执业药师继续教育高血脂的合理用药详解演示文稿

执业药师继续教育高血脂的合理用药详解演示文稿目前一页\总数四十八页\编于十三点（优选）执业药师继续教育高血脂的合理用药目前二页\总数四十八页\编于十三点既往史高血压病病史3年，收缩压最高达220mmHg，平日应用“氨氯地平片”治疗，血压控制于170/80mmHg左右。糖尿病史15余年，最高27mmol/L，平日应用“精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）早16U，晚14Uih及阿卡波糖”治疗。血糖控制在7-8mmol/L。无家族遗传病史。否认食物及药物过敏史。Page

3病史摘要目前三页\总数四十八页\编于十三点入院查体体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：18次/分，血压：191/81mmHg。查体：听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，未触及震颤，心界不大，心音低钝，心率次84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。Page

4目前四页\总数四十八页\编于十三点入院查体心电图示：Ⅱ、avF、V5、V6ST段下移，T波倒置。

血脂：总胆固醇（TC）：23.00mmol/L高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：1.86mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：

8.64mmol/L甘油三酯（TG）：

4.83mmol/LPage

5目前五页\总数四十八页\编于十三点入院诊断：1.混合型高脂血症

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

3.高血压病（3级，很高危）4.2型糖尿病Page

6入院诊断目前六页\总数四十八页\编于十三点治疗经过Page

7目前七页\总数四十八页\编于十三点治疗经过入院D3：患者诉仍有咳嗽、咯痰。查

体:听诊呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。辅助检查：血常规：白细胞计数9.7510^9/L、淋巴细胞百分数18.1%、中性粒细胞绝对值7.2610^9/L胸部CT示：①符合支气管炎，双肺炎性改变CT表现，②双肺小结节。Page

8目前八页\总数四十八页\编于十三点治疗经过入院D7：患者诉仍有咳嗽、咯痰。监测血糖谱示：血糖波动在。糖化血红蛋白7.70%。调整胰岛素用量加用依折麦布调脂治疗Page

9目前九页\总数四十八页\编于十三点入院天数12345678910阿司匹林肠溶片0.1gpoqd瑞舒伐他汀钙10mgpoqn依折麦布片

10mgpoqn硝苯地平控释片30mgpoqd氯沙坦钾片50mgpoqd阿卡波糖片50mgpotid餐中精蛋白生物合成人胰岛素30/70注射液14iuih早餐前

16iuih晚餐前16iuih早餐前

16iuih晚餐前头孢曲松针

2g+0.9%NS100mlivdripqd患者在院期间用药情况目前十页\总数四十八页\编于十三点患者于入院第10天出院。出院时患者血压155/75mmHg，病情平稳，咳嗽咳痰明显减轻。Page

11治疗经过出院后服用药物阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）0.1gpoqd瑞舒伐他汀钙（可定）10mgpoqn依折麦布片（益适纯）10mgpoqn硝苯地平控释片（拜新同）30mgpoqd氯沙坦钾片（科素亚）50mgpoqd阿卡波糖片（卡博平）50mgpotid餐中精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）16iuih早晚餐前30min目前十一页\总数四十八页\编于十三点半年后随访患者Page

12入院时半年后AST(U/L)3334ALT(U/L)2718TC（mmol/L）236.95HDL-C（mmol/L）1.860.9LDL-C（mmol/L）8.643.67TG（mmol/L）4.832.31目前十二页\总数四十八页\编于十三点治疗方案分析Page

13目前十三页\总数四十八页\编于十三点调脂药物应用分析其他疾病治疗药物分析目前十四页\总数四十八页\编于十三点调脂药物应用分析调脂的目的？调脂目标值？调脂药物的选择原则？该患者调脂结果的评价？该患者的用药监护？其他疾病治疗药物分析目前十五页\总数四十八页\编于十三点调脂的目的脂质的生理能量储存能量产生甘油三酯胆固醇甾体激素合成细胞膜胆酸目前十六页\总数四十八页\编于十三点CM(乳糜微粒）可能与AS有关VLDL水平升高是CHD（冠状动脉心脏病）的危险因子IDL一直被认为具有致AS（动脉硬化）作用LDL是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致AS作用HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，

是冠心病的保护因子。调脂的目的各种脂蛋白的临床意义目前十七页\总数四十八页\编于十三点LDL-C沉积是斑块进展，继而导致事件的重要病因内皮功能失调从第一阶段从第三阶段从第四阶段主要为脂质沉积平滑肌细胞和胶原血栓形成泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂卒中TIA心肌梗死I心绞痛高血压肾衰周围动脉病PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S.目前十八页\总数四十八页\编于十三点LDL-C与冠心病相对风险呈对数正相关LDL冠心病相对风险(log)1,01,31,72,22,93,74070100130160190LDL-C每变化30mg/dL(0.8mmol/L)冠心病相对风险亦相应改变30%(相对风险为1.0时，LDL=40mg/dl)GrundySMetal.NCEPATPIII,Circulation2004;110:227-2391,01,82,63,34,14,9(mg/dl)(mmol/l)目前十九页\总数四十八页\编于十三点血脂异常的治疗原则治疗目的防治冠心病治疗原则根据心血管危险因素，结合血脂水平，全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平按照综合危险评估，个体化调脂中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.目前二十页\总数四十八页\编于十三点血脂水平分层标准血脂项目mg/dl(mmol/L)TCLDL-CHDL-CTG合适范围<200(5.18)<130(3.37)<150(1.7)边缘升高200-239(5.186.19)130-159(3.374.12)150-199(1.72.25)升高≥240(6.22)≥160(4.14)≥60(1.55)≥200(2.26)降低<40(1.04

)该患者水平238.641.864.83中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.目前二十一页\总数四十八页\编于十三点血脂异常危险分层方案

危险因素

危险分层TC5.186.19mmol/L

(200239mg/dl)或LDL-C3.374.12mmol/L(130159mg/dl)TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)无高血压且其他危险因素数<3低危低危高血压或其他危险因素数≥3低危中危高血压且其他危险因素数≥1中危高危冠心病及其等危症高危高危*注：

其他危险因素包括:年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史。*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危。表中低危、中危、高危、极高危分别是指十年内发生缺血性心血管病综合危险性<5%,5%~10%,10%~15%,≥15%。

中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.目前二十二页\总数四十八页\编于十三点调脂治疗起始值及其目标值中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.危险等级治疗性生活方式改变开始mg/dl(mmol/L)药物治疗开始mg/dl(mmol/L)治疗目标值mg/dl(mmol/L)低危：10年危险性＜5%TC≥240(6.22)LDL-C≥160(4.14)TC≥270(6.99)LDL-C≥190(4.92)TC＜240(6.22)LDL-C＜160(4.14)中危：10年危险性5-10％TC≥200(5.18)LDL-C≥130(3.37)TC≥240（6.22）LDL-C≥160(4.14)TC＜200(5.18)LDL-C＜130(3.37)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15％TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC＜160(4.14)LDL-C＜100(2.59)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥120(3.11)LDL-C≥80(2.07)TC≥160(4.14)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)LDL-C＜80(2.07)目前二十三页\总数四十八页\编于十三点2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南推荐：高危/极高危患者应达到更积极的LDL-C目标危险分层推荐的LDL-C目标值推荐等级证据级别极高危：确诊的心血管疾病、2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官损害、中重度CKD或SCORE水平≥10%LDL-C目标值<1.8mmol/L（<~70mg/dL）和/或不能达标时，LDL-C降幅≥50%IA高危：单个危险因素明显提高，SCORE水平≥5~10%LDL-C目标值<2.5mmol/L（<~100mg/dL）IIaA中危：SCORE水平>1~≤5%LDL-C目标值<3.0mmol/L（<~115mg/dL）IIaCReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818.更低的LDL-C目标值更严格的危险分层目前二十四页\总数四十八页\编于十三点Page

25高TC合并高TG的处理目前二十五页\总数四十八页\编于十三点用药目的？调脂目标值？调脂治疗的目的血脂危险分层ACS+糖尿病极高危2007《中国成人血脂异常防治指南》2012，AMERICANASSOCIATIONOFCLINICALENDOCRINOLOGISTS’GUIDELINESFORMANAGEMENTOFDYSLIPIDEMIAANDPREVENTIONOFATHEROSCLEROSISTC＜3.11mmol/LLDL-C＜2.07mmol/L（1.8mmol/L）血脂控制目标以降低LDL-C为主，兼顾降低TG冠心病的二级预防目前二十六页\总数四十八页\编于十三点临床常用调脂药物降TC/降TC及兼降TG他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）(减少合成)胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）（减少吸收-小肠上皮细胞）树脂（胆酸螯合物）（结合肠道内胆汁酸，使其排泄增多，肝内向肠内转运）普罗布考（降低合成，促进分解）主要降TG，兼降TC贝特类（降低合成，促进分解）烟酸及其衍生物（抑制合成）目前二十七页\总数四十八页\编于十三点不同类别调脂药的疗效药物种类TCLDL-CHDL-CTG他汀类+++++++++贝特类+++++++烟酸类++++++++树脂类+++++-胆固醇吸收抑制剂+++++++++：强效++：中效+：弱效-：无效赵水平.降脂药物临床疗效评价.实用药物与临床2006;9:67-70.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.目前二十八页\总数四十八页\编于十三点

LindaF.FriedKidneyInternational2008;74,571–576降脂外作用降脂作用他汀甲羟戊酸异戊-5-焦磷酸香叶基焦磷酸法呢基焦磷酸香叶基焦磷酸角鲨烯胆固醇RasRhoARac1细胞增殖氧化应激细胞增殖炎症↓eNOS↑内皮素他汀作用机制目前二十九页\总数四十八页\编于十三点JonesPH,etal.AmJCardiol.2003;92(2):152-60治疗6周后，LDL-C自基线的变化（%）0–10–20–30–40–50–6010mg*–5–15–25–35–45–5520mg†10mg20mg80mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀40mg*P<0.002与阿托伐他汀10mg；辛伐他汀10,20,40mg；普伐他汀10,20,40mg相比†P<0.002与阿托伐他汀20,40mg；辛伐他汀20,40,80mg；普伐他汀20,40mg相比

‡P<0.002与阿托伐他汀40mg；辛伐他汀40,80mg；普伐他汀40mg相比40mg‡STELLAR研究STELLAR研究：一项为期6周、平行对照、开放标示的、随机多中心研究，旨在比较各种剂量的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀及辛伐他汀的疗效和安全性。来自美国182个临床中心的2431名成年高胆固醇血症(LDL-C≥160且＜250mg/dl,TG＜400mg/dl)患者参加研究.不同他汀调脂效果对比目前三十页\总数四十八页\编于十三点入院天数12345678910阿司匹林肠溶片0.1gpoqd瑞舒伐他汀钙10mgpoqn依折麦布片

10mgpoqn硝苯地平控释片30mgpoqd氯沙坦钾片50mgpoqd阿卡波糖片50mgpotid餐中精蛋白生物合成人胰岛素30/70注射液14iuih早餐前

16iuih晚餐前16iuih早餐前

16iuih晚餐前头孢曲松针

2g+0.9%NS100mlivdripqd患者在院期间用药情况目前三十一页\总数四十八页\编于十三点针对AS的调脂治疗降低罪魁祸首LDL-C他汀—LDL-C下降1mmol/L，主要冠脉事件减少23%单药达标率低—36％减少残余心血管危险高TGPROVEITTIMI22：ACS患者。LDL-C达标（＜1.8mmol/L）后，TG>2.26mmol/L，患者死亡、心肌梗死或ACS的风险仍增高56%低HDL-CHDL-C每升高1mg/dL，可使男、女性的冠脉风险分别降低2%和3%第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究组．第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究J．中华心血管病杂志2007355420－427．联合调脂目前三十二页\总数四十八页\编于十三点联合调脂治疗的策略进一步降低LDL-C他汀+胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）纠正高TG和低HDL-C，减少残余风险他汀+贝特他汀+烟酸其他他汀+ω3脂肪酸他汀+普罗布考三药联合调脂目前三十三页\总数四十八页\编于十三点他汀+依折麦布合用的理论基础？降脂作用如何？目前三十四页\总数四十八页\编于十三点膳食胆固醇

胆汁胆固醇分泌肠道粪胆固醇排泄VLDLLDL胆固醇吸收*合成IDL依折麦布内源性外源性他汀MiettinenTAetal.EuropeanJournalofClinicalInvestigation2003;33:976–982他汀+依折麦布合用基础目前三十五页\总数四十八页\编于十三点依折麦布分布在小肠刷状缘并在此抑制胆固醇吸收（NPC1L1）依折麦布抑制全部肠内胆固醇吸收的

54%导致:减少肠内胆固醇向肝脏输送减少肝脏胆固醇储存，并增加血液内的胆固醇清除不影响胆酸、TG和脂溶性维生素的吸收照片提供者HarryR.Davis,PhD.

同位素标记的依折麦布局限在小肠刷状缘胆固醇肠内腔刷状缘肠上皮细胞胆固醇从肠内腔转运而来，在肠上皮细胞内处理依折麦布的作用机理目前三十六页\总数四十八页\编于十三点1步联合治疗3步剂量加倍他汀联合依折麦布VS他汀剂量加倍他汀起始剂量1st2nd3rd他汀起始剂量15–18%剂量加倍+依折麦布LDL-C降幅%5–6%5–6%5–6%BaysH,DujovneC.ExpertOpinPharmacother2003;4:779-790.目前三十七页\总数四十八页\编于十三点常规剂量他汀联合10mg依折麦布=常规剂量他汀x8倍临床常用他汀+10mg依折麦布同等疗效的他汀剂量辛伐他汀40mg+依折麦布10mg辛伐他汀320mg阿托伐他汀10--20mg+依折麦布10mg阿托伐他汀160mg瑞舒伐他汀10mg+依折麦布10mg瑞舒伐他汀80mg目前三十八页\总数四十八页\编于十三点半年后随访患者Page

39入院时半年后目标值降幅AST(U/L)3334ALT(U/L)2718TC（mmol/L）236.953.1169.8%HDL-C（mmol/L）1.860.951.6%LDL-C（mmol/L）8.643.672.07/1.857.5%TG（mmol/L）4.832.311.752.2%初步达标目前三十九页\总数四十八页\编于十三点他汀的不良反应他汀的肝毒性他汀的肌肉毒性他汀的肾脏安全性他汀引起新发糖尿病的增加Page

40目前四十页\总数四十八页\编于十三点依折麦布不良反应头痛、腹痛、腹泻等较为常见，一般无须特殊处理，多不影响继续治疗；少见咳嗽、疲乏、喉咙痛、病毒感染等；肌肉损害、肝脏反应、过敏反应（如皮疹、血管性水肿、呼吸困难等）、胰腺事件、血小板减少等。Page

41目前四十一页\总数四十八页\编于十三点依折麦布单用及与他汀类合用的安全性比较

安慰剂

依折麦布10mg 他汀类 依折麦布+

他汀 n=259 n=262 n=936 n=925总不良事件 64％ 68％ 65％ 64％消化道不良事件 18％ 21％ 18％ 17％肝功能(3x正常值上限)#肝功能异常总发生率 0％ 0％ 0.4% 1.3％

ALT基线正常者异常率 0％ 0％ 0.3％ 0.4％AST 0％ 0％ 0.3％ 0.5％

γ-GT 1％ 3％ 3％ 3.6％CPK(10xULN) 0％ 0% <1％ 0%肌痛 5% 5% 4% 4.5％#p>0.05,

无症状继续服药或停药后可逆Davidson,JA