骨关节炎从指南到临床武汉

骨关节炎从指南到临床武汉第1页/共46页

OA是一种慢性肌肉骨骼疾病。在美国，OA是中老年人群慢性致残的主要原因，是50岁以上男性丧失工作能力的第2位原因(仅次于缺血性心脏病)……美国每年用于骨关节炎治疗的花费高达890亿美元。第2页/共46页一、备受争议的氨基葡萄糖第3页/共46页硫酸氨基葡萄糖第4页/共46页BRUYEREO,PAVELKAK,ROVATILC,etal,Glucosaminesulfatereducesosteoarthritisprogressioninpostmenopausalwomenwithkneeosteoarthritis：evidencefrontwo3-yearstudies[J].Menopause,2004,11(2)：138-143.THIENM,PRASADNG,MAJORPW,Evaluationofglucosaminesulfatecomparedtoibuprofenforthetreatmentoftemporomandjointosteoarthritis:arandomizeddoubleblindcontrolled3monthclinical[J].JRheumatol,2001,28(6):1347-1355.OIUGX,GAOSN,GIACOVELLG,etal.Efficacyandsafetyofglucosamsulfateversusibuprofeninpatientswithkneeosteoarthritis[J].Arzneimittelforshung,1998,48(5):469-474.LOPESVA.Double-blindclinicalevaluationoftherelationefficacyofibuprofenandglucosaninesulphateinthemanagementofosteoarthrosisofthekneeinout-patients[J].CurrMedResOpin,1982,8(3):145-149.NOACKW,FISCHERM,FORSTERKK,etal.Glucosaminesulfateinosteoarthritisoftheknee[J].OsteoarthritisCartilage,1994,2(1):51-59.REGNSTERJY,DEROISYR,ROVATILC,etal.Long-termeffectsofglucosaminesulphateonosteoarthritisprogression:arandomized,placebo-contrlledclinicaltrial[J],Lancet,2001,357(9252):251-256.FoxBA,SchmitzED,WallaceR,etal.Glucosamineandchondroitinforosteoarthritis.AmFamPhysician,2006,73:1245-1246.支持硫酸氨基葡萄糖文献第5页/共46页硫酸氨基葡萄糖的经典文献

（膝关节）

国外2001年的研究结果提示，连续服用硫酸氨基葡萄糖3年后，与对照组的病人相比，氨基葡萄糖能够维持患病关节的关节间隙保持不变，而对照组病人的患病关节间隙显著狭窄。该研究结果表明氨基葡萄糖能够阻断骨关节炎的进展。ReginsterY-Jetal，Long-termeffectsofGlucosaminesulfateonosteoarthritisprogression:arandomized,placebo-controlled,clinicaltrial，TheLancet,Vol357,Jan27,2001,P251-256A3-yearRandomized,Placebo-controlled,Double-blindStudy，ArchInternMed.2002:162:2113-2123第6页/共46页不支持硫酸氨基葡萄糖的文献BIGGEEBA,BLNNCM,MCALNDONTE,etal,Lowlevelsofhumanserumglucosamineafteringestionofglucosaminesulphaterelativetocapabilityforperipheraleffectiveness[J].AnnRheumDis,2006,65(2):222-226.CLEGGDO,REDADJ,HARRISHCL,Glucosamine,chondroitinsulfate,andthetwoinbinationforpainfulkneeosteosrthritis[J].NEnglJMed,2006,354(8):795-808.MCALNDONT,FORMICAM,LAVALLEYM,etal,Effectivenessofglucosam-basedrandomizeddouble-blindcontrolledtrial[J],AmJMed,2004,117(9):643-649.MULLER-FASSBENDERH,BACHGL,HAASEW,etal.Glucosaminesulfatecomparedtoibuprofeninosteoarthritisoftheknee[J].OsteoarthritisCartilage,1994,2(1):61-69.CIBEREJ,KOPECJA,THORNEA,etal,Randomized,double-blind,placebo-controlledglucosaminediscontinuationtrialinkneeosteoarthritis[J].ArthritisRheum,2004,51(5):738-745.HUGHESR,CARRA,Arandomized,double-blind,placebo-controlledtrialofglucosaminesulphateasananalgesicinosteoarthritisoftheknee[J].Rheumatology(Oxford),2002,41(3):279-284.TOWHEEDTE,MAXWELL,ANASTASSIADESTP,etal,Glucosaminetherapyfortreatingosteoarthritis[DB/OL].CochraneDatabaseSystRev,2005,18(2):CD002946.BRUYEREO,HONOREA,ROVATILC,etal,Radilologicfeaturespoorlypredictclinicaloutcomesinkneeosreoarthritis[J],ScandRheumatol,2003,31(1):13-16.PavelkaK,GatterovaJ,OlejarovaM,etal.Glucosaminesulfateuseanddelayofprogressionofkneeosteoarthritis:a3-year,randomized,placebo-controlled,doubleblindstudy.ArchInternMed,2002,162:2113-2123.第7页/共46页硫酸氨基葡萄糖的经典文献

（髋关节）Rozendaaletal.(2009)进行的硫酸氨基葡萄糖在髋关节的临床实验，为期2年，共计222名患者参与，安慰剂组和硫酸氨基葡萄糖组未见统计学差异。第8页/共46页盐酸氨基葡萄糖第9页/共46页支持盐酸氨基葡萄糖文献HOUPTJB,MCMLLANR,WENC,etal,Effectofglucosaminehydrochlorideinthetreatmentofpainofosteoarthritisoftheknee[J],JRheumatol,1999,26(11):2423-2430.QILGX,WENGXS,ZHANGK,etal,Amulti-central,randomized,controlledclinicaltrialofglucosaminehydrochloride/sulfateinthetreatmentofkneeosteoarthritis[J].NatlMedJChina(中华医学杂志)，2005,85(43):3067-3070.CattiJC.GlucosamineTreatmentforOsteoarthritis.AmFamphysician,2006,73:1189-1191.邱贵兴，翁习生，张克，等.盐酸/硫酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的平行对照临床研究.中华医学杂志，2005,85:3067-3070.张伟滨，庄澄宇，李建民，等.盐酸氨基葡萄糖治疗骨性关节炎有效性与安全性评价.中华外科杂志2007，45（14）：998-1001.黄云台，娄广亮，冯福海，等，奥泰灵胶囊治疗骨性关节炎的临床疗效和安全性评价，中国医药指南2008,24：203-206.李晓宏，赵伟成，杨承祥，奥泰灵用于治疗膝骨关节炎的临床观察，中国疼痛医学杂志，2005,11，（6）：365-366.徐海霞，李祥，除痹汤外敷联合盐酸氨基葡萄糖胶囊口服治疗膝骨关节炎，内蒙古中医药，2010,21：85-86.杨南萍，李江涛，陈永涛，等，多中心随机双盲双模拟阳性药平行对照临床研究：评价国产盐酸氨基葡萄糖片在治疗骨关节炎中的有效性和安全性，2005,04:668-670.王丽华，王利民，风湿骨痛胶囊联合盐酸氨基葡萄糖治疗膝骨关节炎临床体会，中国中医急症，2009-18（1）：132-133.杨南萍，李江涛，王玲，等，国产盐酸氨基葡萄糖片治疗膝骨性关节炎临床观察，WESTCHINAMEDICALJOURNAL2004，19（4）544-545.王文峰，口服盐酸氨基葡萄糖胶囊加中药外敷治疗膝关节骨性关节炎125例，光明中医，2010,25（1）：45-46.皮俊杰，吕志伟，闫志荣，等，前交叉韧带切断诱导兔膝骨性关节炎模型：阿仑膦酸钠与盐酸氨基葡萄糖对其关节软骨和软骨下骨的保护作用，中国组织工程研究与临床康复，2010，14（28）：5151-5154.韩宝芹，刘成圣，王绪敏，等，羧甲基壳聚糖、盐酸氨基葡萄糖及N-乙酰氨基葡萄糖对大鼠胰岛细胞生长及胰岛素分泌量的影响，中国生物医学工程学报，2004,23，（2）187-191.谢秋玲，戴云，孙奋勇，等，盐酸氨基葡萄糖胺诱导黑素瘤细胞分化的形态学观察，安徽中医学院学报，2002,21（3）：42-44.卢锋，郭红卫，盐酸氨基葡萄糖对骨关节炎作用机制的初步探讨，卫生研究，2003,32（6）：594-597.司学军，宓士军，孙敬宇，等，盐酸氨基葡萄糖胶囊联合超短波治疗椎间盘源性腰痛疗效观察，河北中医，2009,31（8）：1272-1273.冷艳霞，孙璐，邸欣，等，盐酸氨基葡萄糖片的相对生物利用度及其生物等效性评价，沈阳药科大学学报，2006,23(1):6-9.张国华，李桃，盐酸氨基葡萄糖与双氯芬酸钠缓释片治疗骨性关节炎疗效对比，广东医学，2006,27（12）：1907-1908.崔红霞，王卫卫，孟丽华，等，盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床观察，中国实用医药，2008，34（3）：163-164.张伟滨，庄澄宇，李建民，等，盐酸氨基葡萄糖治疗骨性关节炎有效性与安全性评价，中华外科杂志，2007,45（14）：998-1001.徐江平，盐酸氨基葡萄糖治疗膝关节骨性关节炎的临床应用，湘南学院学报，2009,11（2）：42-44.江相保，高李侠，盐酸氨基葡萄糖治疗膝退行性骨性关节炎的临床观察，中国修复重建外科杂志2008,22（1）：29-31.第10页/共46页不支持盐酸氨基葡萄糖文献HofferLJ,etal，Sulfatecouldmediatethetherapeuticeffectofglucosaminesulfate，Metabolism2001Jul;50(7):767-70LadyDavisInstituteforMedicalResearchandDivisionofRheumatology,SirMortimerB.JewishGeneral，Hospital,Montreal,Quebec,Canada.ZhangW,NukiGMoskuwitzRW,etal.OARSIrecommendationsforthemanagementofhipandkneeosteoarthritis:partⅢ:ChangesinevidencefollowingsystematiccumulativeupdateofresearchpublishedthroughJanuary2009.OsteoarthritisCartilage2010;18:476-99.ReginsterJY,DeroisyR,RovatiLC,etal,Long-termeffectsofglucosaminesulphateonosteoarthritisprogression:arandomised,placebo-controlledclinicaltrial.Lancet2001;357:251-256.BruyereO,Pavelkak,RovatiLC,etal.Totaljointreplacementafterglucosaminesulphatetreatmentinkneeosteoarthritis:resultsofamean8-yearobservationofpatientsfromtwoprevious3-year,randomised,placebo-controlledtrials.OsteoarthritisCartilage2008;16:254-60.BijlsmaJW,LafeberFP.Glucosaminesulfateinosteoarthritis:thejuryisstillout.AnnInternMed2008;148:315-16.JohannesWJBijlsma,FrancisBerenbaum,FlorisPJGLafeber,Osteoarthritis:anupdatewithrelevanceforclinicalpractice.TheLancet.2011,377(18):2115-2126.第11页/共46页27种补充药物中有6种无效或仅有微弱疗效，最常用的葡萄糖胺类药物作用不一。其中硫酸氨基葡萄糖获得3分，盐酸氨基葡萄糖则为1分。从辣椒中提取的辣椒碱凝胶能有效缓解疼痛和关节僵硬，获得5分。24周研究表明，葡萄糖胺不能防止骨关节炎所致的膝关节进一步破坏。（ArthritisRheum.2009,60：S725）第12页/共46页Vlad等对氨基葡萄糖的各种临床试验进行了meta分析，以期弄清为何不同试验得出的结论会有如此大的差别。结果发现，那些证实氨基葡萄糖疗效优于安慰剂的临床试验用的都是硫酸氨基葡萄糖，而非盐酸氨基葡萄糖。荟萃分析发现:氨基葡萄糖和软骨素无论单用还是联用都不能减轻关节疼痛,也不能改善关节间隙狭窄。第13页/共46页氨基葡萄糖与安慰剂比较

-meta分析均没有达到临床最小重要改善值（红色虚线）meta分析WOMAC总分没有达到临床最小重要改善值Treatmentofosteoarthritisoftheknee，evidence-basedguideline2ndeditionAdoptedbytheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsBoardofDirectors,May18,2013第14页/共46页氨基葡萄糖与安慰剂比较

-无统计学意义与安慰剂比较，在各时间段，氨基葡萄糖的治疗效果都微乎其微（空心圆圈代表疗效无显著性差异）Treatmentofosteoarthritisoftheknee，evidence-basedguideline2ndeditionAdoptedbytheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsBoardofDirectors,May18,2013第15页/共46页2007年6月29日Yahoo新闻第16页/共46页GAIT研究证明：

无论是单用盐酸氨基葡萄糖，还是联合硫酸软骨素，都是无效的。第17页/共46页最近几年的指南第18页/共46页《柳叶刀》

Lancet2011;377:2115–26硫酸氨基葡萄糖充满争议，而盐酸氨基葡萄糖是被否定的。第19页/共46页2012年OArecommendationsLiteraturesearcheswerenotperformedformedicationsthatarenotcommerciallyavailableintheUSandCanada.第20页/共46页212012年OArecommendations不建议使用以下药物：硫酸软骨素硫酸氨基葡萄糖第21页/共46页2013年美国骨科医师协会（AAOS）制定的

《膝关节治疗指南（第二版）》Treatmentofosteoarthritisoftheknee，evidence-basedguideline2ndeditionAdoptedbytheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsBoardofDirectors,May18,2013第22页/共46页AAOS2013版

不推荐使用氨基葡萄糖对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。推荐等级：强烈推荐。---AAOS(AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsBoardofDirectors)第23页/共46页二、关节腔注射玻璃酸钠第24页/共46页

关节腔注射透明质酸与生理盐水等效,《骨与关节外科杂志》[JBJS,2012,94:2]的一项研究证实，对于踝关节骨性关节炎的治疗来说，单次关节腔内注射低分子量非交联透明质酸并不优于注射生理盐水。

》》第25页/共46页》》

现有14个评估关节内（HA）打针的研究。虽然个别研究发现有统计学的显著治疗效果，但结合后进行荟萃分析时，证据不符合最低临床重要的改进阈值。

》》第26页/共46页

___不支持使用黏弹性补充疗法（viscosupplementation）（如透明质酸钠等）治疗膝关节骨关节炎___

2013版指南与2008版最大的区别在于不支持使用粘度补充剂治疗膝关节骨关节炎。2008版中认为透明质酸治疗疗效不确定，新版则强烈不建议使用透明质酸（第9条推荐），这也是AAOS为如此快速更新临床治疗指南的原因。

尽管很多研究表明，与对照组相比，使用高分子量透明质酸治疗OA的效果有统计学差异，但该差异达不到最小临床意义变化值（MCII）标准，因此不具有临床差异。膝关节骨关节炎AAOS：循证医学指南（第二版）第27页/共46页三、对乙酰氨基酚第28页/共46页对乙酰氨基酚通常被认为疗效可靠．并且不良反应小于口服NSAIDs．因此在未更新的各指南中被推荐为一线治疗药物。2010年国际骨关节炎研究会荟萃临床证据显示对乙酰氨基酚疗效弱于口服NSAIDs，不良反应并不少。对乙酰氨基酚与NSAIDs都可增加心血管并发症及血压升高的风险，并且高剂量应用会增加急性肝功能衰竭和胃肠道事件的风险。

鉴于以上情况，2011年美国FDA对其剂量进行调整，建议每日最大用量从4g／d降至3g/d，单次用量由650mg降至325mg。

英国国家健康与护理促进协会(NICE)2014年骨关节炎指南征询稿则提出考虑到对乙酰氨基酚有限的疗效和潜在的不良反应，不推荐对乙酰氨基酚作为常规的止痛药物。如需处方则建议以最小有效剂量并最短时间内应用，如对乙酰氨基酚与NSAIDs联合处方时要特别谨慎。第29页/共46页四、安必丁证据最充分的DMOAD药物第30页/共46页收录在众多《指南》当中2003年EULAR（欧洲抗风湿病联盟）制定的《骨关节炎指南》2004年EULAR（欧洲抗风湿病联盟）制定的《骨关节炎指南》2003年中华医学会风湿病分会制定的《骨关节炎诊治指南》2007年中华医学会骨科分会制定的《骨关节炎诊治指南（2007年版）》2010年中华医学会风湿病分会制定《骨关节炎诊断及治疗指南》国际骨关节炎研究学会（OARSI）分别于2008年、2012年汇集来主要来自于欧洲、加拿大和美国，不同治疗领域的专家，采取以证据为基础的、全球相关、一致性同意的原则，制定了膝关节和/或髋关节OA的管理共识，其中收录双醋瑞因作为膝关节OA和髋关节OA的治疗药物。没有在美国注册和销售，因此ACR和AAOS未提及。第31页/共46页作用机理明确---IL-1抑制剂抑制细胞因子：IL-1、IL-6和TNF-

PelletierJMetal,JRheum1998；25：753-62抑制NO和iNOS的过度合成

PelletierJP,etal.ClinExpRheumatol.2003;21(2):171-7抑制金属蛋白酶MMP

Tamuraetal,JOsteoarthritisCartilage2001;9:257-63促合成因子(TGF-β)增加FelisazNetal,OsteoarthritisCartilage1999;7(3):255-67第32页/共46页安必丁治疗骨关节炎的meta分析AMeta-analysisofControlledCli