急性发热与传染病

急性发热与传染病第一页，共96页。发热的定义

发热

是机体在内、外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍，体温超出正常范围，一般认为，口腔温度＞37.3℃、直肠温度＞37.6℃、腋温＞37.5℃.第二页，共96页。

人体体温的正常范围19世纪,Carleinhoid等曾对25000人进行了近100万次的腋温测量确定正常人的平均体温为37.0℃，波动于36.2～37.5℃。早晨6点体温最低午后4～6点体温最高。第三页，共96页。正常人体体温范围36.1-36.8℃比口腔温度略低0.2-0.4℃直肠温度

口腔温度

腋窝温度

～37.7℃

比口腔温度稍高～0.5℃

36.3～37.2℃

直肠体温最准确

第四页，共96页。正常人体温生理变异24小时内下午体温

剧烈运动、劳动或进餐后

女性月经前及妊娠期

略高于正常波动范围＜1℃

第五页，共96页。急性发热指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数第六页，共96页。发热的作用发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。第七页，共96页。发热的病理生理机制机体产热＞散热

发热

外源性致热原（exogenouspyrogen

）

内源性致热原（endogenouspyrogen）

第八页，共96页。什么是致热源？人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调节中枢有关外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等第九页，共96页。发热激活物致热微生物及其产物内毒素、外毒素致炎物组织蛋白分解产物抗原—抗体复合物类固醇下丘脑②PGEcAMPNa+/Ca2+体温调定点上移散热↓产热↑皮肤血管收缩骨骼肌紧张、寒战体温上升发热发病学基本环节模式图①EP单核细胞第十页，共96页。产热产热器官内脏骨骼肌脑其它组织器官

安静时产热量(%)

活动时产热量(%)脑161内脏568骨骼肌1890其他101几种组织器官的产热百分比第十一页，共96页。散热器官皮肤：是主要散热器官呼吸道泌尿道消化道散热方式：辐射(radiation)传导(conduction)对流(convection)蒸发(evaporation)散热

图8-3皮肤散热方式对流(15%)蒸发(22%)传导(3%)辐射(60%)第十二页，共96页。皮肤血液循环的特点皮肤温度主要取决于皮肤血流量:1.动脉穿透隔热组织在皮肤下层形成动脉网2.皮下Cap异常弯曲并进而形成丰富的静脉网3.皮下有大量的A-V吻合支炎热→交感神经紧张性↓→皮肤小血管舒张，动-静脉吻合支开放→皮肤血流量增加，皮肤温度升高寒冷→交感神经紧张性↑→→→皮肤温度降低第十三页，共96页。外源性致热源性发热外源性致热源：微生物病原体及其产物、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等发热机制：外源性致热源多为大分子物质，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源第十四页，共96页。内源性致热源性发热内源性致热源：白细胞致热源（leukocyticpyrogen),如白介素-1（IL-1)、肿瘤坏死因子（TNF)和干扰素等发热机制：通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点(setpoint)，使调定点(温阈)上升第十五页，共96页。致热源性发热机制

外源性致热源单核吞噬细胞及内皮细胞内源性致热源体温调节中枢的体温调定点神经内分泌系统产热增加散热减少发热第十六页，共96页。非致热源性发热体温调节中枢直接受损如外伤、出血、炎症引起产热过多的疾病如甲亢、癫痫引起散热减少的疾病如心衰、皮肤病第十七页，共96页。发热时相热代谢特点临床表现体温上升期

产热〉散热，中心体温迅速或逐渐升高畏寒、寒战、皮肤苍白“鸡皮”发热持续期（高峰期、热稽留期）产热与散热在高水平上平衡皮肤发红、出汗、皮肤灼热、酷热感，皮肤、口唇干燥

体温下降期（退热期、出汗期）产热〈散热，体温逐渐下降大量出汗、皮肤潮湿发热的时相及热代谢特点

第十八页，共96页。临床表现-热度

低热～38℃

中等度热～39℃

超高热41℃以上

高热～41℃

第十九页，共96页。临床表现-热程

长期发热

指体温升高持续2～3周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热（feverofundeterminedorigin,FUO）急性发热

病程在2周以内。可分为急性感染性发热、急性非感染性发热以及原因不明的急性发热等.第二十页，共96页。临床表现-热型稽留热

弛张热

波状热

回归热

体温持续于39～40℃，达数日或数周之久，24小时内体温波动不超过l℃

体温在24小时内波动达2℃或更多，且均在正常水平以上体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式起伏高热期与无热期各持续数日，周期性互相交替不规则热

发热持续时间不定，变动无规律，视为不规则热第二十一页，共96页。稽留热体温持续于39～40℃，达数日或数周之久，24小时内体温波动不超过l℃

常见于严重感染(如伤寒、粟粒结核、乙型脑炎等)和中枢型发热(如中暑、脑血管病等)。第二十二页，共96页。弛张热体温在24小时内波动达2℃或更多，且均在正常水平以上常见于败血症、化脓性炎症、恶性疟疾等。第二十三页，共96页。波状热体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式起伏常见于布氏杆菌病、回归热、脂膜炎、淋巴瘤、恶性肿瘤等。第二十四页，共96页。回归热高热期与无热期各持续数日，周期性互相交替第二十五页，共96页。不规则热发热持续时间不定，变动无规律，视为不规则热第二十六页，共96页。发热的病因感染(细菌、病毒、真菌、寄生虫等)约占40%；肿瘤(恶性肿瘤、血液病、恶性组织细胞病等)约占20%；自身免疫疾病(风湿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、Sweet综合征、血管炎、进行性系统性硬化症、多发性肌炎、皮肌炎、脂膜炎等)约占25%；其他(药物热、组织无菌性坏死、脑血管病、中暑、FUO等)约占15%。第二十七页，共96页。

诊断、鉴别诊断-病史病程时间快慢伴随症状其他热型用药史病史第二十八页，共96页。体格检查1体温心率呼吸频率2头颈部3胸部肺部及心脏听诊4皮疹、关节及软组织情况第二十九页，共96页。辅助检查1一般来说，发热患者尤其是老年人最重要的检查是血、尿常规和胸片2其他反映患者感染和炎症程度的指标，临床应用中应该联合其他项目综合考虑3发热患者腹部X线平片不做常规检查第三十页，共96页。急诊发热的病情评估要点发热程度和热型发热与中枢神经功能状态（意识，病理征）发热与呼吸功能发热与循环状况发热与外科体征发热与血液变化发热与皮肤损害发热与产热、散热功能（寒战？出汗？）用药情况，尤其是近期……第三十一页，共96页。常见的“发热综合征”发热伴呼吸道症状发热伴皮疹发热伴腹痛发热伴淋巴结肿大发热伴肝、脾肿大发热伴头痛、恶心、呕吐发热伴意识障碍发热伴尿频、尿急、尿痛、腰痛发热伴黄疸发热伴贫血……第三十二页，共96页。发热的鉴别

感染性

发热

非感染性

非传染性传染性第三十三页，共96页。LOGO什么是传染病？感染性疾病：由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的疾病，称为感染性疾病。传染病：感染性疾病中有传染性的，可在人群中传播或造成流行的这部分疾病，称为传染病。.第三十四页，共96页。LOGO法定传染病Title甲类2种.鼠疫、霍乱Title乙类22种.爱滋病、炭疽Title丙类11种第三十五页，共96页。世界传染病的现状1999年世界因病致死5200万人死于传染病1700万人肺炎及呼吸道感染引起440万人死亡霍乱、伤寒、痢疾造成310万人死亡乙型肝炎和丙型肝炎感染者分别3.5亿，死亡110多万麻疹死亡100多万儿童破伤风死亡46万儿童艾滋病1981-1996，2180万感染，发病770万死亡550万至2001年HIV6400万人，AIDS死亡242万人全球每天15000例新HIV感染，8000人死亡LOGO第三十六页，共96页。传染病防治的成就急性传染病2万/10万----230/10万丝虫病县884---49麻风病50万---2万麻疹、脊灰、白喉、百日咳1183万-10万血吸虫病人1000万--20万黑热病53万---基本消灭婴儿死亡率20%----0.3%人均寿命35岁----69岁LOGO第三十七页，共96页。LOGO引起传染病的病原体细菌螺旋体病毒原虫、蠕虫支原体、衣原体真菌病原体真菌第三十八页，共96页。病原体—细菌多形性、300-3000nm有细胞壁、细胞质、细胞核以二分裂法增殖第三十九页，共96页。细菌的致病方式侵袭力（侵入机体并扩散的能力）黏附、菌毛、定植因子。毒力：内毒素、外毒素数量变异性：宿主间-强；逃避免疫第四十页，共96页。肺结核第四十一页，共96页。

肉毒杆菌感染肉杆菌厌氧菌，芽孢在沸水中生存5-22小时通过食物传播—密封罐头、香肠肌肉麻痹第四十二页，共96页。第四十三页，共96页。病原体—病毒最小的微生物（10-300nm)，细胞内生存。核酸+蛋白质；核酸（DNA、RNA），含有病毒的基因组，是病毒复制、致病、变异的基础。病毒在细胞内复制，组装成完整的病毒后释放体外。多种传播方式。第四十四页，共96页。

天花烈性传染病，死亡率20--30%1967年开始全球接种牛痘1979年全球消灭第四十五页，共96页。水痘1、病人是唯一传染源2、飞沫和接触传播第四十六页，共96页。脊髓灰质炎第四十七页，共96页。乙肝病毒颗粒、HBV结构2023/5/5第四十八页，共96页。E.MofSARSvirus冠状病毒变异株冠状病毒属核糖核酸（RNA）病毒，原已知2种侵袭人，10多种侵袭动物（牛、猫、猪、鸟、鼠、火鸡等）。本次是一种新的冠状病毒，推测可能是病毒间结合重组导致新型的出现。外环境存活时间对消毒剂敏感2023/5/5第四十九页，共96页。立克次体斑疹伤寒通过哺乳动物和昆虫媒介维持其繁殖周期的介于细菌和病毒之间的病原微生物。第五十页，共96页。

白色念珠菌感染第五十一页，共96页。疟原虫

2023/5/5第五十二页，共96页。

血吸虫病第五十三页，共96页。致病微生物的感染途径---

空气、飞沫、尘埃见于呼吸道感染性疾病（流感、麻疹、风疹、水痘、结核病等）第五十四页，共96页。致病微生物的感染途径----

水、食物、苍蝇见于消化道感染性疾病（痢疾、甲型肝炎、霍乱）第五十五页，共96页。致病微生物的感染途径

--日常生活接触既可传播消化道感染性疾病(如痢疾)，也可传播呼吸道感染性疾病（白喉）天花也可通过接触传播第五十六页，共96页。致病微生物的感染途径----

吸血节肢动物又称虫媒传播，见于吸血节肢动物蚊子、跳蚤）为中间宿主的感染性疾病。如疟疾、斑疹伤寒等第五十七页，共96页。感染途径--血液、体液、血制品乙型肝炎艾滋病第五十八页，共96页。第五十九页，共96页。致病微生物的感染途径--土壤当病原体的芽孢(如破伤风、炭疽)污染土壤时，则土壤成为这些感染性疾病的传播途径。第六十页，共96页。致病微生物的感染途径--土壤当病原体的幼虫(如钩虫)、虫卵(如蛔虫)污染土壤时，则土壤成为这些感染性疾病的传播途径。第六十一页，共96页。蛔虫病第六十二页，共96页。LOGO传染病的流行传染源病原体己在体内生长繁殖并能将其排出体外的人和动物。包括患者、隐性感染者、病原携带者、受感染的动物。.易感者对某一感染性疾病缺乏特异性免疫力的人称为易感者.传播途径病原体离开传染源后到达另一个易感者的途径，称为传播途径。流行过程：传染病在人群中发生、传播和终止的过程。第六十三页，共96页。传染病常见症状与体征1.发热：稽留热、弛张热、间歇热、回归热（波状热）、马鞍热。2.皮疹：内、外疹、顺序、分布、形态（斑丘疹、出血疹、泡疹、荨麻疹）。3.毒血症状：全身症状及多器官系统损伤4.单核-巨噬细胞系统反应：肝脾、淋巴结肿大。发热并不一定都是传染病！2023/5/5第六十四页，共96页。传染病常见的局灶性感染头颅：脑炎、脑膜炎。颈部：淋巴结炎、腮腺炎。胸部：肺结核腹部：肠炎、细菌性痢疾皮肤、伤口感染：气性坏疽第六十五页，共96页。常见传染病出疹大致时间顺序第一天：水痘、风疹、手-足-口病。第二天：猩红热。第四天：麻疹。第六天：伤寒。传染性单核细胞增多症常在发病1-2周出疹，持续时间长短不一。幼儿急诊在高热3-5天后热退疹出。水红花麻斑伤。第六十六页，共96页。急性发热与传染病筛查（1）急诊医护人员应有传染病筛查的意识，警惕传染病对于急性发热、病程短（2-3周）的患者，除非病史、体查、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大部分是感染性疾病。应详细询问发热的患者流行病史，如是否来自疫区，是否有聚集性发热，结合是否为传染病流行季节作出定性诊断第六十七页，共96页。急性发热与传染病筛查（2）发热无定位症状和体征首先考虑传染病，传染病也可表现为发热伴一个或多个系统的症状和体征。注重伴随症状，如皮疹、浅表淋巴结肿大、中枢神经系统症状、呼吸道症状、胃肠道症状、肝脾肿大等可大大缩小鉴别诊断的范围。（体检时重点检查）注重常规辅助检查对鉴别诊断具有极为重要的意义。第六十八页，共96页。急性发热与传染病筛查（3）特异性检查是确诊的依据，是积累可靠临床资料的源泉。努力开展特异性检查提高诊断水平。熟悉常见的以发热为主要临床表现的传染病是诊断的前提。第六十九页，共96页。麻疹临床特点:发热、上呼吸道炎、结膜炎、口腔粘膜斑及全身丘疹；传染性极强，在人群密集的小学及幼儿园容易发生流行。病原菌:麻疹病毒易感性:普遍易感潜伏期:８～14天。LOGO第七十页，共96页。猩红热发热皮疹杨梅舌口周苍白圈2023/5/5第七十一页，共96页。风疹LOGO由风疹病毒引起的呼吸道传染病.潜伏期10-23天表现发热、出疹、淋巴结肿大和结膜炎，病程短。皮疹特点为小的淡红色斑丘疹，先面部而后颈部，再躯干后四肢，通常24小时全身疹子出齐，2－5天疹退，不留色素。第七十二页，共96页。流行性腮腺炎由腮腺炎病毒引起的呼吸道传染病。常在托儿所、幼儿园、学校中爆发。潜伏期14—21天临床特征：发热，腮腺或其他唾液腺（颌下腺、舌下腺）非化脓性肿大、疼痛。最严重的并发症是脑膜脑炎，还可并发胰腺炎、心肌炎、乳腺炎等。可继发卵巢炎

，睾丸炎。LOGO第七十三页，共96页。

出血热2023/5/5第七十四页，共96页。禽流感与禽类密切接触发热，大多持续在39℃以上流感样症状伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛

、头痛、肌肉酸痛和全身不适重症出现ARDS表现禽流感病毒检测（+）第七十五页，共96页。甲型H1N1流感2009年3月中旬起，墨西哥和美国相继发生了由一种新的流感病毒引起的流感疫情。开始命名为“人感染猪流感”，后续更改为“甲型H1N1流感”

。第七十六页，共96页。墨西哥首例甲型流感患者埃德加

５月８日，在墨西哥韦拉克鲁斯州拉格洛利亚村，首位人感染甲型Ｈ１Ｎ１流感患者埃德加在家亲吻妈妈玛丽亚。当日，新华社记者驱车探访了墨西哥首例感染甲型Ｈ１Ｎ１流感患者埃德加，目前他已完全康复，生活恢复了往日的平静，活泼依旧。2023/5/5第七十七页，共96页。急性肝炎2023/5/5第七十八页，共96页。肺结核午后低热、乏力咳嗽、痰中带血消瘦痰找结核菌（+）2023/5/579第七十九页，共96页。结核分枝杆菌2023/5/580第八十页，共96页。急性发热病例1第八十一页，共96页。病例2女性，42岁,腹痛、腹泻伴发热1天，恶心呕吐伴意识模糊半天于来诊体温进行性升高，最高可达42℃，伴畏寒，寒战，恶心、呕吐4-5次，为胃内容物。腹泻黄色稀水便，约10余次/日，后脓血便并有间断意识模糊，入急诊室。血培养回报：耐酶大肠埃希菌便常规：红白细胞满视野第八十二页，共96页。病例3患者男性，45岁发热6天，皮疹4天，意识障碍1天来诊，畏寒发热（39℃）头颅CT阴性，MRI右桥小脑角肿瘤？胸部X片显示双肺纹理增多血清麻疹病毒IgM阳性麻疹性脑膜脑炎第八十三页，共96页。病例4男性37岁高热一周伴气短入院血气分析低氧血症胸片毛玻璃样改变HIV（+）诊断：艾滋病，卡氏肺孢子菌肺炎第八十四页，共96页。发热患者的紧急评估与处理

-----急诊思路危险度评估-----立即抢救？潜在危险的评估-----监护？留观？鉴别诊断（病史、体检、化验、特殊检查）几个“原则”：目的原则；反复原则；分类（或分级）处置原则第八十五页，共96页。发热的治疗病因治疗是发热治