq12h再评估：自述疼痛减轻50%，VAS评分3分，睡眠改善，可进半流食副反应：未见头晕、恶心、便秘、尿潴留等1、抗感染+营养支持治疗。第二十页，共22页。ROM疼痛管理——病例汇报疼痛减轻50%，VAS评分3分，睡眠改善，可进半流食，无明显爆发痛但是在奥施康定片2