肺栓塞防治策略(护士继教5)

肺血栓栓塞症（pulmonary

thromboembolism，PTE）是来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支而引起的疾病，约70%的栓子系因下肢深静脉血栓（deepvenous

thrombolis，DVT）脱落所致。肺血栓栓塞症定义目前一页\总数八十一页\编于十八点1、PTE流行病学资料2、PTE发生机制4、PTE的诊断讨论要点6、PTE的治疗3、PTE的特点5、PTE的预防目前二页\总数八十一页\编于十八点大面积PTE1h内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中第一周内死亡7%第一个月内死亡13%三个月时死亡18%PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大死因之一。PTE流行病学资料目前三页\总数八十一页\编于十八点法国PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见英格兰和威尔士住院患者中每年有PTE患者6.5万例意大利每年PTE病例不少于6万例美国每年有5万～20万死于PTE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因PTE流行病学资料目前四页\总数八十一页\编于十八点亚洲过去一直认为PTE的发病率比较低。然而最近研究发现PTE的发病率一直在上升香港对近15年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由1960年的1.1%上升到现在的2.8%韩国和日本的流行病学调查发现，PTE的发病率接近欧美PTE流行病学资料目前五页\总数八十一页\编于十八点北大一院麻醉科对2003年2月～2003年4月间233例大手术患者，于手术后3～10d进行超声检查，DVT检出率为47.64%北京协和医院对103例DVT病例进行回顾性研究，发现PTE的发生率为44.7%，有发生DVT危险因素者占88.3%，北京朝阳医院对2001年12月～2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.7%PTE流行病学资料目前六页\总数八十一页\编于十八点DVT发生率普外25%妇科16%髋关节置换50～60%膝关节置换40～84%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67～100%中风55%GeerrsWHHeicJA，ClagerGPetal.PrventionofVenousThrombolism.SixthACCPConferenceonAntithromboticTherapy.Chest，2001，119:1325-1756目前七页\总数八十一页\编于十八点吕厚山.等,中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期中国DVT发生率目前八页\总数八十一页\编于十八点不同人群DVT的发生率

疾病人群DVT发生率长期卧床病人 10-20%

普通的腹部外科手术 15-40%

神经外科手术 15-40%

休克 20-50%

胫骨骨折 20-70%

髋部或膝盖手术 40-60%

大创伤 40-70%

脊髓损伤 60-80%

综合ICU 10-80%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)目前九页\总数八十一页\编于十八点不同ICU中PTE发生率不同年代各种ICU患者尸解时PTE的检出率

综合ICU（1978）6627%RICU（1981）1020%内科ICU（1981）4023%外科ICU（1986）15210%内科ICU（1988）417%外科ICU（2000）1278%WilliamGeertsWH,etal.Venousthromboembolismanditspreventionincriticalcare.Jcritcare(June)2002:95-104.尸检病例数PTE发生率目前十页\总数八十一页\编于十八点

资料来源：全国PTE-DVT协作组我国多家大医院PTE患者占当年住院患者总人数的比例目前十一页\总数八十一页\编于十八点

MortalityrateofPTEcasesamonghospitalizedpatientrecruitedbytheNationalPTE-DVTcollaberatinggroup我国多家大医院PTE患者住院病死率

目前十二页\总数八十一页\编于十八点1、PTE流行病学资料2、PTE发生机制4、PTE的诊断讨论要点6、PTE的治疗3、PTE的特点5、PTE的预防目前十三页\总数八十一页\编于十八点目前十四页\总数八十一页\编于十八点目前十五页\总数八十一页\编于十八点血液淤滞静脉壁损伤血液成份改变DVT的形成——Virchow三角健康的静脉壁正常的血液成份良好的血液循环目前十六页\总数八十一页\编于十八点血流淤滞长期卧床手术>30min肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿年龄>40岁心脏病变--心房纤颤低温疗法血液成份改变慢性支气管肺炎高脂血症或脱水静脉壁损伤静脉炎手术外伤DVT高危因素怀孕目前十七页\总数八十一页\编于十八点两个因素同时存在增加DVT发生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage目前十八页\总数八十一页\编于十八点三个因素同时具备会显著增加DVT的发生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage目前十九页\总数八十一页\编于十八点PTE时血栓来源可以来源于下腔和上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50％～90％)。而上腔静脉径路和右心腔来源的血栓所占比例较小。目前二十页\总数八十一页\编于十八点静脉瓣交通支肌肉深静脉

下肢静脉解剖大隐静脉目前二十一页\总数八十一页\编于十八点

非正常静脉回流正常静脉回流

下肢静脉解剖目前二十二页\总数八十一页\编于十八点Hill美国外科杂志2654例患者使用多普勒超声检测出DVT，其中49%的DVT发生在大腿和腘窝处，并且都不是由远端DVT延伸而来S.LHill，etal.TheOriginofLowerExtremityDeepVeinThrombiAcuteVenousThrombosis.AmericanJournalofSurgery.1997，173:485-490目前二十三页\总数八十一页\编于十八点286条患肢DVT的部位和分布%患肢数髂静脉股静脉腘静脉小腿(%)Diener，L.Originanddistributionofvenousthrombistudiedbypostmorienintraosseousphlbography.In:Nicolades，A.N，ThromboembolismAeticlogy.AdvancesinPreventionandManagementBaltimoreUniversityPress，1975目前二十四页\总数八十一页\编于十八点O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-178O’Meara骨科杂志PTE主要因近端DVT脱落而致，75%的致命性PTE都与股静脉DVT有关股静脉DVT可自行生成，不需由小腿血栓延伸而成目前二十五页\总数八十一页\编于十八点约50%近端DVT并发PTE180~90%的PTE存在DVT2

1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusPTE与DVT的关系目前二十六页\总数八十一页\编于十八点血栓转移途径及PTE的形成目前二十七页\总数八十一页\编于十八点1、PTE流行病学资料2、PTE发生机制4、PTE的诊断讨论要点6、PTE的治疗3、PTE的特点5、PTE的预防目前二十八页\总数八十一页\编于十八点①大多数DVT没有症状只有25%的DVT患者有临床症状成年患者尸解血栓检出率为1.5～30%DVT首发症状很可能就是致命的PTE

PTE引起的死亡人数

195

死前有DVT症状

19%入院时有PTE临床症状的人数41.O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-1782.DA.Sandler，，etal.Autopsyprovenpulmonaryembolisminhospitalpatientsarewedetectingenoughdeepveinthrombosis?JofRoyalSocietyofMedicine1989，Vol，82PTE的特点目前二十九页\总数八十一页\编于十八点DVT3年后血栓后综合症的发生率为35%～69%，5年后的发生率为49%～100%DVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVTPTE的特点②DVT后遗症多、复发率高目前三十页\总数八十一页\编于十八点③大多数PTE未被怀疑和诊断60%～80%致命性PTE在临床上未被怀疑和诊断尸解发现50%～55%的致命性PTE有老的或新发的栓子PTE的特点RyuJH，etal.ClinicalRecognitionofPulmonaryEmbolismofUnrecognizedandAsymptomaticCases.MayqClinicProc.Sept1998，73:873-879目前三十一页\总数八十一页\编于十八点④多发性PTE更为常见约70％的栓塞发生在肺动脉主干、肺叶和肺段动脉，仅30％发生在亚段或更小的血管多处PTE较单独常见、右侧多于左侧、下肺多于上肺PTE的特点目前三十二页\总数八十一页\编于十八点1、PTE流行病学资料2、PTE发生机制4、PTE的诊断讨论要点6、PTE的治疗3、PTE的特点5、PTE的预防目前三十三页\总数八十一页\编于十八点绝大多数PTE患者都有发病诱因，如下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。PTE的诊断1、高危因素目前三十四页\总数八十一页\编于十八点有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%2、临床表现PTE的诊断目前三十五页\总数八十一页\编于十八点最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。PTE的诊断目前三十六页\总数八十一页\编于十八点①心电图改变

70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、SQT型、右胸前导联及avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。3、辅助检查PTE的诊断目前三十七页\总数八十一页\编于十八点②动脉血气分析

PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差增大。③D-二聚体>500μg/L，可能为PTE；<500μg/L，如同时为低危人群，则可除外PTE。D-聚体对PTE诊断的敏感性较高(92%～100%)，但特异性差。PTE的诊断目前三十八页\总数八十一页\编于十八点④胸部X线检查典型征象：以胸膜为基底的凸面朝向肺门的圆形致密影。PTE的诊断目前三十九页\总数八十一页\编于十八点⑤放射性核素肺通气/灌注扫描

敏感性及特异性均>85%，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。PTE的诊断目前四十页\总数八十一页\编于十八点⑥核磁共振(MRI)

敏感度高达100%，特异度为95%。PTE的诊断目前四十一页\总数八十一页\编于十八点⑦超声心动图能直接或间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%～90%。PTE的诊断目前四十二页\总数八十一页\编于十八点⑧肺动脉造影检查

是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异性为95%～98%。但相关并发症2%～5%，死亡率1%。PTE的诊断目前四十三页\总数八十一页\编于十八点⑨CT确诊率为14%～44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确性。PTE的诊断目前四十四页\总数八十一页\编于十八点⑩螺旋CT

敏感度57%～100%，特异性78%～100%。PTE的诊断目前四十五页\总数八十一页\编于十八点大面积PTE（massivePTE）SBP＜90mmHg或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。非大面积PTE（non-massivePTE）出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm；RV横径/LV横径＞1.0，三尖瓣反流速度>2.8m/sPTE的诊断目前四十六页\总数八十一页\编于十八点1、PTE流行病学资料2、PTE发生机制4、PTE的诊断讨论要点6、PTE的治疗3、PTE的特点5、PTE的预防目前四十七页\总数八十一页\编于十八点手术类型DVT近端DVT髋关节置换42-57%18-36%膝关节置换41-85%5-22%髋骨骨折46-60%23-30%骨科手术后没有采取预防措施DVT发生率PTE的预防目前四十八页\总数八十一页\编于十八点PTE的预防大约80%PTE没有症状，致死性和非致死性PTE在发病之前即被察觉者仅占少数PTE有2/3的死亡者死在发病后1至2h内PTE治疗费用高昂PTE发病后一年内，复发率>1/10--对PTE的预防远远重于治疗目前四十九页\总数八十一页\编于十八点PTE的预防一般措施：早期活动、纠正易患因素改善生活方式，如避免肥胖、戒烟、降压、规律运动等药物预防肝素（LDH）、低分子肝素、华法林机械预防加压弹力袜，序贯充气加压泵（IPC）目前五十页\总数八十一页\编于十八点抗栓加压包(GCS)间歇充气压缩泵(IPC)PTE的预防目前五十一页\总数八十一页\编于十八点机械性预防主要用于高出血危险的患者抗凝为基础的预防治疗的辅助为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用不建议单独用阿司匹林预防任何患者的PTE下腔静脉滤器的应用应慎重PTE的预防目前五十二页\总数八十一页\编于十八点分级预防措施低危患者内科：无活动障碍,住院时间短外科：手术时间<30min,可以活动，无其他危险因素推荐的预防措施无特殊预防治疗活动目前五十三页\总数八十一页\编于十八点中危患者内科：卧床/病重外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术推荐的预防措施可供选择的预防方法:LDH、LMWH、IPC预防开始时间：越早越好预防持续时间：出院(而不是“可以活动”)分级预防措施目前五十四页\总数八十一页\编于十八点高危患者接受大型骨科手术的患者推荐的预防措施可供选择的预防方法：LMWH、LDH

华法令(INR2-3)

预防开始时间：术后

预防持续时间：

>10d

(2-4周)分级预防措施目前五十五页\总数八十一页\编于十八点0481216全部静脉血栓事件近端深静脉血栓肺栓塞或肺栓塞+深静脉血栓或因肺栓塞死亡安慰剂(n=288)低分子肝素20mg(n=287)低分子肝素40mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例(%)DVT,深静脉血栓;PE,肺栓塞NS,无显著性;PTE,静脉血栓事件;RRR,相对危险性降低RRR63%预防性治疗能显著降低PTE发生率RRR65%NEnglJMed1999;341:793-800目前五十六页\总数八十一页\编于十八点1、PTE流行病学资料2、PTE发生机制4、PTE的诊断讨论要点6、PTE的治疗3、PTE的特点5、PTE的预防目前五十七页\总数八十一页\编于十八点①一般处理绝对卧床以防栓子脱落或再次脱落适当使用镇静、止痛剂对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气酌情使用血管活性药物PTE的治疗适当抬高患肢目前五十八页\总数八十一页\编于十八点②溶栓治疗溶栓治疗的具体实施确定诊断为PTE，溶栓治疗才能实施大面积PTE需溶栓治疗次大面积PTE，无禁忌证可溶栓治疗大块髂部静脉DVT，有肢体坏疽可能PTE的治疗目前五十九页\总数八十一页\编于十八点②溶栓治疗至少具有以下确诊检查方法中一项阳性结果肺动脉造影术CT（螺旋CT或电子束CT）磁共振造影（MRA）放射性核素肺通气/灌注显像超声心动图有PTE的直接征象PTE的治疗目前六十页\总数八十一页\编于十八点国家“十五”肺栓塞课题研究分组及治疗方案尿激酶（UK)12h组：4400U/kg，静脉注射10min，继以2200U/(kg·h)持续静点12h。UK2h组：20000U/kg，持续静点2h。rtPA50mg组：rt-PA50mg，静滴2h。rtPA100mg组：rt-PA100mg，静滴2h。

——溶栓结束后→低分子肝素→华法林PTE的溶栓治疗目前六十一页\总数八十一页\编于十八点研究结果及溶栓方案推荐UK12h与UK2h方案疗效相仿

——二者均可作为国人标准治疗方案UK与rt-PA的临床疗效相仿rt-PA50mg已可取得良好疗效

rt-PA100mg未见更明显疗效

——推荐rtPA50mg为国人标准治疗方案目前六十二页\总数八十一页\编于十八点有活动性内出血溶栓禁忌证绝对禁忌证近期自发性颅内出血中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259目前六十三页\总数八十一页\编于十八点相对禁忌证2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺2个月内的缺血性中风10d内的胃肠道出血15d内的严重创伤难于控制的重度高血压(收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg)细菌性心膜炎中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259溶栓禁忌证目前六十四页\总数八十一页\编于十八点出血性疾病1个月内的神经外科或眼科手术血小板计数降低妊娠严重肝肾功能不全糠尿病出血性视网膜病变相对禁忌证近期曾行心肺复苏中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259溶栓禁忌证目前六十五页\总数八十一页\编于十八点可以单独应用或作为溶栓的后续治疗。治疗前应测定部分凝血活酶时间(APTT)，注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。③抗凝治疗中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259PTE的治疗目前六十六页\总数八十一页\编于十八点PTE的抗凝治疗抗凝的时机疑诊PTE时，即开始抗凝UK或SK治疗结束后，APTT降至正常上限的2倍时加用抗凝药物rt-PA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求抗凝药物普通肝素、低分子肝素、华法林目前六十七页\总数八十一页\编于十八点普通肝素的推荐用法静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，

继以18IU/(kg.h)持续静滴；皮下：2000～5000IU静注，继250IU/(kg.12h)。肝素的监测指标APTT有效血浆肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的副反应出血、血小板减少PTE的抗凝治疗目前六十八页\总数八十一页\编于十八点LMWH用法根据体重给药，皮下注射，1～2次/日不同LMWH剂量不同名称 使用方法Dalteparin钠200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<18000IUenoxaparin钠1mg/kg皮下注射，1次/12h（克赛） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,单次<180mgnadroparin钙86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速碧林)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<17100IUtinzaparin钠175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日PTE的抗凝治疗目前六十九页\总数八十一页\编于十八点低分子肝素降低THR术后近端DVT发生的危险性78%LeyvrazPFetal.BMJ1991;303:543-54812.6162.9DVT%相对危险性显著降低达78%P<0.001目前七十页\总数八十一页\编于十八点低分子肝素预防DVT较足部气泵

更优越，降低TKR术后DVT发生危险性56%BlanchardJetal.JBoneSurgBr1999;81:654-659目前七十一页\总数八十