内科学：动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊疗

内科学：动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊疗一、目的和要求1.掌握动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、发病机制。2.掌握急性冠脉综合征的定义和发病机制3.掌握冠心病心绞痛和急性心肌梗死的诊断和治疗进展。4.掌握各种类型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及防治原则。二、重点和难点1.重点：冠心病心绞痛和急性心肌梗死的诊断和治疗。2.难点：急性心肌梗死的鉴别诊断，心绞痛的鉴别诊断、急性冠脉综合征的发病机制。三、讲授内容和要点《动脉粥样硬化》1．病因和发病情况危险因素：年龄、性别、血脂、血压、吸烟、糖尿病、肥胖、职业、饮食、遗传、性格以及其他新的危险因素。2．发病机制（1）损伤反应学说；（2）脂肪浸润学说；（3）血小板聚集和血栓形成学说；（4）平滑肌细胞克隆学说；（5）其它。3．病理解剖和病理生理（1）脂质条纹病变；（2）纤维斑块病变；（3）复合病变。4．分期和分类（1）无症状期或称隐匿期；（2）缺血期；（3）坏死期；（4）纤维化期。5．临床表现（1）一般表现；（2）主动脉粥样硬化；（3）冠状动脉粥样硬化；（4）脑动脉粥样硬化；（5）肾动脉粥样硬化；（6）肠系膜动脉粥样硬化；（7）四肢动脉粥样硬化。6．实验室检查血TC↑、LDL↑、HDL↓、TG↑、ApoA↑、ApoB和Lp（a）↓、脂蛋白电泳图形异常。7．诊断和鉴别诊断。8．预后脑血管意外，心肌梗死和肾功能衰竭。9．防治（1）一般防治；（2）药物治疗；①主要降甘油三酯，也降胆固醇的药：氯贝丁酯、烟酸。②主要降低血胆固醇，也降甘油三酯的药：HMG-CoA还原酶抑制剂，如普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀等。③胆酸隔置剂、不饱和脂酸等。④抗血小板药物：阿斯匹林、双嘧达莫、噻氯匹定、氯吡格雷、血小板糖蛋白=2\*ROMANIIb/=3\*ROMANIIIa受体阻滞剂。=5\*GB3⑤血管扩张剂。（3）介入和外科手术治疗。《冠状动脉粥样硬化性心脏病》（Coronaryatheroscleroticheartdisease）分型：无症状型冠心病心绞痛型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病猝死型冠心病急性冠脉综合征的定义和发病机制（一）稳定型心绞痛1．发病机制当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺氧时，即产生心绞痛。2．病理解剖和病理生理冠状动脉狭窄、冠状动脉痉挛、冠状循环小动脉病变等。3．临床表现（1）症状：发作性胸痛（部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式）。（2）体征：心率增快、血压增高、焦虑、皮肤湿冷、S4和S3奔马律等。4．实验室和其它检查（1）心脏X线；（2）心电图检查：绝大多数ST段压低0.1mV以上，变异型心绞痛发作时有关导联ST段抬高。心电图负荷试验：极量运动：达到按年龄预计可达最大心率（HRmax）。亚极量运动：按年龄预计达最大心率85~90％。（3）放射性核素检查。①Tl201心肌显象或兼作负荷试验；②放射性核素心腔造影。=3\*GB3③正电子发射断层心肌显像（PET）。（4）冠状动脉造影（5）其它检查：二维超声心动图、冠脉内超声显象和血管镜、CTA、MRA。5．诊断和鉴别诊断（1）心绞痛严重度的分级Ⅰ级：一般体力活动不受限。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。Ⅲ级：一般体力活动明显受限。Ⅳ级：一切活动都引起不适，静息可发心绞痛。（2）心绞痛的鉴别诊断a．心脏神经症。b．急性心肌梗死。c．严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征。d．肋间神经痛。e．消化系统疾病和颈椎病等。6．预后。7．防治发作时治疗：休息、硝酸制剂。缓解期治疗：硝酸制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、中药等。介入治疗：经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。外科手术：搭桥术。（二）不稳定型心绞痛1．定义2．发病机制：不稳定斑块破裂、出血及继发性血栓形成。3．临床类型及表现、诊断依据、危险度分组。4．防治=1\*GB2⑴一般处理：卧床休息、监护、吸氧等。=2\*GB2⑵缓解疼痛：硝酸制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、吗啡等。=3\*GB2⑶抗凝：肝素、阿斯匹林、噻氯匹定、氯吡格雷等。=4\*GB2⑷冠脉造影介入治疗和外科手术治疗。=5\*GB2⑸调脂和稳定斑块治疗。（三）心肌梗死1．病因和发病机制。2．病理冠状动脉病变、心肌病变。3．病理生理左室舒张、收缩功能障碍引起的血流动力学变化。泵衰竭（killip）分级：Ⅰ级：无心力衰竭Ⅱ级：有左心衰竭Ⅲ级：急性肺水肿Ⅳ级：心源性休克4．临床表现（1）先兆；（2）症状：疼痛：数小时以上，性质和部位与心绞痛相同，但诱因不明显，程度较重，服硝酸甘油不能缓解。全身症状：发热、心动过速。胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛、肠胀气。心律失常：室早、AVB及束支传导阻滞。低血压和休克。心力衰竭。（3）体征：心脏体征：心脏稍增大、心率↑，S1↓，可出现S4、S3。血压：多下降。其它：心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。（4）实验室和其它检查S①心电图：特征性改变：病理性Q波；ST段弓背向上抬高；T波倒置。动态性改变。定位诊断。②放射性核素：热点、冷点扫描，SPECT、PET观察心肌代谢。③超声心动图：左室节段性运动失调。④实验室检查：白细胞数↑、ESR↑、CRP↑；心肌坏死标记物（肌钙蛋白I或T、CK-MB）↑5．诊断及鉴别诊断：与心绞痛、急性心包炎、急性肺栓塞、急腹症、主动脉夹层等的鉴别。6．并发症：乳头肌功能失调或断裂；心脏破裂；栓塞；心室壁瘤；心肌梗死后综合征。7．治疗（1）监护和一般治疗。（2）解除疼痛。（3）再灌注心肌：介入治疗（PCI）：直接PCI、补救性PCI、溶栓再通者的PCI。溶解血栓疗法：适应证、禁忌证、再通指标。紧急搭桥术。（4）消除心律失常。（5）控制休克：补容、升压、血管扩张剂等。（6）治疗心力衰竭。（7）其它治疗：β受体阻滞剂、ACEI和ARB、极化液、抗凝。（8）恢复期处理。（9）并发症处理：栓塞：溶栓和/或抗凝。室壁瘤、心脏破裂、乳头肌功能严重失调：手术。心肌梗死后综合征：激素、Aspirin等。（10）右心室心肌梗死：扩容3－6L／24h。（11）非ST段抬高的心肌梗死：阿斯匹林、肝素和介入治疗等。8．预后：以前30％死亡率；监护治疗：15％死亡率；溶栓治疗：8％死亡率；急诊介入治疗：4%。9．预防：ABCDE方案四、自学内容和要点：动脉粥样硬化的防治。五、参考书籍和文献1．毛焕元，曹林生主编。心脏病学。北京，人民卫生出版社，20012．韩继媛，程龙献主编。急诊心脏病学。武汉，武汉出版社，2000六、外文词汇Atherosclerosis动脉粥样硬化，Coronaryatheroscleroticheartdisease冠状动脉粥样硬化性心脏病，Anginapectoris心绞痛，Coronarysparsm冠状动脉痉挛，Coronaryangiography冠状动脉造影术，Acutemyocardialinfarction急性心肌梗死，P