脑卒中的院前急救及急性脑梗塞的溶栓治疗演示文稿

脑卒中的院前急救及急性脑梗塞的溶栓治疗演示文稿目前一页\总数四十五页\编于二十二点（优选）脑卒中的院前急救及急性脑梗塞的溶栓治疗目前二页\总数四十五页\编于二十二点01序言目前三页\总数四十五页\编于二十二点Ⅲ.椎基底动脉供血不足Ⅳ.脑血管性痴呆Ⅱ.脑卒中Ⅰ.TIA脑血管病分类1995年脑血管疾病分类Ⅴ.高血压脑病Ⅵ.颅内动脉瘤脑血管病Ⅶ.颅内血管畸形Ⅷ.脑动脉炎Ⅸ.其他动脉疾病Ⅹ.颅内静脉病脑出血脑梗死（占70%）蛛网膜下腔出血目前四页\总数四十五页\编于二十二点高死亡率

高治疗费用

高复发率脑血管病流行病学

高致残率高发病率¾不同程度劳动丧失40%重残10%卧床不起城市死因首位15-30%109.7-217/10万全国每年直接间接花费200亿每年发生中风120-150万目前五页\总数四十五页\编于二十二点神经细胞在血流完全中断、缺氧的情况下最多存活5-8分钟一名患者大脑中动脉闭塞后，每分钟就会有200万个神经细胞死亡损失时间就是损伤大脑时间就是大脑目前六页\总数四十五页\编于二十二点脑卒中急救中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010院前处理的关键是：

迅速识别脑卒中患者并尽快送到医院中华神经科杂志，2010,2目前七页\总数四十五页\编于二十二点02脑卒中的现场识别处理目前八页\总数四十五页\编于二十二点笑一笑，动一动，说一说快速识别脑卒中美国心脏学会、卒中学会制订的早期识别脑中风的“辛辛那提院前卒中量表”中三个简单的测试脑卒中的症状识别目前九页\总数四十五页\编于二十二点

【动作一】让患者微笑一下。如果患者笑的时候面部不对称，一侧不能笑，提示患者患脑卒中，是面瘫的标志。【动作二】让患者双手平举保持10秒钟，如果10秒钟内一侧肢体突然坠落，提示是肢体偏瘫。【动作三】让患者说一句非常难说的话，这句话对于很多正常人也不太好说。如果说时有困难或者是找不着词，意味着失语，就是有语言障碍。

三者任何一个都意味着是脑卒中。脑卒中的症状识别目前十页\总数四十五页\编于二十二点目前十一页\总数四十五页\编于二十二点【须知一】应开放气道，保持气道通畅，如果患者昏迷或者通气不足或者是窒息，建议在急救医生的帮助下做插管【须知二】保证整个呼吸换气的足够，氧饱和度要保持在90%以上，通气保持正常。【须知三】进大医院之前最好开放静脉通道，如果患者脑卒中，最好开放的是肘正中静脉，不要随便开放静脉通道。为什么要开放肘正中静脉呢？因为进入急诊室之后，神经科大夫可能需要灌注CT。检查现场的时候，如果有条件应给患者做一心电图，量一下血压，并做记录，如果患者家里有携式血糖仪可做一个血糖测定。维持患者血压不能太低，保持在90/60mg以上。脑卒中的症状识别目前十二页\总数四十五页\编于二十二点03脑卒中的转运目前十三页\总数四十五页\编于二十二点1、记录脑卒中发生的时间、进展、先驱因素。2、作出立即转运的决定。3、通知脑卒中单元/急诊室的接诊小组。转运中应该做的目前十四页\总数四十五页\编于二十二点在准备转运中第一个应该做的，是非常明确记录脑卒中发病时间，这对于医院的急诊科大夫是非常宝贵的资料。因为脑卒中的溶栓时间窗目前只有3个小时，所以你记录的发病时间决定后续是否要启动溶栓治疗。第二要决定立即转运。立即转运的时候，提醒急救车的人员电话通知一下转运医院的急诊科大夫。提示目前十五页\总数四十五页\编于二十二点【第一】对可疑脑卒中者转运不优先。同幢楼内有两个家庭应呼叫120，怀疑一个患者是脑卒中，怀疑另一个患者是肺炎，你觉得肺炎患难夫妻者发烧咳嗽很重，先转肺炎患者，但应该是脑卒中患者优先转运，因为脑卒中的治疗时间较短，肺炎的治疗时间相对长一些。【第二】如果患者烦躁，不可以使用任何镇静剂，因为镇静剂影响到医院后医生对意识的判定，会给后续治疗产生很多麻烦。转运中不应该做的目前十六页\总数四十五页\编于二十二点【第三】不能给患者任何降压药，即便血压升高也不能使用。很多医生测得血压是180/100mg给降压药是错误的，在脑卒中的第一周之内尽可能不要用降压药，除非患者有极特殊情况或者平均动脉压超过103mg，否则不要施降压药。【第四】不应该将患者转运到没有脑血管病正规治疗的医院，也就是不应该将患者转到没有脑卒中中心的医院内。转运中不应该做的目前十七页\总数四十五页\编于二十二点【第五】不应该给患者输葡萄糖。葡萄糖液里加一堆中药，这在转运当中很常见，这对患者是非常有害的。因为血糖的升高是脑梗塞面积扩大的重要因素，在缺氧的时候糖会变成乳酸，乳酸会使缺血的脑水肿进一步加重。【第六】患者如果有通气不足，有紫绀，或者血压过低，没有进行处理，这都是不允许的。转运中不应该做的目前十八页\总数四十五页\编于二十二点【第七】不要给患者大量液体，如果开放静脉通道，第一瓶液体应该是生理盐水，第一瓶液体的输液速度应该每分钟1毫升，也就是每分钟15滴，速度不宜快，因为大量的液体会使脑水肿加重，给早期救治造成一些困难。【第八】转运患者拒绝家属陪同，这是转运中最容易犯的错误。家属的重要信息对急诊大夫如何判断患者病情非常重要的，一定要让家属同时上救护车。转运中不应该做的目前十九页\总数四十五页\编于二十二点04急性脑梗塞溶栓治疗的应用及相关问题目前二十页\总数四十五页\编于二十二点

脑是全身需氧最多的器官，脑组织仅占整个体重的2%~3%，但在安静状态下，脑血流却占全身血流量的15%~20%。

正常脑血流量约为：40~50ml/(100g·min)，其中灰质为80ml/(100g·min)，白质为20~23ml/(100g·min)

脑与其他组织不同，几乎没有能源储备，供血一旦完全停止，弥散在脑组织和结合于血液中的氧将在8~12s内耗尽，储存在组织中的少量能量物质，如ATP、磷酸肌酸等，将在2min内耗完。脑的血液供应目前二十一页\总数四十五页\编于二十二点

核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后3h目前二十二页\总数四十五页\编于二十二点核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后4.5h目前二十三页\总数四十五页\编于二十二点核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后6h目前二十四页\总数四十五页\编于二十二点

Timeisthebrain!目前二十五页\总数四十五页\编于二十二点病因治疗：探讨发病机制，针对机制治疗血流动力学改变（血流灌注不足，血管狭窄，血速减慢，血液粘稠，慢性缺血失代偿）栓子栓塞学说（栓子脱落，不稳定斑块，心脏栓子）其它脑梗塞的治疗目前二十六页\总数四十五页\编于二十二点急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法

尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同机制，给予相应的神经保护剂目前二十七页\总数四十五页\编于二十二点恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗时间窗内（4.5h)静脉rtpa溶栓动脉溶栓包括Merci机械溶栓和Penumbra系统抽吸血栓术抗血小板(A类证据)降纤或者抗凝扩容升压其他：扩管，中药制剂等目前二十八页\总数四十五页\编于二十二点

在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐。溶栓：里程碑的意义！目前二十九页\总数四十五页\编于二十二点1、溶栓治疗的时间窗2、给药方法3、溶栓治疗血管的再通率4、给药途径的比较5、溶栓治疗血管再通的影响因素6．溶栓治疗的不良反应溶栓治疗中关心的问题目前三十页\总数四十五页\编于二十二点1、溶栓治疗的时间窗

溶栓治疗的目的是溶解血栓，使闭塞的血管再通，及时恢复供血，挽救缺血半暗带区的脑组织避免发生坏死。

有很多因素可影响溶栓治疗时间窗，动物不同种属存在较大差异，小鼠局部脑梗死的治疗时间窗<2~3h，猴为6h。

在人类不同的个体、病情、梗死类型、侧支循环及神经保护剂应用的情况，均可影响时间窗，血管阻塞不全、大脑中动脉M2、M3段阻塞及大脑皮质侧支循环较好者，溶栓治疗时间窗较长。目前三十一页\总数四十五页\编于二十二点1、溶栓治疗的时间窗目前认为急性脑梗死发病3h内，溶栓绝大多数有效发病3~6h，大多数可能有效发病6~12h，少数可能有效

总之，目前国际上仍将tPA的有效治疗时间窗限制在3h内，对于动脉内溶栓是否可延长时间窗尚缺乏大宗RCT研究；国内UK时间窗严格限制在6h内，同时必须保证溶栓治疗前CT未显示任何脑梗死的超早期表现。目前三十二页\总数四十五页\编于二十二点2、给药方法静脉给药

UK：100~150万U溶于生理盐水100~150ml中半小时内滴完，如在30min内临床症状明显改善（肌力增加≥2级）则应放慢静滴速度。rtPA(actilyse,栓体舒)：

通常用法为先给rtPA10mg静脉注射，然后酌情给40~90mg于40~90min内静脉滴完。动脉内给药

其方法为采用经皮股动脉穿刺插管，在肝素化（首剂0.5mg/kg，1h追加半量，第2小时追加1/4量，以后每小时追加1/4量）下先后对健侧和患侧作颈内动脉血管造影（DSA），导管置于患侧颈内动脉虹吸部下段或达血管阻塞部位，将尿激酶80万U溶于80ml生理盐水内，在1h以内经导管缓慢注入。目前三十三页\总数四十五页\编于二十二点3、溶栓治疗血管的再通率动脉给药溶栓的血管再通率根据5个研究资料的统计：

动脉给药治疗颈内动脉系统脑梗死的血管再通率为46~100%，平均为72%，其再通率的差异与治疗技术及选择病例有关。

Zeumer在动脉给药治疗急性脑梗死方面最有经验，作者采用UK（最大剂量75万U）或tPA20mg治疗59例急性脑梗死（5h内），结果完全再通33例，部分再通24例，总再通率达97%。血管再通的中位时间UK为60min,tPA为120min。目前三十四页\总数四十五页\编于二十二点3、溶栓治疗血管的再通率静脉给药溶栓治的血管再通率

根据文献静脉给药溶栓治疗血管再通率差异很大，约为21%~59%，wolpert报告的再通率已如上述结果：

颈内动脉和MCA主干同时闭塞的13例，即刻再通率为0,12～24h再通率为15%，单纯MCA主干闭塞的即刻再通率为38%，12~24h再通率为57%MCA分支阻塞者，其即刻和12~24h再通率为100%。

目前三十五页\总数四十五页\编于二十二点4、给药途径的比较

静脉给药

需全身用药、剂量大，出血并发症多；但具有省事、方便等优点。

动脉给药

局部用药、剂量小、效果好、可结合使用血管成型、扩张术治疗动脉狭窄；延长治疗时间窗等优点，但需特殊设备、费事、费时、延误最佳时机。目前三十六页\总数四十五页\编于二十二点5、溶栓治疗血管再通的影响因素①血栓大小和阻塞部位：Wolpert用tPA静脉溶栓治疗发病8h内的颈内动脉系统脑梗死139例，并通过DSA观察即刻血管再通率，结果颈内动脉9%，MCA主干（M1段）29%，M2段40%，M3段47%，说明颈内动脉系统远端血管阻塞的再通率较高。②溶栓药物剂量：据Wardlaw的文献综述表明tPA与尿激酶的血管再通率是相似的，适当增加剂量，可提高血管再通率但剂量过大可引起脑出血，根据陈清棠教授主持“九五”攻关课题，UK有效溶栓剂量为100~150万U。③给药方式：动脉给药比静脉给药效果较好，尤其是采用动脉接触溶栓，但动脉给药的疗效与动脉导管技术有很大关系，而且动脉给药所需准备工作的时间容易延误治疗时间窗，因此两者实际疗效差不多。目前三十七页\总数四十五页\编于二十二点5、溶栓治疗血管再通的影响因素④脑梗死类型：同一部位的血管阻塞，脑栓塞比脑血栓形成，经溶栓容易出现阻塞血管再通⑤血栓形成时间：时间越长越难溶栓⑥血管阻塞程度：部分阻塞比较完全阻塞、侧支循环好者亦较侧支循环差的容易溶栓成功。目前三十八页\总数四十五页\编于二十二点溶栓治疗的不良反应常见的不良反应有：

I：出血

II：过敏反应目前三十九页\总数四十五页\编于二十二点I：出血（1）脑内出血

这是溶栓治疗最主要的并发症，其发生率由于用药品种、剂量、时间窗及病情的不同有很大差异①脑出血：出血量较大，脑CT扫描在非梗死区出现高密度的血肿，陈清棠教授主持的国家“九五”攻关课题静脉溶栓（尿激酶100~200万U）516例（发病6h内）其中409例有关出血发生率的统计结果为：非症状性脑出血占4.65%，症状性脑出血占3.91%；②梗死性出血(HT)：系指梗死区血管在阻塞后再通，血液外渗所致，CT扫描显示梗死灶周围有单独或融合的斑片状出血，一般不形成血肿陈清棠教授总结的409例溶栓治疗中，出血性脑梗死的发生率为4