婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序

婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第1页概述婴幼儿喘鸣音原因很多,任何原因引发气管痉挛、分泌物增加、水肿,均可造成气流受阻,出现喘鸣音。婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第2页概述据

年中国城区儿童哮喘流行病学资料，70％哮喘患儿喘息首发于婴幼儿期。气管支气管及肺发育异常、支气管淋巴结结核、闭塞性毛细支气管炎（bronchiolitisobliterans，BO）等疾病往往也以重复或连续喘息为主要表现，临床上漏诊或长久误诊、误治致延误病情频频发生。

全国儿童哮喘防治协作组．中国城区儿童哮喘患病率调查［J］．中华儿科杂志，，41（2）：123－127．婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第3页喘息病理生理喘息发生基础为气管、支气管或细支气管壁上有炎症，管壁黏膜肿胀、充血、分泌物增多；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤侵入、异物或分泌物个别阻塞；管壁被肿大淋巴结压迫而狭窄；以上均可造成气流受阻，出现喘鸣音。婴幼儿因为其特殊年纪段，喘息发生原因很多。婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第4页引发重复喘息病因①感染或感染后（感染相关），如喉炎、毛细支气管炎、结核病、其它慢性感染、闭塞性毛细支气管炎等；②解剖异常、先天畸形，如气管支气管软化症、气管支气管狭窄、先天主动脉弓畸形、H型气管食管瘘、胃食管反流、原发纤毛不动症等；③支气管哮喘；④其它原因，如充血性心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症、气道异物等。婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第5页引发重复喘息病因单独一次喘息多为急性感染,以毛细支气管炎最为多见。毛细支气管炎多发生于冬春季节,多于1周左右自愈。少数连续达4周以上,与感染后气道高反应性相关。喘鸣音重复发作以支气管哮喘最为多见支气管哮喘是婴幼儿重复或连续喘息主要原因婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第6页引发重复喘息病因发病在6个月内小婴儿,首先应考虑到先天气道或肺发育异常疾病。早产儿,尤其孕周小于35周早产儿,因为肺发育不成熟和新生儿期肺损伤,易出现重复喘鸣音和咳嗽症状。有文件报道,低出生体重儿、早产儿哮喘发生率较高。WjstM,PopescuM,TrepkaMJ.Pulmonaryfuntioninchildrenwithinitiallowbirthweight.PediatrAllergyImmunol,1998,9(2):80

ElderDE,HaganR,EvansSF,etal.Recurrentwheezinginverypreterminfants.ArchDisChildFetalNeonatalEd,1996,74(3):婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第7页婴幼儿重复或连续喘息

病因诊疗程序探讨①详细问询病史可得到主要诊疗线索和治疗方向。

病史应包含一些流行病学史，如流感或支原体等呼吸道感染史、异物吸入史、接触史尤其一些传染病如结核接触史等、以及特应性疾病症状史及家族发病史等。婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第8页婴幼儿重复或连续喘息

病因诊疗程序探讨②体格检验应全方面，除详细检验呼吸系统体征外，亦应注意全身情况，发育情况如消瘦、贫血，呼吸困难性质，耳、鼻、咽及相关部位检验。③依据病史选择相关检验，检验由简单到复杂，先常见病，后少见病，降低患儿诊疗成本。胸片、PPD、肺通气功效和IgE、SIgE被列为首要检验项目，支气管镜、喉镜、胸部CT三维重建等检验有些患者不易接收，故将这些检验列为二线检验。婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第9页婴幼儿重复或连续喘息

病因诊疗程序探讨④对于经济条件受限或普通基层医院患者，如有经典病史和喘息相关症状，可进行病因诊疗性治疗。⑤依据治疗反应确定喘息病因，假如诊疗治疗无效，则应及时赴有条件医院进行检验，以免延误病情。在临床上，针对婴幼儿重复或连续喘息，在病史及体检提供资料基础上采取合理检验和经验治疗相结合方法，是最好策略。婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第10页对于重复喘息患儿诊治中注意（1）1岁尤其在6个月内发病小婴儿，首先应考虑到先天气道或肺发育异常疾病。临床表现症状多样且不经典，主要有生后很快出现重复、连续喘息或重复肺炎、慢性咳嗽、肺不张等，临床往往因感染加重而就诊。

MastersIB,ChangAB,PattersonL,etal.Seriesoflaryngomalacia,tracheomalacia,andbronchomalaciadisordersandtheirassoc-iationswithotherconditionsinchildren.Pediatrpulmonol,,34(1):189婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第11页对于重复喘息患儿诊治中注意（1）气管、支气管软化是婴幼儿时期气道发育异常首要原因

。临床多表现为生后很快出现连续喘鸣音,用常规止喘治疗无效,确诊要靠纤维支气管镜。国外文件报道小儿因长久喘息而接收纤支镜检验者11％～15％有气管支气管软化症

JacobsIN，WetmoreRF，TomLW，etal．Tracheobronchomalaciainchildren［J］．ArchOtolaryngolHeadNeckSurg，1994，120（2）：154－158．江沁波,刘玺成,江载芳,等.小儿气管支气管软化症临床表现及纤维支气管镜诊疗研究.中国实用儿科杂志,,17(5):277婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第12页对于重复喘息患儿诊治中注意（2）伴随年纪增加，喘息先天原因所占百分比下降，但异物等吸入原因所致喘息却不容忽略。吸入原因是儿童呼吸道症状常见原因之一,可为先天畸形如腭裂、食管气管瘘所致,也可为胃食管反流、吸入异物所致。婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第13页对于重复喘息患儿诊治中注意（2）吸入异物为1岁以后儿童连续喘鸣音原因,其喘鸣和吸入异物后炎症及异物本身阻塞相关,有时被误诊为哮喘。胃食管反流是1岁以内顽固喘鸣音常见原因之一。可能与吸入食物或酸性刺激所造成气道慢性炎症相关。

EidNS,ShepherdRW,ThomsonMA,etal.Persistentwheezingandgastroesophagealrefluxininfants.Pediatrpulmonol,1994,18(1):39婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第14页对于重复喘息患儿诊治中注意（3）先天性心脏病与喘鸣音关系文件早有报道,首先与先天性心脏病患儿肺静脉压力增加造成肺水肿相关,另一可能原因为肺静脉肥大造成肺血管痉挛、血管活性物质释放,从而影响肺血管和气道反应性。MatsuokaS,TataraK,UshiroguchiY,etal.Developmentofatopicasthmaininfantswithpulmonarycongestioncausedbycongenitalheartdisease.JPediatr,1994,124(4):597

PisantiA,VitieloR.Wheezingasthesoleclinicalmanifestationofcortriatriatum.Pediatrpulmonol,,30(4):346婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第15页对于重复喘息患儿诊治中注意（4）支气管哮喘患儿多数对哮喘常规治疗有效。但若喘鸣音对常规治疗反应差或连续时间达4周以上,应考虑到其它疾病。婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第16页对于重复喘息患儿诊治中注意（5）婴幼儿感染或感染后相关重复喘息越来越引发临床儿科医师重视，尤其是支气管淋巴结结核和闭塞性毛细支气管炎。支气管淋巴结结核、支气管内膜结核、原发综合征、干酪性肺炎等引发喘息，在婴幼儿较年长儿更为显著和持久。原发性肺结核，最具特征性病理、临床和X线特征，是纵膈－肺门干酪化淋巴结肿大，侵蚀及压迫气管、支气管而造成内膜损害。胸片或CT检验显示肺门有结节性致密阴影等肿大淋巴结征象。可行结核菌素试验、痰检及支气管镜检验。任何年纪如出现持久、费劲、刺耳频频干咳和喘息，均应考虑有肺结核可能。婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第17页对于重复喘息患儿诊治中注意（6）BO是与小气道炎症性损伤相关慢性气流阻塞临床综合征，为1901年德国病理学家Lange首次报道并命名。BO治疗不成功可能系诊疗过晚，不可逆纤维化改变和气道阻塞形成。BO诊疗主要依赖于临床表现、肺功效和薄层或高分辨率CT（HRCT）改变。彭芸，马大庆，孙国强，等．儿童闭塞性毛细支气管炎影像学表现［J］．中华放射学杂志，，40（7）：752－755．婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第18页对于重复喘息患儿诊治中注意（6）临床表现为急性感染或急性肺损伤后6周以上重复或连续气促、喘息或咳嗽，对支气管扩张剂无反应。喘鸣音和爆裂音是最常见体征。HRCT和肺功效检验可作为临床诊疗主要依据。肺HRCT显示：经典表现为马赛克灌注征，即肺密度减低区与密度增高区镶嵌分布；支气管壁增厚和（或）支气管扩张；呼气相气体滞留征。肺功效示阻塞性通气功效障碍。儿童BO最常见原因为感染，在亚洲地域以病毒和肺炎支原体感染后常见。婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第19页

婴幼儿重复喘息治疗婴幼儿喘息治疗因病因人而异，标准上包含：（1）病因治疗(抗感染、取异物、抗反流治疗、解除腔外压迫)（2）祛痰解痉平喘(化痰药品、B2受体激动剂、抗胆碱药等)（3）控制气道炎症(激素、白三烯调整剂)（4）其它对症支持治疗(吸氧、纠正酸中毒、补液、湿化气道)婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第20页抗菌素应用多年来，婴幼儿喘息与肺炎支原体感染之间关系已被广泛关注。浙江大学医学院从属儿童医院呼吸科调查发觉，202例肺炎支原体感染婴幼儿中伴喘息者42例(20．8％)，而1岁以内患儿喘息者占42．4％。对重复喘息婴幼儿应重视肺炎支原体病原学检测，有指征者应给予大环内酯类抗生素治疗。婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第21页糖皮质激素糖皮质激素是一个主要抗炎免疫抑制剂，其在哮喘中抗炎作用与治疗地位已得到公认急性喘息发作患儿，如吸人速效B2受体激动剂无即刻反应或患儿近期口服糖皮质激素，或为严重发作，需马上给予全身性糖皮质激素治疗，如甲泼尼龙l一2mg／(kg·次)，或琥珀酸氢化可松5—10mg／(kg-次)，每6小时1次，亦可给予强松龙1～2m/(kg·d)。可选取雾化吸人布地奈德悬液1mg／次，每6—8小时1次。但病情严重时不能以雾化吸人治疗替换全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第22页

支气管舒张剂支气管舒张剂主要包含B2受体激动剂和吸入性抗胆碱药品，二者在婴幼儿哮喘急性发作时治疗作用较为必定。年我国哮喘防治指南及欧美相关0—2岁婴儿哮喘治疗指南中，均推荐首选间歇性使用B2受体激动剂(定量气雾剂+储雾罐吸入、雾化)吸人速效B2受体激动剂对哮喘发作控制至关主要。可使用氧驱动雾化(氧气流量6—8L／rain)或空气压缩泵，第l小时可每20分钟吸入1次，以后依据病情每l一4小时重复吸入治疗。少数患儿病情严重无法吸人或经吸人速效B2受体激动剂治疗无效者，可能需要静脉应用B2激动剂。婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第23页支气管舒张剂吸入用抗胆碱药(异丙托溴铵)作为儿童危重哮喘联合治疗组成个别，其临床安全性和有效性已明确，对B2受体激动剂治疗反应不佳重症患儿应尽早联合使用，可直接加入到B2受体激动剂溶液中同时雾化吸入。婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第24页支气管舒张剂支气管舒张剂在毛支炎中治疗作用存在较大争论。因为毛支炎患儿气道阻塞原因不一样于哮喘，可逆性气道平滑肌痉挛主要性不明，以及婴儿早期平滑肌及B2受体发育情况等问题，使B2受体激动剂在毛支炎中应用备受争议。婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第25页

白三烯调整剂白三烯调整剂可分为白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特、扎鲁司特)和白三烯合成酶(5一脂氧化酶)抑制剂。白三烯调整剂是一类新非激素类抗炎药，能抑制气道平滑肌中白三烯活性，并预防和抑制白三烯造成血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第26页支气管平滑肌痉挛黏膜上皮水肿粘液分泌亢进炎性细胞浸润气道反应性高

LTD4CysLT1是哮喘进展主要调控因子，可能在毛细支气管炎中起主要作用CysLTs是最强烈支气管收缩剂，其效能强度大约比组胺大1000倍。半胱氨酰白三烯在咳喘中关键作用婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第27页硫酸镁应用有文件报道，毛细支气管炎在急性期喘息发作时，合并不一样程度镁缺乏，而镁缺乏可造成毛细支气管气道高反应性和喘息发生，补镁可逆转此情况，降低哮喘发生率。怎样有效解除平滑肌痉挛、控制气道炎症、降低分泌物渗出、保持呼吸道通畅是治疗毛细支气管炎、控制喘憋发作关键婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第28页硫酸镁含有以下作用：(1)镁能调整各种酶活性，能激活腺苷环化酶，使三磷酸腺苷生成环磷酸腺苷，提升cAMP／cGMP比值，使肥大细胞递质不易释放，能激活低下肾上腺素能受体功效，并降低支气管平滑肌担心度，使支气管扩张而改变通气情况。(2)硫酸镁有抗血栓形成、抗自由基作用，有稳定细胞膜、减轻气道水肿、松弛支气管平滑肌作用。(3)作为盐类分子还可使呼吸道黏膜表面渗透压增加，使周围组织水分吸收到呼吸道而起到稀释痰液作用，有利于气道分泌物排出，有利于肺部哕音吸收。婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序第29页硫酸镁含有以下作用：

(4)对中枢有镇静作用，能降低烦躁、使骨骼肌松弛、降低氧耗、改进缺氧症状。(5)已证实小儿、成人低镁饮食是影响肺功效、气道高反应性和喘息发作独立危险原因之一；摄入富含镁饮食可改进肺功效，使喘息和气道高反应性危险性也显著降低。(6)镁离子还兼有利尿、减轻黏膜水肿、增加气道纤毛运动及消除氧自由基造成肺损伤等多方面综合作用

。另外，硫酸镁还能扩张