彩色多普勒超声在血管疾病中应用

彩色多普勒超声在血管疾病中应用第一页，共122页。第一节彩色多普勒超声的原理第二页，共122页。一、多普勒超声原理

多普勒效应（Dopplereffect）：是奥地利学者克约斯琴-约翰－多普勒发现的。是指由于声源（或光源）与观察者之间出现相对运动，使声波（或光波）频率发生变化的现象。振动源与观察者作相向运动时频率增加（声波密集），背向运动时频率降低（声波疏散）。心脏、血管内血流发生与探头的相对运动，产生多普勒效应。彩色多普勒超声是指彩色多普勒血流显像和频谱多普勒超声。

第三页，共122页。探头与血流发生相对运动，产生多普勒效应第四页，共122页。二、彩色多普勒血流成像目前，在彩色多普勒血流显像中，采用自相关技术处理多普勒血流信号。用自相关技术获得的血流信号，经伪彩编码后，实时叠加在二维图像上，形成彩色多普勒血流图像。第五页，共122页。三、彩色多普勒血流图像分析

1．血流方向与彩色类别现国内通常采用为正红负蓝，即朝向探头的正向血流以红色表示，而背离探头的反向血流以蓝色表示，因此，彩色的类别可清楚判断血流方向。而不能将多普勒信号彩色编码的红蓝两色分别代表动脉、静脉血流。2．血流速度与彩色辉度血流速度的快慢决定着频移的高低，在彩色多普勒图像上用编码方式，将频移大小用红蓝两种明暗不同的颜色辉度级来显示。即流速越快，红蓝色彩越鲜亮；流速越慢，红蓝色彩越暗淡。第六页，共122页。四、不同状态血流的彩色多普勒血流图像及频谱图血流在一内腔前后径相似的管道中前进时，其速度剖面上有一特征：中心处血流最快，边缘处血流最慢，中心与边缘之间血流速度依次递减。彩色多普勒血流显像表现呈现颜色单纯，中心鲜亮，旁侧依次变暗的清晰图像。层流主要见于管径基本一致的血管，说明血流途径上无任何阻碍，能顺利通过。

频谱多普勒表现层流时，速度梯度小，频谱窄。频谱光点密集，包络比较光滑，频谱与基线之间一般有明显的空窗。超声多普勒血流声平滑具有乐感。第七页，共122页。正常颈总动脉血流-层流第八页，共122页。2.湍流当血流通道内有严重狭窄时，其流线将发生改变。狭窄处流线集中，当进入宽大的管腔时流线将会放散。有的流线继续向前，速度较快；有的流线偏向旁侧，速度减慢。在边角处，有的流线甚至出现回旋现象。这种紊乱的血流即所谓湍流。

彩色多普勒血流显像可在相应的血管管腔内检测到“五彩镶嵌”血流。与层流完全不一样。

频谱多普勒表现由于取样容积内各点的血流速度快慢相差甚远，故湍流在频谱多普勒上离散度甚大，在Y轴上曲线明显弥散，有近顶峰，有近零线，曲线与零线间空窗消失，或频谱增宽。频谱光点疏散，呈毛刺状。第九页，共122页。第十页，共122页。颈动脉狭窄时血流-湍流第十一页，共122页。当血流通道有严重狭窄时，血流通过之后进入大的空腔。其流线将发生显著差异，形成许多小的涡流，部分流线向前，部分流线向后，速度剖面上有快有慢，有正有负，方向非常杂乱，故称涡流(eddiedflow)。

彩色多普勒表现由于出现双向血流，正负交错，故该区显示红蓝绿黄杂乱分布、五彩镶嵌的特异图像。

频谱多普勒表现涡流本质上还是湍流，它具有湍流的频谱特征。此外，涡流最典型的特征是红细胞运动的无规律性，故在同一时刻，取样区域内，部分红细胞朝向探头，部分红细胞背离探头，产生了双向的血流频谱。第十二页，共122页。动脉管腔内的双向血流-涡流第十三页，共122页。第二节颈部血管正常和常见疾病超声图像第十四页，共122页。

一、颈部血管检查方法和正常颈部血管超声图像特征颈总动脉：左颈总动脉在左锁骨下动脉起始的右前方，起自主动脉弓，经过左胸锁关节的后方。右颈总动脉在右胸锁关节后方起自无名动脉分叉处。双侧颈总动脉的走行和毗邻关系基本一致，上行于颈动脉鞘内，颈内静脉位于其外侧，内侧是喉与气管、咽和食管及甲状腺。有时甲状腺可覆盖在颈总动脉的前方。颈外动脉：此动脉的起始位置在颈内动脉的前内侧，然后行至颈内动脉的前外侧。颈内动脉：它在甲状软骨上缘处起自颈总动脉，起始部稍扩张形成颈动脉窦，颈内动脉先是在颈外动脉的后外侧，但很快就到了它的后内侧，沿咽的外侧壁上行。椎动脉：它起源于锁骨下动脉第l段，于前斜角肌内侧上行上穿6个颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅。左右椎动脉合成一条基底动脉，分支供养脊髓及脑的一部分。颈内静脉：在颈静脉孔处续于乙状窦，沿颈内动脉和颈总动脉外侧下行，至胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。第十五页，共122页。第十六页，共122页。颈部血管解剖第十七页，共122页。二维超声表现

正常颈动脉管径左、右对称，管壁分为三层：内膜层一中等回声，外膜层一强回声，内、外膜之间的间质层一近似无回声。内膜薄而平滑与外膜平行，连续性好。所有动脉管壁和内膜回声与颈动脉回声是一致的。

正常颈总动脉管壁第十八页，共122页。内－中膜厚度的测量（IMT）内－中膜厚度是指内膜与管腔界面至中层与外膜分界面之间的距离。动脉粥样硬化是直接影响内膜厚度的疾病，但在活体测量中，目前尚没有仅用于内膜厚度测量地良好方法。超声能够根据测量内－中膜厚度来间接判断内膜厚度，从而成为诊断早期动脉粥样硬化的良好影像学方法。第十九页，共122页。彩色多普勒表现由于颈总动脉和颈内动脉在舒张期仍具有一定的血流，它们的血流切面图像为层流，所以在整个心动周期，颈总动脉和颈内动脉的彩色多普勒检查显示为略带起伏、稍有变化的彩色血流。

颈外动脉在舒张期无血流或血流很少，因此，它的彩色多普勒特点是忽隐忽现的彩色血流。在颈总动脉分叉部，颈内动脉起始段膨大(颈动脉窦)，此处血流紊乱，甚至出现涡流，彩色多普勒检查时则显示为紊乱的彩色血流(颜色不一)，这种血流紊乱的程度取决于颈动脉窦的大小和颈内、外动脉的夹角。第二十页，共122页。正常颈动脉分叉血流第二十一页，共122页。正常颈总动脉血流频谱第二十二页，共122页。正常颈内动脉血流频谱第二十三页，共122页。正常颈外动脉血流频谱第二十四页，共122页。正常椎动脉3.正常椎动脉和椎静脉：二维超声：显示颈总动脉的长轴后，慢慢地向后外移动扫查，可显示位于两个横突之间的椎动脉和椎静脉，向下可显示椎动脉的起始部，左右椎动脉内径不一，多数情况下左侧大于右侧。

彩色多普勒超声：正常情况下椎动脉彩色多普勒血流充盈完整，与椎静脉血流颜色不同。椎动脉频谱形态与颈内动脉相似，为低阻力型频谱。第二十五页，共122页。右椎动脉起始段彩色血流充盈好第二十六页，共122页。正常椎动脉血流频谱第二十七页，共122页。

颈内静脉位于颈总动脉外侧，正常颈内静脉超声检查方法与颈动脉方法基本一致，注意探头不要加压。

二维超声表现正常颈内静脉壁薄，为一层清晰光带，连续性好，管腔呈无回声暗区，随呼吸管腔有膨胀与缩小变化。

彩色多普勒表现血流信号单一，频谱形态随着呼吸变化，近心端可出现三峰型，即在心脏收缩及舒张早、中期静脉血流流向心脏，形成二个正向波峰，在舒张晚期右房收缩，血液逆流出现反向血流，出现负向第三峰。颈内静脉彩色血流颜色与颈总动脉相反。第二十八页，共122页。正常颈内静脉及静脉瓣第二十九页，共122页。颈内静脉彩色多普勒血流频谱呈现三峰第三十页，共122页。二、彩色多普勒超声在常见颈部血管疾病中的应用第三十一页，共122页。1、

颈动脉硬化性闭塞症：

好发于颈总动脉分叉处和主动脉弓的分支部位。本病病理变化主要是动脉内膜类脂质的沉积，逐渐出现内膜增厚、钙化、血栓形成，致使管腔狭窄、闭塞。第三十二页，共122页。二维图像表现

颈动脉壁：早期动脉硬化仅表现为中层增厚，只有少量类脂质沉积于内膜而形成脂肪条带，呈线状弱回声。动脉硬化明显者表现为IMT增厚（至少＞1.2mm），内膜不规整。粥样硬化斑块形成：多发生在颈总动脉近分叉处，其次为颈内动脉起始段，颈外动脉起始段相对较少见。斑块形态多不规则，可以是局限性或弥漫性分布。斑块呈弱回声或等回声者为软斑；斑块纤维化、钙化时回声增强，或斑块浅层为线状强回声伴后方声影（纤维帽），称为硬斑。血栓形成：血栓的回声水平取决于血栓的发生时间。急性血栓呈现很低的回声，甚至二维图像难以发现，需借助彩色血流显像加以证实。随着血栓时间的延长，血栓回声水平逐渐增强。第三十三页，共122页。颈总动脉内中膜增厚，不规整第三十四页，共122页。颈动脉斑块形成（硬斑）颈动脉内中膜增厚，软斑形成第三十五页，共122页。彩色多普勒表现：轻度狭窄者可无明显的湍流，中度狭窄或重度狭窄表现为血流束明显变细，在狭窄处和狭窄后呈色彩镶嵌的血流信号，频谱形态为高速高阻力型血流。动脉完全闭塞者，则管腔内无血流信号。第三十六页，共122页。动脉内中膜稍增厚，未造成管腔狭窄第三十七页，共122页。动脉闭塞与管腔狭窄第三十八页，共122页。血管狭窄后高速湍流第三十九页，共122页。临床意义彩色多普勒超声可以清晰显示颈动脉管壁的结构，检出动脉粥样硬化斑块和血栓，鉴别软斑与硬斑，能够较准确地判断颈动脉狭窄的程度和范围，为临床预防和治疗方案的选择提供了客观依据，因此它已成为颈动脉闭塞性疾病的首选检查方法，并且已成为动脉支架安置术后良好的随访工具。第四十页，共122页。颈动脉支架置入术后支架内血流充盈好颈动脉支架置入术后支架内未见血流信号第四十一页，共122页。2、多发性大动脉炎

多发性大动脉炎是一种主要累及主动脉及其主要分支的慢性非特异性炎症，导致管腔节段性狭窄以致闭塞，并可继发血栓形成。其病因不明，临床表现复杂。本病早期为动脉周围炎及动脉外膜炎，以后向血管的中层及内膜发展。后期全层血管壁遭受破坏，动脉壁的病变以纤维化为主。按受累血管部位不同可分为4型：头臂型、胸腹主动脉型、肾动脉型和混合型。第四十二页，共122页。声像图表现本病主要发生于主动脉及其主要分支，病变最多发生在主动脉弓及其主要分支的起始处或近段，如左锁骨下动脉、左颈总动脉及无名动脉，其次为胸腹主动脉及其分支起始处或近段，如肾动脉、肠系膜上动脉及腹腔动脉等。偶尔，可见髂、股动脉受累。受累动脉声像图表现与病变程度相关，轻度病变者受累动脉外膜和/或中层增厚，内膜仍清晰可见，重度病变者累及全层动脉壁致使动脉壁三层结构消失。动脉壁增厚可分为弥漫性与局限性两种，病变处与非病变处分界清晰。增厚的动脉壁呈均匀低或中强回声，纵切面为相对均匀性增厚，横切面为环形增厚。第四十三页，共122页。多发性大动脉炎锁骨下动脉壁弥漫性增厚，管腔狭窄第四十四页，共122页。多发性大动脉炎CDFI表现第四十五页，共122页。多发性大动脉炎与动脉硬化性闭塞症的鉴别

多发性大动脉炎动脉硬化闭塞症性别女性多见男性多见发病年龄青、幼年多见中、老年多见实验室检查常有血沉增快常有血脂增高相关疾病结核病、风湿病高血压病、糖尿病、冠心病临床表现受累动脉缺血性表现，病高血压、受累动脉缺血性表现变活动期尚有发热、肌肉酸痛等，除累及肾动脉外，一般无高血压好发部位主动脉弓及其分支最多见，腹主动脉、下肢动脉、颈动脉分叉其次为胸腹主动脉及其分处、冠状动脉，锁骨下动脉受累相支对较少声像图全层管壁弥漫性或局限性广泛不规则狭窄和节段性闭塞，管增厚,一般无钙化斑块，非壁多处可见钙化斑块病变管壁正常第四十六页，共122页。临床意义彩超可较好地诊断本病，并能与动脉粥样硬化鉴别。彩超可观察受累动脉壁地结构改变，有无继发血栓和合并动脉瘤，以及病变部位血流动力学改变，对狭窄部位、范围和程度地判断较为准确。但是，某些部位的动脉如左颈总动脉起始部、左锁骨下动脉起始段、胸主动脉及肾动脉等，均可由于骨骼遮盖、肥胖及气体干扰而显示不满意，难以清晰显示受累动脉地管壁结构，有可能将这些部位的轻度狭窄遗漏。第四十七页，共122页。

3、颈动脉扭曲

在颈部动脉中，最常发生弯曲、盘绕和扭结的是颈总动脉、颈内动脉和椎动脉起始段。颈动脉扭曲是指颈动脉的过度弯曲，经常呈“S”或“C”字形态。少数情况下，颈动脉频繁的弯曲，扭曲的动脉形成锐角，称之为扭结。临床上颈动脉扭曲可表现为搏动性肿物。第四十八页，共122页。声像图表现二维图像表现扭曲处的颈动脉多呈“S”或“C”字形态，或呈90直角弯曲状，少数可盘绕呈一圈或频繁地弯曲而形成扭结。扭曲处或其他部位的颈动脉可合并动脉粥样硬化，如表现为内－中膜增厚，内膜毛糙，内壁附着斑块等。彩色多普勒及频谱多普勒表现颈动脉弯曲处由于血流方向发生改变，形成涡流而呈现杂色血流。严重的颈动脉扭曲如扭结可合并动脉狭窄，表现为血流紊乱程度加重，血流信号充盈缺损，流速加快，频谱充填；如合并闭塞，则闭塞段管腔内无血流信号。

第四十九页，共122页。颈总动脉起始段“S”形扭曲第五十页，共122页。临床意义彩色多普勒超声很容易诊断颈动脉扭曲，判断扭曲动脉的形态和程度，以及有否合并动脉硬化、狭窄或闭塞等。第五十一页，共122页。4、颈动脉瘤

颈动脉瘤（carotidarteryaneurysm）是指颈总动脉、颈内动脉颅外段及其分支的动脉瘤。这类动脉瘤少见，占周围动脉瘤的2％。常见病因是动脉粥样硬化、创伤和感染；先天性及中层囊性变较少见；极少数是由于医源性如颈动脉内中膜剥脱术、颈动脉切开或自体静脉补片术后引起。颈动脉瘤的主要症状是在颈部有一膨胀性、搏动性肿块，动脉瘤增大可以产生压迫症，如声音嘶哑、进食呛咳、呼吸困难、Horner综合症。动脉瘤腔内血栓形成，导致颈动脉栓塞或脑动脉栓塞，引起脑组织供血不足，出现头晕、头痛等症状。检查时，颈侧部可扪及膨胀性、搏动性肿块，有时可以闻及收缩期杂音，如压迫颈根部颈总动脉，动脉瘤的搏动可减弱或消失。通常，将颈动脉瘤分为三类：真性、假性和夹层动脉瘤。第五十二页，共122页。假性动脉瘤：外伤或感染导致动脉壁破裂，并在周围软组织内形成局限性血肿，其内血流通过破口与动脉相通，由此而形成假性动脉瘤。假性动脉瘤壁由动脉内膜或周围纤维组织构成，瘤体内容物为血凝块和机化物，但瘤腔仍与原动脉腔相通。一般发生在四肢和颈部。初期出现进行性增大的血肿，随着周围纤维组织的增生变厚，形成血肿外的被膜。第五十三页，共122页。超声二维表现：动脉外侧出现无回声肿块，边界清晰，无明确囊壁回声，有的病灶内可见点状沉积物回声，并与动脉之间有通道；瘤体内血流缓慢易形成血栓，附壁血栓可脱落而造成远端动脉栓塞。彩色多普勒表现：瘤体与动脉之间相通的狭小通道，通道内呈五彩镶嵌色血流，从动脉流向瘤体内，并在瘤体内形成涡流；在通道内的血流为典型的“双期双向”频谱。第五十四页，共122页。颈动脉旁囊性肿块CDFI：与颈动脉相通，通道内可见高速湍流，瘤体内呈涡流第五十五页，共122页。颈动脉夹层动脉瘤单纯性颈动脉夹层动脉瘤不常见，多为升主动脉和主动脉弓夹层动脉瘤累及颈动脉所致。二维声像图特点：在颈动脉管腔内探及线样强回声光带，动脉被分为真腔和假腔。CDFI：真腔内血流正常或狭窄，假腔内红蓝相间湍流。第五十六页，共122页。颈动脉夹层动脉瘤二维和CDFI图像第五十七页，共122页。

5、椎动脉闭塞性疾病：大多由于动脉粥样硬化或多发性大动脉炎所致，好发部位为椎动脉起始部。狭窄可导致椎－基底动脉供血不足症状。

声像图表现二维图像表现显示椎动脉管壁增厚，内膜毛糙，可伴有斑块形成。彩色多普勒及频谱多普勒表现显示动脉管腔明显狭窄，同时可见狭窄处血流束变细，彩色血流紊乱，脉冲多普勒频谱峰值流速局限性加快，频带增宽。完全闭塞则闭塞段管腔内无血流信号。狭窄或闭塞远端椎动脉呈狭窄下游频谱改变。对侧椎动脉可呈现代偿性改变，表现为内径增宽、流速加快和血流量增加。第五十八页，共122页。第五十九页，共122页。CDFI：椎动脉管壁增厚，血流呈细线样充盈第六十页，共122页。鉴别诊断椎动脉狭窄与椎动脉不对称的鉴别椎动脉完全闭塞与椎动脉缺如的鉴别椎动脉起始部狭窄与锁骨下动脉狭窄的鉴别锁骨下动脉，颈动脉和对侧椎动脉闭塞疾病，可引起椎动脉流速代偿性升高，应与椎动脉狭窄鉴别椎动脉流速降低与椎动脉狭窄下游血流的鉴别第六十一页，共122页。临床意义

颈部椎动脉的彩色多普勒超声探测成功率很高，国外作者报道为90％－100％。彩色多普勒超声有很多的优越性，可进一步提高椎动脉的探测成功率。采用双功能超声诊断内径减少>=50％的椎动脉狭窄。彩色多普勒超声提高了椎动脉闭塞性疾病的诊断效率。彩色多普勒超声不仅可以诊断椎动脉狭窄或闭塞，还可以了解其侧支循环情况和同时评价颈动脉情况，为临床治疗方案的选择提供重要依据。第六十二页，共122页。6、颈部动脉变异

右侧颈总动脉可以作为单独的一支直接起始于主动脉弓。左颈总动脉可以起源于无名动脉，若头臂干缺如，双侧颈总动脉可共干后起源于主动脉弓。颈总动脉通常在第C3－C4平面分为颈内、外动脉，但分叉处的变异也可出现，最高达C1－C2平面，横切扫查在颈部未能探及分叉部；最底在T1－T2平面，个别情况下颈总动脉也可缺如，而颈内、外动脉直接起源于主动脉弓。有的患者可出现一侧颈动脉发育细小。第六十三页，共122页。椎动脉变异椎动脉最常见的起始异常中，有左椎动脉直接起始于主动脉弓。较罕见的有椎动脉起源于颈总动脉或无名动脉。多数人双侧椎动脉粗细不对称，少数人一侧椎动脉明显发育不全，常位于右侧。也可有一条椎动脉先天缺如。第六十四页，共122页。7、锁骨下动脉窃血综合征病因：常见病因是动脉粥样硬化和大动脉炎。锁骨下动脉起始段或无名动脉或闭塞时，椎动脉与锁骨下之间的压力梯度发生颠倒，使同侧椎动脉血流反流回锁骨下动脉远端，而造成锁骨下动脉窃血。二维超声表现：锁骨下动脉起始端或无名动脉管腔内见实性回声，管腔狭窄。CDFI：病变侧椎动脉和椎静脉彩色血流呈同色。锁骨下动脉或无名动脉起始端彩色血流充盈缺损，血流变细，狭窄，可探及高速血流频谱。第六十五页，共122页。锁骨下窃血综合征示意图第六十六页，共122页。左锁骨下动脉起始段闭塞，内部未见血流信号第六十七页，共122页。左侧椎动脉和椎静脉血流信号呈同方向第六十八页，共122页。8、颈内静脉血栓：长期静脉受压、静脉穿刺、插管和安装心脏起搏器是颈内静脉血栓形成的主要原因。二维超声表现：病变的静脉管腔内有实性回声，部分或全部占据血管腔。急性期血栓为实质低回声，慢性期血栓为强回声。探头加压后，静脉管腔不能被压瘪。深吸气后或做Valsalva试验后，静脉管腔变化不明显。阻塞远侧端静脉扩大，呼吸时管径及血流速度不明显或消失。第六十九页，共122页。颈内静脉血栓第七十页，共122页。彩色多普勒表现：部分阻塞时，彩色血流束变细，可显示绕过血栓向心走行；完全阻塞时，则显示彩色血流中断。第七十一页，共122页。9、颈内静脉瘤（扩张）病因：颈内静脉扩张或瘤样扩张以女性多见，可发生于任何年龄，可为单侧或双侧。病理基础：静脉平滑肌减少稀疏或发生断裂导致静脉壁变薄、扩张。超声表现：患侧颈静脉呈囊状扩张，或呈梭形膨大。彩色多普勒超声显示增宽的颈静脉彩色血流充盈好，无明显充盈缺损。第七十二页，共122页。第七十三页，共122页。颈内静脉瘤第七十四页，共122页。第二节彩色多普勒超声在四肢血管中的应用第七十五页，共122页。一、四肢动脉解剖、检查方法及正常超声图像（一）、四肢动脉解剖

1．上肢动脉解剖腋动脉：在第一肋外缘处续锁骨下动脉，行于腋窝深部，至大圆肌和背阔肌下缘，移行为肱动脉。肱动脉：续腋动脉，沿肱二头肌的内侧下降，至肘窝深部，平桡骨颈高度分为桡动脉和尺动脉。桡动脉：与桡骨平行下降，经桡侧腕屈肌腱的桡侧，至桡骨下端绕桡骨茎突，经拇指三个长肌腱深面至手，穿第一掌骨间隙潜入手掌深部，分出指主要动脉后，其末端与尺动脉掌深支吻合，形成掌深弓。尺动脉：斜向内下经旋前圆肌深面至尺侧腕屈肌深面的桡侧下行，经豌豆骨桡侧至手掌，其末端与桡动脉掌深支吻合，形成掌浅弓。第七十六页，共122页。上肢血管解剖－在相应的解剖方位上进行探查，可显示相应的血管超声图像。第七十七页，共122页。正常桡动脉血流及频谱第七十八页，共122页。

2．下肢动脉解剖股动脉：腹股沟韧带中点到收肌结节连线上2／3为股动脉的体表投影，距腹股沟韧带5cm处，从股动脉外侧或后外侧发出股深动脉，国外学者将股深动脉起始部以上的股动脉称为股总动脉，股深动脉起始部以下的股动脉称为股浅动脉。腘动脉：其上端在收肌结节以上与股浅动脉相连，下端在腓骨下头以下约2.5cm，膝部中线以外约0.9cm处，上、下端之间的连线即为腘动脉的体表投影。胫前动脉：自腓骨小头内侧，胫骨粗隆到两踝之间的中点画一线，相当于胫前动脉的走行。胫后动脉的行程，相当于小腿后面的中线，其行进于小腿后群深层肌肉间隔内，向下行经内踝后缘与跟腱之间。足背动脉：位于内、外踝连线的中点与第1、2趾蹼间的连线上，是胫前动脉的延续动脉。足背的母长伸肌随和趾长伸肌腱之间可以触到足背动脉的搏动。第七十九页，共122页。大腿前内侧血管解剖第八十页，共122页。小腿前外侧及足背血管解剖（胫前动脉和足背动脉）第八十一页，共122页。小腿后面的血管（胫后动脉和腓动脉）第八十二页，共122页。股总动脉分叉的彩色多普勒血流显像第八十三页，共122页。二、四肢静脉解剖、检查方法及正常超声图像（一）、四肢静脉血管解剖

静脉起于毛细血管，其中血流缓慢，压力较低，故管壁较薄，收缩力弱。管腔一般都比相应的动脉略大，加上属支庞杂，因此静脉系的总容积约超过动脉系的一倍以上，借此来维持血流量的动态平衡。静脉在结构上的另一特点是：壁内具有静脉瓣。静脉瓣由静脉管壁内膜形成(内膜皱襞)薄而柔软，形似袋口朝向心脏的半月小袋，瓣膜顺血流开放(被动地贴附于管壁表面)，逆血流瓣膜闭锁，是防止血液逆流或改变血流方向的重要装置，在导血回心过程中起着一定的促进作用。人体凡受重力影响较大、血液回流比较困难的部位，静脉瓣就多。反之，则瓣膜甚少，或发育不全，如头颈部的静脉。

第八十四页，共122页。（l）下肢浅静脉大隐静脉：在足的内侧缘起自足背静脉弓，经内踝前面沿小腿内侧伴随隐神经上行，过膝关节内侧，绕股骨内侧髁后方，再沿大腿内侧上行，并逐渐转至前面，于耻骨结节下外方3—4cm处，穿隐静脉裂孔表面的筛筋膜注入股静脉。小隐静脉：在足的外侧缘起自足背静脉弓，经外踝后方，沿小腿后面上行，过排肠肌两头之间至腘窝，穿深筋膜注入腘静脉。第八十五页，共122页。大隐静脉解剖第八十六页，共122页。（2）下肢深静脉

从足到小腿的深静脉都与同名动脉伴行，每条动脉有两条伴行静脉，胫前、胫后静脉在腘肌下缘合成一条腘静脉与腘动脉伴行，穿收肌腱裂孔移行为股静脉。股静脉伴随股动脉上行，初在其外侧，后转至内侧，达腹股沟韧带深面移行为髂外静脉，股深静脉接受股动脉分支的伴行静脉(如股深静脉等)和大隐静脉，借此收集下肢所有浅深部的静脉血。第八十七页，共122页。四肢静脉探测部位：深静脉与伴行动脉的探查方位一致。股总静脉探查：探头开始置于股动脉处，纵切显示股动脉后，探头角度向内倾斜，可以显示股总静脉。股浅静脉探查，在大腿上1／3处，此静脉在股浅动脉后方显示，同时可探及股深静脉。腘静脉探查：探头置于腘窝处，在腘动脉后方显示。胫后静脉探查：在内踝之后探头与皮肤表面成45度角，指向前外侧。胫前静脉探查：胫前静脉近端探测，在小腿近膝关节前外侧探及同名动脉时，即可显示两条胫前静脉。锁骨下静脉：在锁骨上窝探查。腋静脉：在腋窝处探测到同名动脉，该静脉位于腋动脉的前内侧。肱静脉：与同名动脉伴行，沿上臂内侧探测。第八十八页，共122页。(三)正常四肢静脉超声表现（与颈内静脉一样）1．二维超声表现正常四肢静脉管腔显示清晰，内壁光滑，连续性好，壁薄，管腔为无回声。若仪器分辨率高，增益较大，能动态观察到管腔内的“雾状”回声，随血流流动，这种现象是由于静脉内血流速度较慢，红细胞散射所形成的。2．彩色多普勒表现如果将向心血流规定为蓝色，那么，彩色多普勒检查时所显示的四肢深静脉血流，随呼吸运动变化的血流信号，深吸气或做Valsalva试验时，大、中静脉内无血流信号显示。第八十九页，共122页。3．脉冲多普勒表现

正常下肢深静脉血流频谱特点是随呼吸运动变化的单相血流(向心血流)。深吸气或做Valsalva试验时，大、中静脉内血流停止。上肢静脉血流频谱形态，与到上腔静脉的距离有关，越接近上腔静脉，血流频谱越容易受到心脏搏动的影响。第九十页，共122页。肱动脉与伴行的两条静脉第九十一页，共122页。腋动、静脉彩色多普勒血流第九十二页，共122页。三、四肢静脉常见疾病1.四肢浅静脉曲张：多为下肢浅静脉曲张（大隐静脉曲张），多发生在从事站立工作或体力劳动的人。临床表现：下肢浅静脉蜿蜒扩张迂曲，可出现不同程度的肿胀和足靴区皮肤营养性变化。超声表现：大隐静脉扩张，下肢浅静脉扩张。2.四肢浅静脉血栓血栓常发生在静脉输液的部位，是由于输入的药物或静脉腔内放置的导管本身所致；也常见于浅静脉曲张病人膝以下的大隐静脉。临床可触及一条索状、硬化及有触痛的皮下静脉，可伴有局部红斑。超声能很好地诊断本病，超声表现：皮下扩张的浅静脉内探及低或中等强回声。第九十三页，共122页。下肢静脉曲张患者－大隐静脉内径增宽，下肢浅静脉扩张第九十四页，共122页。3.四肢深静脉血栓形成：是一种比较常见的疾病，以下肢多见。下肢深静脉血栓形成可分为：小腿静脉血栓形成（包括小腿肌肉静脉丛血栓形成）、股静脉－腘静脉血栓形成和髂静脉血栓形成。常见的上肢深静脉血栓形成为腋静脉－锁骨下静脉血栓形成。第九十五页，共122页。主要病因：静脉血流迟缓：常见于外科手术后长期卧床休息、下肢石膏固定的患者。静脉损伤：化学药物、机械性或感染性损伤导致静脉壁破坏。血液高凝状态：各种大型手术、严重脱水、严重感染及晚期肿瘤等增强血液的凝固性。第九十六页，共122页。超声二维表现：

病变的静脉管腔内有实性回声，部分或全部占据血管腔。急性期血栓为实质低回声，慢性期血栓为强回声。探头加压后，静脉管腔不能被压瘪。深吸气后或做Valsalva试验后，静脉管腔变化不明显。阻塞远侧端静脉扩大，呼吸时管径及血流速度不明显或消失。第九十七页，共122页。股总静脉血栓小腿肌肉静脉丛血栓第九十八页，共122页。彩色多普勒表现：

部分阻塞时，彩色血流束变细，可显示绕过血栓向心走行；完全阻塞时，则显示彩色血流中断。在慢性期有侧支循环形成时，可见阻塞静脉周围有多条扭曲或呈短条状彩色血流。在阻塞远端血流速度缓慢。第九十九页，共122页。胫后静脉血栓形成时彩色多普勒血流束变细第一百页，共122页。胫前动脉后方的胫前静脉内充满实性低回声，内无血流信号第一百零一页，共122页。4.下肢深静脉瓣膜功能不全：分为原发性和继发性两类。前者病因尚未完全阐明，可能与胚胎发育缺陷及瓣膜结构变性等因素有关。后者是继发血栓形成后综合征。二者临床表现一致，包括下肢肿痛、肿胀、浅静脉曲张、足靴区皮肤出现营养性变化，有色素沉着、湿疹和溃疡。第一百零二页，共122页。超声图像：原发性下肢静脉瓣功能不全：静脉腔为均匀的无回声。内膜光滑。下肢深静脉血栓形成后综合征：管腔内实性回声。挤压远端肢体放松后或作乏氏动作时管腔内血液返流。利用多普勒频谱可测量静脉返流的持续时间。1-2s－轻度返流；2-3s－中度返流；大于3s－重度返流第一百零三页，共122页。原发性腘静脉瓣功能不全第一百零四页，共122页。四、四肢动脉疾病下肢动脉比较常见，在所有四肢动脉缺血性疾病中，下肢约占95%。四肢动脉疾病主要有动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞、多发性大动脉炎和动脉瘤等。第一百零五页，共122页。主要的病理变化：动脉内膜或中层发生的退行性变和增生过程，导致动脉失去弹性，管壁增厚变硬，管腔狭窄。超声表现：内膜增厚、毛糙，动脉内壁可见大小不等、形态各异的强回声斑块，有的后方伴声影。管腔变窄处内血流束变细，可探及湍流。好发于动脉分叉处。第一百零六页，共122页。股浅动脉粥样硬化斑块髂总动脉粥样斑