重症病人的营养支持

重症病人的营养支持第1页/共155页一、当代营养支持的现状二、重症病人的营养支持三、特殊危重病人的营养支持第2页/共155页一、当代营养支持的现状（一）营养支持途径肠外营养肠内营养肠内+肠外营养第3页/共155页一、当代营养支持的现状（二）营养支持途径“金标准”的改变20世纪70年代-“当病人需要营养支持时首选静脉营养”20世纪80年代-“当病人需要营养支持时首选周围静脉营养”20世纪90年代-“当肠道有功能且能安全使用它”当前-“全营养支持肠内首选肠内肠外联合应用”第4页/共155页一、当代营养支持的现状（三）营养支持的目的

1990年以前1990年以后营养维持氮平衡保护细胞、组织、器官支持保存瘦肉体的功能，促进病人的康复

第5页/共155页一、当代营养支持的现状（四）20世纪70年代前肠外营养发展的基础1940A.Shohl结晶氨基酸注射液1961A.Wretline大豆油脂肪乳剂1945B.Zimmermen腔静脉输液1959F.Moore热（NPC）氮比（150:1）1968DudrickIntravenous&WilmoreHyperalimentation

“营养物质同时输入”的概念

静脉全营养混合液

肠内配方膳第6页/共155页一、当代营养支持的现状（五）肠外营养不足之处与导管有关的并发症（静脉栓塞、气栓……1978-14005.5%，脓毒症2%-12%）代谢并发症（淤胆、高糖、高氮……）达不到HYERALIMENTATION营养不够全面旷置了肠道、肠粘膜屏障丧失功能配制操作较繁第7页/共155页一、当代营养支持的现状（六）20世纪80年代发展了周围静脉营养的制剂与技术5%复方氨基酸制剂20%-30%脂肪乳剂周围静脉输液留置针PICC置管技术提出不能经口进食5天以上才需给予营养支持第8页/共155页一、当代营养支持的现状（七）20世纪80年代末对肠功能一再认识

20世界80年代末

消化吸收营养

+屏障功能

分泌某些激素+免疫器官第9页/共155页一、当代营养支持的现状（八）肠内营养发展的基础1965s航天员应用太空膳食（spacediet）1970s临床应用要素膳食（elementaldiet）化学确定膳食（chemicallydefineddiet）配方膳食（formulateddiet）1980s肠功能的再认识1990s肠内营养进入发展期第10页/共155页一、当代营养支持的现状（九）对肠道屏障功能的再认识1、粘膜屏障粘膜细胞体粘膜细胞间紧密连接部粘膜细胞间淋巴细胞2、免疫屏障肠腔内分泌免疫球蛋白A肠粘膜层粘膜下层淋巴细胞肠壁淋巴板肠系膜淋巴结肝脾肠系统含有全身60%的淋巴细胞第11页/共155页一、当代营养支持的现状（九）对肠道屏障功能的再认识3、生物屏障胃液、胃酸胆液、胰液、胃肠道黏液、胃肠道益生菌胃肠运动第12页/共155页一、当代营养支持的现状（十）1980s发现烧伤病人有肠源性感染肠粘膜具有屏障功能

损害

细菌易位第13页/共155页一、当代营养支持的现状（十一）动物实验证实

细菌穿过肠粘膜细胞紧密连接部

肠淋巴系统、门静脉系统

全身各器官SIRS,SEPSISMODS第14页/共155页一、当代营养支持的现状临床上无直接证据，但肠系膜淋巴结、门静脉或体静脉系统血液培养结果间接证明细菌易位存在第15页/共155页一、当代营养支持的现状（十二）危重病人肠粘膜受损时出现细菌易位1988MacFie择期剖腹手术2001Starzl肠移植后2002Koratzanis胃肠手术2003Dervanis重症急性胰腺炎2003Polet腹腔镜腹内高压2005Wiest肝硬化2006Yang出血性休克2006Oztuna长骨骨折2006Qiao严重多处伤2007Purdue严重烧伤2007Salman放射性损伤第16页/共155页一、当代营养支持的现状（十二）危重病人肠粘膜屏障障碍

肠粘膜屏障障碍

肠道内毒素、细胞易位

淋巴、门静脉系统

SIRS,SEPSIS

MODS第17页/共155页一、当代营养支持的现状（十三）应激后肠是一中心器官，胃肠道是MODS的发动机，保护肠粘膜屏障功能是危重病人治疗措施之一，防治肠细菌易位所致的继发性感染、MODS第18页/共155页一、当代营养支持的现状

（十四）肠粘膜屏障功能的保护肠粘膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。肠具有激素分泌功能，肠外营养不具有这些作用，因此，为维护肠粘膜屏障功能，肠内营养优于肠外营养。第19页/共155页一、当代营养支持的现状（十五）危重病人应用EN是否较PN有较好的后果？（CanadianClinicalPracticeGuilineJPEN杂志2003:356）

EN有较低的感染并发症（P=0.003）极力推荐应用EN第20页/共155页一、当代营养支持的现状（十六）在危重病人，早期EN是否较延迟营养支持有较好的效果？（CCPG2003）早期EN可有较低的感染并发症推荐早期EN（24-48h）第21页/共155页一、当代营养支持的现状（十七）早期肠内营养的着重点：“维护肠屏障功能”“加强免疫调控功能”第22页/共155页一、当代营养支持的现状（十八）国内营养支持治疗的观点“腹部外科危重病人能应有肠道营养时，他就有救了”（南京军区南京总医院1998）（肠外瘘的治疗1978重症胰腺炎1996）中华外科杂志全国胰腺外科会议第23页/共155页一、当代营养支持的现状

（十九）南京军区南京总医院全军普通外科研究所

1971-2009.9共39456例第24页/共155页一、当代营养支持的现状（二十）肠内营养的优点有利于改善门静脉系统循环有利于恢复肠蠕动功能有利于促进胃肠道激素的分泌有利于维护肠道屏障功能有利于肠襻组织的康复有利于蛋白质合成有利于改善肠胆功能有利于免疫功能的调控有利于减少细菌易位第25页/共155页一、当代营养支持的现状（二十一）肠内营养的不足早期肠功能恢复不全输入的营养量常感不足早期病人不容易耐受初期的管理较繁第26页/共155页一、当代营养支持的现状

营养支持途径“金标准”的改变20世纪70年代“当病人需要营养支持时首选静脉营养”20世纪80年代“当病人需要营养支持时首选周围静脉营养”20世纪90年代“当肠道有功能且能安全使用它”当前“全营养支持肠内首选肠内外联合应用”第27页/共155页需要营养支持

胃肠功能无有

PNEN

胃肠功能热量合适有无可否试EN继续PN补充耐受可否

ENPN第28页/共155页营养支持治疗的个体化原则营养治疗的普通原则（指南共识）与具体病人的特殊性有机的结合循证医学的一项基本原则慎重、准确和明智地应用当前所能获得的研究依据，结合医生个人专业技能和临床经验，同时考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人最优的治疗措施。

——循证医学的经典定义第29页/共155页个体化的需要性疾病不同体质不同病程不同器官功能不同代谢期不同目的性不同输注的途径不同第30页/共155页怎样做到个体化？认真分析病人的情况监测各项器官功能监测各项代谢指标、免疫功能以指南、共识为依据制定方案熟悉各种制剂的成分进行调配每5-7天测定各有关器官功能与代谢指标动态观察效果第31页/共155页营养支持的分类补充性营养支持原有营养不足丢失量过大维护性营养支持病情重损耗较大不能经口进食时间较长（5天以上）治疗性营养支持药理性营养起治疗性作用第32页/共155页药理学营养素氨基酸类谷氨酰胺精氨酸赖氨酸牛磺酸脂肪酸

Ω3鱼油Ω橄榄油添加剂益生菌核酸第33页/共155页营养观念的改变营养支持“营养治疗”Nutritionsupport→NutritionTherapyNutritionSupportTherapy

营养具有免疫调控减轻氧化应激维护胃肠功能与结构降低炎症反应改善病人的生存率等作用第34页/共155页重症病人的营养支持第35页/共155页概念危重病人的终结决定于生理功能的极限严重创伤病人的结局取决于其本身生理功能的极限而非组织器官损伤的外科性修复第36页/共155页代谢是机体的基本生理功能之一营养素是机体代谢功能的基本物质第37页/共155页能量是细胞、组织、器官、生理机能运动的能源蛋白质与生命的所有形式有关集体的每一个细胞、都含有蛋白质的成份并且不断地被消耗与更新第38页/共155页生命是蛋白质的形式

——Engels第39页/共155页重症病人的代谢紊乱——十分复杂分解代谢>合成代谢能量消耗↑蛋白质分解↑合成↓——低白蛋白血症胰岛素抵抗——血糖↑↑糖耐量↓血胰岛素↑但产生抵抗氧耗增加——酸血症（乳酸血症）易伴有感染使代谢紊乱更为复杂第40页/共155页创伤病人的代谢60余年前Cuthbertdon（Lancent1942，1：433-437）加以描述，分为“ebb”与“flow”两期体温↓氧耗↓——意在降低上后能量消耗“flow”phase（高潮期）创伤-出血性休克代偿后免疫系活化肝急性相反应分解代谢增加——能耗↑氧耗↑第41页/共155页严重创伤后将产生“致命三联”（lethaltriad）酸血症低温凝血障碍（恶性循环viciouscycle）第42页/共155页在严重创伤病人，延缓营养支持致能量不足与蛋白质低下的程度加重，将增加后期并发症的发生率（感染、多器官功能障碍综合征）的发生率，直接影响病人的预后（GrifftithsRD；Nutrition200218：546-522）第43页/共155页持续高分解代谢↓肌肉群↓内脏蛋白↓器官功能↓免疫反应↓感染严重脓毒血症（severesepsis）多器官功能障碍（MODS）第44页/共155页高分解营养底物细胞ATP细胞代谢不足代谢凋亡内分泌灌注紊乱不足氧供

神经细胞炎症因子因子介质MODS第45页/共155页营养支持是重症病人治疗中不可缺少的部分第46页/共155页临床营养支持的目的

维持维护细胞正常代谢

氮平衡支持组织器官功能

促进

→调节免疫系统功能

→病人

保持参与机体生理功能

康复

收肉体修复组织器官结构第47页/共155页营养支持在治疗措施中的地位在学要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良……），营养支持理应与其他治疗同等重要，可能时，宜及时或提前给予及时补充优于事后纠正第48页/共155页重症病人的代谢紊乱十分复杂营养支持的困难很多许多问题需要解决20世纪80年代Kinney等开始从事研究2002年ASPEN发表的指南（guidelines）等无单独针对创伤、危重病人条目第49页/共155页危重病人营养支持的基本问题病人时机途径质量第50页/共155页病人选择ISS（Injuryseverityscore）≥15-25Glasgowcomascalescore≤8重II°或III°烧伤≥20-30%BSA伴有腹膜炎、脓毒血症预计5-10d不能口服足量的营养第51页/共155页病前已有营养不良3月内体重下降10%低白蛋白血症<3g，前白蛋白↓↓BMI(体重kg/身高m2)

男<22.7

女<22.4第52页/共155页在危重病人习用的营养测定方法（白蛋白、前蛋白与人体、测量）并不准确进食前应了解体重丢失入院前营养摄取疾病严重度并存病与胃肠道功能等）第53页/共155页二、时机：早期营养支持的问题第54页/共155页在危重病人，早期EN是否较延迟营养支持有较好的效果？（Canada2003）早期EN可有较低的感染并发症（P=0.19）推荐早期EN（24-48h）第55页/共155页肠内喂养应在入院后第一个24-48小时及早给予并在以后的48-72小时达到预期量第56页/共155页肠内营养早期喂养的可行性理论认识合理动物实验可行临床实践手术一般可行复杂难危重高度应激甚难第57页/共155页复苏后，呼吸、循环、内稳态稳时开始，一般在入ICU或手术后24-48h或更长。由少到多，由淡到浓，逐渐增加（20ml/h→3-5d达全量）第58页/共155页20世纪70年代以前的临场营养支持的特点胃肠功能有障碍时，缺乏更给营养的途径缺乏适合的营养制剂第59页/共155页肠外营养优点：从肠外供给病人机体件需要的能量与营养素解决了胃肠功能障碍是营养供给的问题缺点：有导管与代谢两方面的并发症第60页/共155页肠道——正常的生理性途径肠外——人为的治疗性途径（非生理性）第61页/共155页营养支持途径的选择肠内营养首选肠外营养、肠内营养并存肠外→肠外+肠内→肠内第62页/共155页在需要营养支持治疗的危重病人肠内营养较肠外营养为合适第63页/共155页住入ICU的头7天，如不能给予EN，可不给予营养支持治疗，在发生危重病前，无蛋白质热卡营养不良证据的病人，TPN应延迟至住院第一个7天后，EN又不能应用时，开始给予第64页/共155页入院时病人已有蛋白质热量营养不良的证据，而又不能给予EN宜在入院与有效的复苏后及时给予PN第65页/共155页肠内营养喂养途径口服鼻胃管鼻肠管空肠造口肠液回输（fistulaclysis）肠瘘口PEGPEJ

第66页/共155页营养质量第67页/共155页严重创伤病人的营养量（建议）早期（应激期<1W）

20-25kcal/kg/dNPC：N<100：1中期（稳定期<2W）

25-30kcal/kg/dNPC：N<150：1后期（康复期>2W）

30<35kcal/kg/dNPC：N=150：1<2000kcal/d增加运动量第68页/共155页能量

20-30kcal/kg/dH.B.公式最好按间接能量仪测定的结果氮量

0.24-0.32g/kg/d氮

1.5-2.0g/kg/d蛋白质糖量

100-150g/d

血糖控制在6-8mmol/L（加胰岛素）第69页/共155页免疫营养制剂的问题（Immunonutrition）第70页/共155页BONE假说示意图

促炎机制抗炎机制正常状态SIRS状态CARS状态MARS状态脓毒症第71页/共155页免疫调控的目的

致炎:抗炎平衡第72页/共155页免疫机制的评估可以测定的参数很多：细胞因子炎症介质常用的：CD4/CD8HLA-DR（HoflichC.2002）（活化B细胞T细胞单核/巨噬细胞）

IL-6IL-10第73页/共155页免疫营养（Immunonutrition）1995问世（Impact）重点是加大了精氨酸2000美国专家组织提出共识，认为免疫营养仅有益于中等手周围手术期应用不超过两周2003BartoniliP多中心临床验证中期报告，免疫营养组死亡率三倍于对照组，引起极大震动——大剂量精氨酸的双刃性研究与实践并未停止第74页/共155页2004-2006的部分文献认为：免疫营养对ICU病人尤其是胃肠手术营养不良病人有效，可减低感染率、缩短住院日，术前应用较佳，值得有选择的应用，多做临床研究，现仍是初期阶段（stillinit’sinfancy）第75页/共155页免疫营养制剂（immunenutrition）

一般营养制剂中添加：谷氨酰胺中链脂肪酸精氨酸Ω3脂肪酸核苷酸短链脂肪酸原籍菌（膳食纤维）（益生菌）第76页/共155页谷氨酰胺（Glutamine）半必须氨基酸——含量较多（游离氨基酸池的60%）维持氮平衡免疫与肠上皮细胞的主要营养精氨酸、谷胱甘肽的前体水溶液不稳定，易水解，不耐高温双肽谷氨酰胺丙-谷、甘-谷第77页/共155页危重病人静脉应用GLN的效果

（荟萃分析）结论：大手术后需要营养的病人，静脉补充谷氨酰胺，将算短住院日与降低感染并发症第78页/共155页肠道内应用Glutamine的效果Conejero（2002）84例危重病人30.5g/dGln感染率25.6%vs.51.0%Carrel（2003）48例严重烧伤26.9g/dGln感染率11.0%vs.54.2%

（Malis2004）Conejero（2002）11ICU84例18g/LGln肺炎发生率14%vs.33%

（Griffiths2004）第79页/共155页精氨酸半必需氨基酸NO的前体维持氮平衡促进创伤愈合——羟脯氨酸改善免疫功能——T细胞巨噬细胞自然杀伤细胞第80页/共155页ω-3脂肪酸（ALAEPADHA）降低细胞因子（IL1IL6TNFα）的产生——抗炎作用减低创伤感染降低PGE2的产生第81页/共155页腹腔感染病人中鱼油制剂应用的抗炎作用

腹腔感染患者CRP水平

Grecuetal.2003第82页/共155页围手术输注鱼油可改善腹部大手术后的预后(Tssekose,etalClinNutr.200423:755-6)

(2002-2004)

G1G2G3Case1108653Nutr.SPNFOFO(Post)(Post)(Pre2-3d)Venti.34%34%10%Morta.15%12%5%H.S.D29.9d24.2d22.2dSPN-A.A1.2g，Gln0.3g，F0.5g，Gly4g/KgImmunomodulationIL-1α,β，IL-6，TNFα第83页/共155页营养加生长激素在严重创伤治疗中的应用促进白蛋白的合成促进组织的愈合维护肠粘膜障碍

Fast-trackSurgery（加速康复外科）程序中的一项建议治疗措施第84页/共155页特殊问题肺功能障碍肝功能障碍肾功能障碍肥胖病人第85页/共155页肺功能障碍在伴有肺功能衰竭的ICU病人，并不需要常规应用为调整呼吸商，减少CO2产生，而特制的高脂肪、低碳水化合物配方第86页/共155页急性呼吸衰竭的病人宜应用控制液体热卡高的配方（1.5-2.0kal/ml）第87页/共155页肝功能障碍伴急性或/和慢性肝疾病的重症病人，EN是合适的营养途径，并不宜限制蛋白质量第88页/共155页伴急、慢性肝病的重症病人，应给予标准配方，仅在那些应用肠内抗生素和乳果糖常用治疗，无效的脑病病人，才使用BCAA配方第89页/共155页血透或持续血滤的病人应增加蛋白质量达2.5g/kg/d，在肾功能障碍病人，不宜控制蛋白质量，以求避免或后延透析治疗第90页/共155页CRRT是现代治疗Sepsis的一种有效辅助方法，腹部外科疾病伴有MODS时常用之代谢紊乱分解代谢↑能量需求↓（低温氧耗↓20%能量↓10%）葡萄糖↑（交换液应激）氨基酸↓15-30g/d电解质微量元素维生素↓第91页/共155页输入途径PN→EN+PN→EN减轻肝内淤胆入肝合成蛋白维护肠粘膜屏障推荐量能量25-30kcal/kg.d（BEE×1.3）葡萄糖100-150g/d（严格控制血糖）氨基酸2.5g/kg.d（氮平衡测定）维生素、微量元素倍量电解质根据监测结果置换液碳酸氢盐×乳酸盐第92页/共155页AP肥胖病人增加代谢负荷增加循环负荷免疫功能障碍增加炎症严重度第93页/共155页重症急性胰腺炎

的早期肠内营养第94页/共155页

急性胰腺炎营养支持模式的变迁第95页/共155页第一阶段70年代——90年代初期TPN时代TPN在重症急性胰腺炎中的应用具有重要的意义——为长期禁食的患者提供营养——不增加胰腺的外分泌——为延期手术创造了条件TPN的应用降低了重症急性胰腺炎的病死率（任建安，蔡介寿，中国实用外科杂志，1995；15（6）：350-352）第96页/共155页SAP病人TPN策略的变迁静脉高营养：高热卡高氮的营养支持1989年，代谢支持代谢支持+代谢调理低热卡的TPN——允许性低热卡摄入第97页/共155页第二阶段：90年代初期—新世纪初期—阶段性营养支持策略急性反应期以TPN为主，以EN为辅感染期EN为主，提供适当的营养底物残余感染期EN为主，最终过度到经口饮食李维勤、蔡介寿，重症急性胰腺炎患者的阶段性营养支持策略江苏临床医学杂志，2002；6（2）：96-99李维勤、蔡介寿，重症急性胰腺炎病人的营养支持肝胆外科杂志，2003；11（1）：8-9第98页/共155页SAP的病程转归

60-70%恢复期康复非手术治疗急性反应期全身感染期残余感染期

2周左右2周到2个月2个月以上第99页/共155页急性反应期自发病至2周左右，常有脏器功能不全和血液动力学不稳定主要矛盾是全身炎症反应综合征，及其引起的MODS治疗重点是重症监护下的非手术治疗，强调器官功能的维护第100页/共155页急性反应期代谢的特点高代谢、高分解、高血糖、高血脂、低蛋白血症、低钙和低镁等机体对外源营养物耐受不良由于SAP病人往往原先营养状况良好，营养物摄入不足的矛盾并不突出第101页/共155页急性反应期的营养支持策略必须清楚地认识到此时高代谢高分解几乎是不可能避免的营养支持的目标是纠正代谢紊乱，尽可能将蛋白质的丢失减少到合理水平，不因为过多的营养，给器官功能增加不适当的负荷营养途径：以肠外营养为主热卡摄入在1.0-1.1倍REE或20kcal/kg.d或更低氮量0.2g/kg.d第102页/共155页感染期2周至2个月左右主要表现为胰周及腹膜后广泛的细菌或真菌感染，及其介导的MODS部分病人不同程度合并脏器功能不全本期治疗的重点是抗感染和胰周引流和营养支持第103页/共155页感染期的营养支持重点是提供适当的营养底物，尽可能将蛋白质的消耗减少到合理水平总热卡摄入应在1.2倍REE，或258-30kcal/kg.d左右，氮量0.2-0.24g/kg.d，如果脂肪廓清良好，糖/脂比例可达到5：5营养途径应尽可能以肠内营养为主，应想方设法建立空肠营养入路第104页/共155页残余感染期时间为2个月以后感染得到良好的控制，应激明显降低后腹膜或腹腔内残余脓腔，常常引流不畅，窦道经久不愈个别病人伴有消化道瘘各器官系统功能正在恢复，并与营养状况的恢复息息相关第105页/共155页残余感染期的代谢特点存在营养不良逐步恢复到正氮平衡机体对外源营养物质耐受良好代谢紊乱明显减少第106页/共155页残余感染期的营养支持重点是增加营养摄入，获得正氮平衡总热卡摄入应在1.5倍REE或30-35kcal/kg.d之间，氮量0.24-0.48g/kg.d营养途径：肠内营养，并最终过渡到经口饮食当肠瘘存在，肠内营养无法实施时考虑用肠外营养第107页/共155页营养支持比较A组（88-96）B组（97-5）PTPN人数（%）53（98.1）105（20.9）0.000TPN开始时间（距入院天数）3.3±4.13.1±3.50.612TPN支持时间（天）33.1±16.87.1±5.40.024EN人数（%）36（66.7）488（97.0）0.000EN开始时间（距入院天数）25.7±41.48.4±9.20.019EN支持时间（天）23.9±16.327.2±38.30.294第108页/共155页以TPN支持为主→以EN为主TPN比例↓EN比例↑TPN支持时间↓EN开始时间提早营养模式的改变是我科20年来SAP救治成功率提高的重要原因之一第109页/共155页第三阶段：2003年以来——早期肠内营养策略阶段性营养支持策略急性期：以TPN为主，随着胃肠功能逐步恢复逐渐经空场EN早期EN策略急性期在急性期内，血流动力学和内稳态稳定后，立即建立空肠营养通道，开始EN，只有当EN不能实施时，才考虑用TPN第110页/共155页SAP营养支持的目标纠正SAP所致的营养物异常代谢在不能进食的条件下，提供合理的营养底物通过特殊营养物的营养支持，尤其肠内营养，调节炎症反应，预防肠源性感染和MODS李维勤、蔡介寿，重症急性胰腺炎病人的营养支持肝胆外科杂志，2003；11（1）：8-9第111页/共155页为什么要早期肠内营养？——更早的EN是否更有益？第112页/共155页难点一：SAP早期的过度炎症反应SAP急性期的主要矛盾是全身炎症反应综合症，及其引起的MODS炎症反应与肠道有关吗？第113页/共155页在大鼠急性期胰腺炎观察到，对大分子的通透性显著增加，并与严重度密切相关85例重症胰腺炎观察到，与轻型胰腺炎和健康志愿者相比，对大分子聚乙二醇（polyethyleneglycol3350）的通透性明显增加发生在发病后72小时内，并且与临床预后显著相关发展为MOF死亡者更明显增加第114页/共155页肠-肝循环假设缺血缺氧渗透性增加细菌或内毒素易位

门静脉血液循环肝脏第115页/共155页肠内营养的重要意义肠道粘膜的营养——粘膜营养30%来自动脉血液供应70%来自腔内营养物质——腔内营养组织特异性营养因子——Gln&Dietfiber肠内营养改善胃肠动力肠内营养增加肠道的血流第116页/共155页早期肠内营养支持后CRP的变化何长生，李维勤，肠外与肠内营养，2004；11:129-122第117页/共155页早期肠内营养支持后CRP的变化何长生，李维勤，肠外与肠内营养，2004；11:129-122第118页/共155页早期肠内营养及添加谷氨酰胺对重症急性胰腺炎病人炎症反应及免疫功能的影响入选标准符合SAP诊断标准在发病3天内入院年龄18-70岁拟行EN前膀胱压<25cmH2O第119页/共155页研究方法前瞻、随机、对照原则常规EN组入院第7-10天开始EN早期EN组入院第2-4天开始ENGln强化的早期EN组早期EN同时加用Gln（0.6g/Kg/d，肠内途径）第120页/共155页EN的实行原则鼻空肠管喂养EN的实施遵循序贯原则先用甘露醇、乳果糖清洁肠道先短肽型配方，后整蛋白型配方先增量，后增浓度，由肠内营养泵控制72h达到2000kcal/d第121页/共155页停止EN指征腹痛、腹胀明显加重伴有一般情况变化膀胱压>25cmH2O第122页/共155页各组完成临床观察人数比较（P>0.05）第123页/共155页SAP肠内营养的时机重症急性胰腺炎病人的管理指南建议九、肠内营养优于肠外营养，肠内营养要在最先复苏后开始；如可能必须使用空肠径路（level1a，A级）建议十、只在肠内营养的努力尝试5-7天失败后，才使用肠外营养（level5，D级）——CriticalCareMedicine2004；32：2524-2536第124页/共155页危重病人在进入ICU24-48小时可开始行早期肠内营养早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人死亡率，显著降低感染并发率JParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct；27（5）：355-73第125页/共155页SAP早期肠内营养支持具备的条件血流动力学稳定胃肠功能的初步恢复，无腹腔高压内镜或X线引导下将喂养管放置到Treitz韧带下方第126页/共155页肠内营养途径的建立鼻空肠管经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy，PEJ）术中空肠造口第127页/共155页肠内营养制剂的分类和选择第128页/共155页要素膳氨基酸为氮源的要素膳——维沃水解蛋白为氮源的要素膳预消化型——百普素、百普力第129页/共155页肠内营养制剂的分类非要素膳整蛋白为氮源的非要素膳含牛奶配方无乳糖配方含膳食纤维配方匀浆膳第130页/共155页肠内营养制剂的分类组件膳蛋白质组件糖类组件脂肪组件维生素组件矿物质组件第131页/共155页肠内营养制剂的选择胃肠道功能正常整蛋白为氮源的膳食功能低下短肽类、结晶氨基酸为氮源的配方第132页/共155页肠内营养选择蛋白质变应性对牛奶有变应性——大豆蛋白为氮源的配方对膳食蛋白有变应性——氨基酸或肽类为氮源配方脂肪吸收情况脂肪泻以MCT为脂肪来源注意EFA、酮体病人疾病状况根据疾病，采用特别饮食（糖尿病、肺病等）第133页/共155页危重病人的营养支持-制剂的选择病人能经口进食吗？否是胃肠是否有功能？经口进食(能摄入有无80%以上的营养)

肠外营养消化吸收功能障碍？氨基酸性预消化配方肠道功能问题？膳食纤维配方高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的摄入？高热卡配方

标准配方第134页/共155页配方的选择无渣营养配方：适合短期营养支持适合术前肠道准备价格相对低流动性好，不易堵管，更适合重力输注含膳食纤维配方：适合中长期营养支持适合胃肠功能减退的患者高能浓缩产品更适合不能耐受高容量的患者第135页/共155页肠内营养输注技术的优化鼻空肠管喂养有肠内营养泵控制输注先用甘露醇、乳果糖清洁肠道先用短肽型配方，后整蛋白性配方先增量，后增浓度，72h达到2000kcal/d需要时同时给予胃肠动力药第136页/共155页SAP早期肠内营养安全性第137页/共155页EN对胰腺消化液分泌的影响理论上：胰腺炎受刺激，加重胰腺分泌负担构成胰腺、胃、十二指肠分泌刺激不同途径的影响头、胃相，影响大空肠喂养：基本无影响快速分泌反应（仅为水、酶极少）与渗透压有关第138页/共155页经空肠营养对急性胰腺炎术外分泌的影响

（上海交通大学附属第六人民医院外科秦环龙）22只杂种犬，胃造瘘，十二指肠造瘘，胆管造瘘，空肠造瘘，胰管造瘘，膀胱造瘘收集消化液5%牛磺胆酸钠+胰蛋白酶胰管注射1ml/kg成活>7d