常见心电图的诊治

常见心电图的诊治第一页，共64页。正常心电图常见异常心电图心律失常的急诊处理第二页，共64页。

一、正常心电图第三页，共64页。心脏特殊传导系统示意图第四页，共64页。（一）心电图导联第五页，共64页。第六页，共64页。第七页，共64页。（二）心电图各波段的组成与命名第八页，共64页。心脏除、复极与心电图关系示意图第九页，共64页。心电图纸定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝横坐标每1大格分为5小格，每小格＝

每1大格＝第十页，共64页。心率快速估算法（

300÷大格个数）

（1500÷小格个数）一个RR间期大格(5小格)数心率

1300

2150

3100

475

560

650第十一页，共64页。第一步:找“P”波找有没有“P”波,即是否存在?

如有“P”波-----是否按规律出现?频率?

“P”波波型特点是否正常：

Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。

时间:﹤0.12s

振幅：肢导联﹤0.25mv胸导联﹤0.20mv

Ptfv1＞-0.04mm·s第十二页，共64页。第十三页，共64页。

第二步:看PR间期正常值：0.12—0.20S第十四页，共64页。第三步:看qRs波1.qRs波有没有,是否存在?

如有qRs波-----是否按规律出现?P波与qRs波关系如何,是否恒定?2.看qRs波波型特点是否符合正常：

肢导联特点，看心电轴是否正常

,有无左偏右偏幻灯片

胸导联特点，V1V2rS型,V5V6qRs型有无异常Q波3.时间:正常为～，最宽不超过0.11s

振幅：aVR的R波一般不超过。

aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。

I导联的R波小于，aVL的R波小于，aVF的R波小于。第十五页，共64页。第四步:看ST段有否偏移？正常多为一等电位线

ST抬高：V1、V2＜0.3mvV3＜0.5mv其余＜0.1mv

ST压低：＜第十六页，共64页。第五步:看T波方向：多与QRS波群主波方向一致，

Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下，若V1T波向上，则V2～V6导联就不应再向下振幅：多

1/10R

第十七页，共64页。第六步:看QT间期从Q波起点至T波终末代表心室肌除极和复极全过程所需时间

正常：第十八页，共64页。

二、常见异常心电图第十九页，共64页。（一）心房、心室肥大右心房肥大P波高尖，又称为“肺型P波，肢体导联P波电压≥，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最明显。第二十页，共64页。左心房肥大P波增宽且常呈双峰型，又称为“二尖瓣型P波”。Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL导联P波增宽，P波时间≥，P波顶端常有切迹呈双峰状，两峰间距≥。第二十一页，共64页。左心室肥大QRS波群高电压胸导联：RV5>2.5mV；RV5＋SV1（男）或（女）。

肢体导联：RⅠ；RaVL>1.2mV；RaVF；RⅠ＋RⅢ>2.5mV。心电轴左偏。QRS波群时间延长：～，一般仍。ST-T改变：以R波为主的导联，ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置。在以S波为主的导联（如V1导联）则可见直立的T波。当QRS波群电压增高且伴有ST-T改变时，称为左心室肥大伴劳损。第二十二页，共64页。第二十三页，共64页。右心室肥大右心室高电压：V1导联中R/S≥1，V5导联中R/S≤1或S波比正常加深；aVR导联中R/S或R/Q≥1。RV1＋SV5（重症）；RaVR。心电轴右偏≥90°。ST-T改变：右胸导联（V1，V2）ST段压低，T波倒置，称右心室肥大伴劳损。第二十四页，共64页。第二十五页，共64页。（二）心律失常第二十六页，共64页。1、窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性静止病态窦房结综合症第二十七页，共64页。P波：I、II、aVF、V2~V6直立，aVR倒置；P-R间期：每个P波都有相关QRS波同一导联P-P间距相差：；心率：72次/分第二十八页，共64页。病态窦房结综合征（SSS）明显而持久的窦性心动过缓（心率<50次/分，且不易用阿托品等药物纠正）多发的窦性静止或严重的窦房结阻滞；明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律发作，故亦称为心动过缓过速综合症如病变同时波及房室交界区，则窦性静止时，可不出现交界性逸搏，或同时出现房室结区传导障碍，此即称为双结病变。第二十九页，共64页。2、期前收缩又称过早搏动，简称早搏。是在窦房结尚未发出激动之前低位起搏点抢先发出激动控制心房及/或心室的活动。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室性早搏。偶发早搏：<5次/min或<30次/h频发早搏：≥5次/min或≥30次/h二联律：1个窦性激动+1个早搏,连续3次或以上三联律：2个窦性激动+1个早搏,连续3次或以上第三十页，共64页。联律间期与代偿间歇联律间期：异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。

代偿间歇：由于异位搏动提前出现替代了一个正常的窦性搏动，而在异位位搏动之后出现一个较正常心动周期为长的间歇。代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇﹤2个正常心动周期代偿间歇完全：联律间期+代偿间歇=2个正常心动周期联律间期代偿间歇第三十一页，共64页。

房性早搏1、提前出现的P′波，形态与窦性P波稍有差别；2、P′—R间期≥；3、P′波后的QRS波多正常；4、P′后代偿间歇多不完全（即P′波前后的P-P间期之和<2个窦性PP间期）第三十二页，共64页。

室性早搏1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限≥秒2、提前出现的QRS波群其前无相关P波3、ST段、T波与QRS主波方向相反4、大多有完全性代偿间歇第三十三页，共64页。第三十四页，共64页。房室交界性早搏提前出现的QRS波群呈室上性；逆行P”波（II、III、aVF倒置，aVR直立）可出现在QRS波之前（）,也可出现在QRS波之后(R-P”<0.20s)，或埋藏于QRS波之中；代偿间歇多数完全。P”第三十五页，共64页。3、异位性心动过速定义：

异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律（连续3个或更多）。分类：阵发性室上性心动过速阵发性室性心动过速非阵发性心动过速扭转型室性心动过速第三十六页，共64页。阵发性室上性心动过速（PSVT）1.连续3次或3次以上的QRS波群，频率（心室率）>160次／分，节律规则。2.QRS波群形态、时间正常P’的形态，及P’-R间期或R-P’间期，则可鉴别是房室折返性心动过速（AVRT)、房室结折返性心动过速(AVNRT）、房性心动过速（AT）。第三十七页，共64页。房室折返性心动过速：是指在房室之间正常的传导系统之外，尚存在多余的旁道，这种多余的旁道在某些因素影响下，形成一种心房和心室都参与的环形大折返的心动过速。房室结折返性心动过速:是由房室结内或周围存在传导速度不同的两条径路造成的折返激动所致，在多数患者中并不伴有器质性心脏病，第三十八页，共64页。第三十九页，共64页。房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部第四十页，共64页。阵发性室性心动过速心室率一般为140～220次/分，心律可稍不规则三个或三个以上连续而迅速出现的室早QRS波宽大畸形，时限≥，有继发ST-T改变，T与R方向相反多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据第四十一页，共64页。aVR单导联诊断新流程图(2008)第四十二页，共64页。非阵发性心动过速实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。交界性的频率为70～130次/分，室性的频率为60～100次/分。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽然。第四十三页，共64页。尖端扭转性室速宽大的QRS波群伴有多种形态R-R间期的改变电轴看起来象围着等电位线扭曲。识别这种形式的心律失常很重要，因为引起这种心律失常的原因在很多情况下是可以逆转的，如心脏轻度阻滞、低钾或低镁、药物的影响（如三环类抗抑郁药过量）、先天性长QT间期综合症、其它原因引起的QT间期延长（如缺血性心脏病））第四十四页，共64页。4、扑动与颤动心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动第四十五页，共64页。

心房扑动1.P波消失，代之以240～350次／分，形态、间距及振幅均相同的锯齿波（F波）（扑动波）；2.QRS波群规律或不规律出现，房室传导比例多为2：1～6:1；3.心电图无明确的基线。心房扑动（呈2∶1下传）第四十六页，共64页。第四十七页，共64页。心房颤动1.P波消失，代之以大小不同，形态各异、间隔不齐的f波，频率350～600次／分。2.QRS形态多为正常，QRS间距极不规则。3.可伴不完全性房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞（此时心室率40～60次／分）。第四十八页，共64页。第四十九页，共64页。心室扑动与颤动心室扑动1.QRS波群和基线消失，出现连续、规则的扑动波，呈正弦型2.频率180～250次／分心室颤动1.QRS波群和基线消失，代之以连续、及不规则、高低不等的颤动波。2.颤动波频率250～500次／分。第五十页，共64页。4、传导阻滞心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞（阻滞可在房室结、希氏束、束支等）。房室传导阻滞按其阻滞程度分三度：Ⅰ度：为窦性冲动自心房传至心室的时间延长（全部下传）Ⅱ度：为窦性冲动中有一部分不能传至心室Ⅲ度：为窦性冲动均不能下达心室（完全性）第五十一页，共64页。Ⅰ度AVB：1.P-R间期≥0.21秒（成人），或0.18秒（儿童）P波后均有QRS波群，形态正常。P-R第五十二页，共64页。Ⅱ度Ⅰ型AVB（文氏现象、莫氏Ⅰ型）1.P-R间期依次逐渐延长，直至发生一个P波未下传，心室搏脱落，以后再次周期性重复。R-R间期最长，以后R-R间期逐渐缩短。R-R间期小于两个短R－R间期之和。4.P-P间期规则相等。第五十三页，共64页。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏Ⅱ型）1.P-R间期固定不变，周期性出现P波未下传，心室搏脱落现象。2.P-R间期可在正常范围，也可延长或缩短。3.房室传导比例2:1、3:2或4：34.R-R间距规则，长R-R间期等于短R-R间期的两倍。第五十四页，共64页。Ⅲ度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）1.P波与QRS波群完全失去固定关系。2.P-P间期固定，R－R间期固定，心房率>心室率。3.心室率在30～45次／分。QRS波群可以是室上性的，也可以是室性的。第五十五页，共64页。

左束支传导阻滞（RBBB）（1）QRS时限≥；（2）I、V5、V6导联q波减小或消失，V1,2导联常呈QS形，或有一极小r波，主波（R或S波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，后支较前支为迟缓，I、V5,6导联常无S波，心电轴有不同程度的左偏趋势；（3）ST-T方向与QRS主波方向相反。第五十六页，共64页。右束支传导阻滞（RBBB）（1）QRS波群时限≥；（2）QRS波前半部接近正常，后半部在多数导联，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等表现为具有宽而有切迹的S波其时限≥；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹，最有特征性变化的是V1导联，呈rsR’型的M波形；（3）V1,2导联ST段轻度压低，T波倒置。第五十七页，共64页。三、心律失常的急诊处理第五十八页，共64页。(一)室上性心动过速的处理兴奋迷走神经深呼吸、刺激咽喉、按摩颈动脉窦、压迫眼球药物治疗

AVNRT、O－AVRT：首选ATP、异搏定、其次心律平，有心功能不全首选西地兰A－AVRT：有心功能不全、心肌缺血：首选胺碘酮，无器质性心脏病：心律平、普鲁卡因酰胺

房性心动过速：主要以控制心室率为主：β阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄，转复：Ⅰc、Ⅲ类成功率40-60%同步直流电击复律

功率为50～200焦耳。注意有洋地黄中毒者不宜用。第五十九页，共64页。异搏定（