华法林临床应用科会

（优选）华法林临床应用科会1目前一页\总数二十七页\编于十三点房颤与栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：Framingham研究：

年卒中率平均5%，

50-59岁为1.5%,80-89岁为23.5%

非瓣膜病房颤卒中率

普通人群的2-7倍

瓣膜病房颤卒中率普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍孤立性房颤：卒中率为1.3％，外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％肾动脉加内脏血管占15％2目前二页\总数二十七页\编于十三点CammAJ,etal.EurHeartJ.2010Oct;31(19):2369-429.2010年---ESC欧洲房颤指南2011年---ACC/AHA/HRS美国房颤指南2012年---ACCP美国胸科医师协会房颤抗栓指南2012年---心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012年---华法林抗凝治疗的中国专家共识心律治疗上游治疗抗凝治疗----是预防卒中和降低死亡率的关键！！！抗凝预防卒中，降低死亡率房颤治疗新理念：3目前三页\总数二十七页\编于十三点极其优异的抗凝临床获益2/3由房颤引发的卒中可以通过适当的抗凝治疗如维生素K拮抗剂（华法林)进行预防(INR2-3)1对于具有一个以上中度危险因子的患者建议使用华法林抗凝治疗2一项汇总29项试验，28,044名患者的荟萃分析显示:调整剂量的华法林能减少缺血性卒中、降低全因死亡率1缺血性卒中全因死亡67%26%1.HartRGetal.AnnInternMed.2007;146:857-8672.JACC.2006;48:854-9064目前四页\总数二十七页\编于十三点2%华法林60%

无抗凝阿司匹林38%中国房颤抗栓治疗现状胡大一等。中华内科杂志，2004；孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-260

9.64%华法林90.36%非抗凝人群流行病学调查住院病人5目前五页\总数二十七页\编于十三点华法林国内外应用情况对比周自强.中华内科杂志.2004:491BungardTJ.ArchInternMed.2000:416目前六页\总数二十七页\编于十三点我国华法林应用不足的原因对血栓栓塞性疾病的危害性认识不足对规范化抗凝治疗的重要性认识不足对规范化应用的华法林知识掌握不足对华法林的合理应用顾虑过大对阿司匹林的抗栓作用期望过高7目前七页\总数二十七页\编于十三点《华法林抗凝治疗的中国专家共识》解读中华医学会心血管病学分会中国老年学学会心脑血管病专业委员会信谊借助顶级学术平台，推出适合中国人的华法林用药指南。提高血栓栓塞性疾病高危人群的抗凝治疗率，促进国内华法林的规范化应用。8目前八页\总数二十七页\编于十三点共识主要内容华法林的抗凝作用机制华法林的剂量和INR监测抗凝治疗的管理华法林的临床应用特殊情况下的治疗华法林的未来9目前九页\总数二十七页\编于十三点华法林的抗凝作用机制10目前十页\总数二十七页\编于十三点华法林的使用方法剂量初始给药从低剂量（如1mg/d或3mg/d）开始一般可按照5%-20%的幅度逐渐递增，建议计算周剂量。特殊人群*应从更低剂量开始用药INR监测目标INR值：2.0-3.0（老年患者采取相同的INR目标值）INR监测频度治疗初期,INR检测1次/3-5日每4周检测一次，稳定的患者最长可3个月检测一次。如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物或发生其它疾患，则应增加检测。

*如老年人、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者11目前十一页\总数二十七页\编于十三点剂量调整治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而应寻找原因。华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20%，调整剂量后注意加强监测。如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1-2周。华法林的使用方法12目前十二页\总数二十七页\编于十三点华法林维持阶段剂量的调整INR调整剂量<1.5每周剂量增加20%，一次补足一周的20%1.5-1.9每周剂量增加10%2.0-3.0不变3.1-3.9不变，一周后复查，若还是在此水平，每周剂量减少10-20%4.0-5.0停用一次，每周剂量减少10-20%，2-5天后复查13目前十三页\总数二十七页\编于十三点抗凝强度：INR最佳范围INR

临床事件抗凝出血↑药物↓药物2.0to3.0治疗窗服用华法林，INR为时，严重出血的发生率为每年1.40%至3.40%，颅内出血的发生率为0.4%-0.8%。14目前十四页\总数二十七页\编于十三点INR异常升高的处理建议INR5920减量或停用一次停用VK11-2.5mgINR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗

停用VK13-5mg若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血/严重过量

肌注VK1（5mg）新鲜血浆或浓缩凝血酶原VK1/12小时*出血危险因素：近期出血病史，酗酒，肝肾功能不全，阿司匹林或其他非甾体抗炎药#急诊手术或拔牙，快速逆转1515目前十五页\总数二十七页\编于十三点抗凝治疗的管理16目前十六页\总数二十七页\编于十三点抗凝治疗的管理抗凝门诊[1]便携式血凝仪（罗氏）计算机辅助[4,5]提高抗凝治疗质量减少出血17[1]ArchInternMed1998;158:1641-7[2]ThrombHaemost2000;839:661-5[3]Lancet2000;356:97-102[4]Lancet1998;352:1505-9[5]ThrombHaemost2000;83:849-5217目前十七页\总数二十七页\编于十三点使服用华法林口服抗凝的患者，获得更加精准的剂量调整；更加便携的INR监测。罗氏“康固全”凝血检测仪18目前十八页\总数二十七页\编于十三点心血管疾病患者的长期口服抗凝治疗

心房颤动人工心脏瓣膜置换心室附壁血栓深静脉血栓肺栓塞其他华法林的临床应用19目前十九页\总数二十七页\编于十三点房颤的抗凝治疗缺血性卒中与出血风险的评估1）指南提出：更多关注和筛选出真正低卒中风险（TrulyLow-risk）的患者（65岁以下，孤立性房颤），这些患者不需要任何抗凝治疗（OAC）。2）更进一步强调采用CHA2DS2-Vasc评分对房颤患者进行更细致的卒中危险分层。凡评分≥1的患者必须进行抗凝治疗。可选VKA（INR2-3）或者NOAC。20目前二十页\总数二十七页\编于十三点危险分层-CHADS2评分新拓展

危险因素2006ACC/AHA/ESC

CHADS2积分

2010ESC房颤指南CHA2DS2VASc积分慢性心衰/左心功能障碍（C）11高血压（H）11年龄>75岁（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年龄65-74岁（A）1性别（女性）（Sc）1最高积分69老新

≥2分必须口服抗凝治疗21目前二十一页\总数二十七页\编于十三点HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险22目前二十二页\总数二十七页\编于十三点指南对非瓣性房颤的血栓栓塞预防的建议1：抗凝治疗推荐用于全部房颤患者，除非患者卒中风险极低（年龄小于65岁，不分性别），或者合并可能治疗的禁忌症。（I类适应证证据水平A）2：抗凝药物药物的选择应当基于患者发生卒中/血栓.出血的风险，以及净临床收益。（I类适应证证据水平A）3：推荐采用CHA2DS2-VASC评分以评估非瓣膜性房颤患者卒中风险（I类适应证证据水平A）4：对于CHA2DS2-VASC评分=0的患者（年龄小于65岁的孤立房颤老年患者单用阿司匹林）发生大出血的风险与口服抗凝药物相似。（I类适应证证据水平B）5：对于CHA2DS2-VASC评分大于等于2的患者，若无禁忌症，口服抗凝治疗采用：维生素K拮抗剂（INR2-3），或直接凝血酶抑制剂（达比加群），或因子Xa抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）。(I类适应证证据水平A)6：对于CHA2DS2-VASC评分=1的患者，基于出血风险的评估结果及患者医院，口服抗凝治疗应当采用：维生素K拮抗剂（INR2-3），或直接凝血酶抑制剂（达比加群），或因子Xa抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）。(IIa类适应证证据水平A)7：女性患者，年龄小于65岁，患孤立房颤（CHA2DS2-VASC评分=1，由于性别之故），卒中风险降低，无需可能治疗。(IIa类适应证证据水平B)8：当患者拒绝接受口服抗凝药物时，应当考虑抗血小板治疗，使用阿司匹林75-100mg联合氯吡格雷75mgqd，或者阿司匹林75-325mgqd（此时疗效更差）。(IIa类适应证证据水平B)23目前二十三页\总数二十七页\编于十三点人工心脏瓣膜置换术后抗凝

多数机械瓣膜INR2.5－3.5生物瓣INR2.0－3.0主动脉瓣二叶式机械瓣INR2.0－3.0

瓣膜类型ESC第一代INR3.0－4.5第二代二尖瓣INR3.0－3.5主动脉瓣INR2.5－3.0ACCP24目前二十四页\总数二十七页\编于十三点静脉血栓栓塞的预防和治疗高危住院病人的预防性抗凝骨科等高危外科手术内科危重病人DVT/PE长期治疗25目前二十五页\总数二十七页\编于十三点VTE预防急性期首选肝素（UFH/LMWH/Ⅹa抑制剂）；需要重叠高危患者（THR或TKA、脊髓损伤）术后患者需延长预防时间者，可以采用VKA（INR目标值2.5；INR范围2.0-3.0）。VTE长期治疗首选调整剂量使INR维持在2.5（2.0~3.0）接受无限期抗凝治疗患者应定期评价继续治疗带来的