创伤骨科患者的VTE预防演示文稿

创伤骨科患者的VTE预防演示文稿目前一页\总数三十六页\编于二十点123创伤骨科患者VTE发生率高指南＆循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法目前二页\总数三十六页\编于二十点VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病据统计，全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6万例DVT预后较差2年死亡率20%8年死亡率则高达31%10％的院内死亡是由PE导致VTE

VTE——严重威胁着人类健康静脉血栓栓塞（VTE）包括：深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SHeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.目前三页\总数三十六页\编于二十点肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉反流血栓后综合征（PTS）DVT并发症严重危害患者生活严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！目前四页\总数三十六页\编于二十点肺栓塞(PE)迁移栓子Tapson,NEnglJMed2008;Anderson&Audet,深静脉血栓(DVT)肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子来源于DVT目前五页\总数三十六页\编于二十点VTE：容易漏诊，应重视预防GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205约80%DVT是临床无症状的70%的致死性PE死后才能被发现125%的会发生猝死1沉寂的杀手！目前六页\总数三十六页\编于二十点VTE的产生和形成与以下因素有关恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角（Virchow’striad）目前七页\总数三十六页\编于二十点创伤、骨折更易引发VTE创伤骨折及相应手术双重打击大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞损伤血管壁涉及维柯氏三角三个方面目前八页\总数三十六页\编于二十点多种骨折均可导致VTE发生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病种DVT%PE%全部近端全部致命性髋部骨折40-6423-411-111-7.5多发伤

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤

47-9017-355-110-0.8骨盆或髋臼骨折

10-6110-292-80.5-2单侧下肢骨折17-451-81-51目前九页\总数三十六页\编于二十点发生DVT的创伤患者中：

下肢骨折患者比例超过50%2003,11－2004,10天津医院创伤骨科一项研究，547例新鲜四肢骨折患者中，12.4%发生DVT中华骨科杂志2007年9月第27卷第9期ChinJOrth~September2007,Vo1．27,No．9目前十页\总数三十六页\编于二十点THR术后抗凝时限可延长至35天2008年ACCP«静脉血栓栓塞症预防指南»推荐：手术类型推荐的血栓预防时限证据级别全髋关节置换术至少10天,

延长至35天1A

1AChest.2008;133:381S–453S.2009年NHMRC《澳大利亚住院患者VTE预防临床实践指南》推荐：全髋关节置换术患者，如无禁忌症，抗凝药物预防性治疗时间可延长至35天ClinicalPracticeGuidelineForthePreventionofVenousThromboembolisminPatientsAdmittedtoAustralianHospitals.2009.目前十一页\总数三十六页\编于二十点TAT、D-二聚体水平

在髋关节置换术后24小时内，达到第一个高峰在第6－20天达第二个峰值凝血瀑布激活风险长达5-6周，VTE发生风险持续存在预防35天，能显著降低这一高凝状态D-二聚体（μg/ml）TAT（μg/ml）术后时间（天）术后时间（天）DahlOE,etal.ThrombRes1995;80:299–306.TAT：凝血酶-抗凝血酶复合物术后预防7天（N=5）术后预防35天(N=7)THR患者术后高凝状态持续存在目前十二页\总数三十六页\编于二十点ArchInternMed.1998;158:1525-1531.n=43,645VTE得到诊断的中位时间07142128354249566370778491天0.00.51.01.52.02.53.0症状性静脉血栓栓塞事件(%)2.8%THR2.1%TKRTHRTKR膝髋TKR后VTE发生率稳定时间4周THR:76%症状性VTE事件发生在出院后TKR:47%症状性VTE事件发生在出院后TKR：全膝关节置换THR后VTE发生率稳定时间10周THR：全髋关节置换髋关节置换术后VTE风险持续达3个月目前十三页\总数三十六页\编于二十点123创伤骨科患者VTE发生率高指南＆循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法目前十四页\总数三十六页\编于二十点多国指南：创伤是VTE重要的风险因素1.ACCP.2008美国东部创伤外科学会EAST目前十五页\总数三十六页\编于二十点ACCP指南（2008版）：外科手术和创伤是VTE的风险因素外科手术创伤（重大创伤或下肢骨折）2008目前十六页\总数三十六页\编于二十点ACCP指南：髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生率高达80%Chest.2008;133:381S–453S.高危极高危低危中危年龄>60岁或有危险因素的非大手术；40～60岁之间，有危险因素(既往VTE病史、肿瘤、高凝状态)的大手术。年龄>40岁，既往有VTE的大手术；髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。年龄<40岁，较小的外科手术(30min以内)，无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；40～60岁，无危险因素的非大手术；年龄<40岁，无危险因素的大手术。远端DVT发生率20％-40％，近端DVT4％-8％，症状性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。远端DVT发生率40％-80％，近端DVT10％-20％，症状性PE4％-10％，致命性PE1％-5％。远端DVT发生率2％，近端DVT0.4％，症状性PE0.2％，致命性PE<0.01％。远端DVT发生率10%-20％，近端DVT2％-4％，症状性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危险分级目前十七页\总数三十六页\编于二十点《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》骨科手术患者VTE危险分级中华骨科杂志2009;29(6):602-604.目前十八页\总数三十六页\编于二十点循证医学：创伤患者VTE相关风险因素分析VTE相关风险因素（单变量分析）风险因素OR值（95%CI）年龄≥40岁2.29(2.07–2.55)骨盆骨折2.93(2.01–4.27)下肢骨折3.16(2.85–3.51)脊髓损伤和瘫痪3.39(2.41–4.77)脑外伤(AIS≥3)2.59(2.31–2.90)卧床时间＞3天10.62(9.32–12.11)静脉损伤7.93(5.83–10.78)休克（BP＜90mmHg）1.95(1.62–2.34)外科大手术4.32(3.91–4.77)所有因素均P＜0.001美国一项研究调查36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者资料，分析创伤患者的VTE的风险因素90%创伤VTE患者均具备至少一项以上VTE风险因素FrederickA，etal.Am.J.Hematol.82:777–782,2007.目前十九页\总数三十六页\编于二十点ACCP指南推荐创伤患者预防VTE创伤患者血栓预防1A具有至少一个VTE危险因素的所有患者，建议在可能的情况下均进行血栓预防1A若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始药物预防1B若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预防时，推荐采用物理预防1C建议血栓预防持续到出院，包括住院康复期……有风险因素=预防；无禁忌证=药物预防Chest.2008;133:381S–453S.目前二十页\总数三十六页\编于二十点指南不推荐单独使用物理预防预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）推荐：不建议单独使用物理预防措施单独应用物理预防措施适用于有合并凝血异常疾病、有高危出血风险患者中华骨科杂志2007;27(10):790-792目前二十一页\总数三十六页\编于二十点123创伤骨科患者VTE发生率高指南＆循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法目前二十二页\总数三十六页\编于二十点指南：VTE预防方法药物预防目前二十三页\总数三十六页\编于二十点药物类型给药途径Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.

注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板减少症出血发生率高长期应用有导致骨质疏松的风险治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药物、食物之间存在相互作用注射时疼痛且不方便能引起肝素诱导的血小板减少症长期应用有导致骨质疏松的风险长期抗凝治疗者需换用华法林注射时疼痛且不方便长期抗凝治疗者需换用华法林利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性普通肝素维生素K拮抗剂低分子肝素间接Xa因子抑制剂注射口服皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+Xa1930s1980s1950s2002作用靶点

直接Xa因子抑制剂口服Xa2008诸多临床使用局限性，需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂目前二十四页\总数三十六页\编于二十点利伐沙班:第一个口服直接Xa因子抑制剂商品名：拜瑞妥通过直接抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生和血栓形成口服，一天一次无需监测固定剂量起效迅速(给药后2-4小时达峰)生物利用度高（10mg，接近100％）不受食物影响与其它药物相互作用少目前二十五页\总数三十六页\编于二十点ErikssonBIetal.NEnglJMed2008.KakkarAKetal.Lancet2008.LassenMRetal.NEnglJMed2008.RECORD1、2、3同步发表在《新英格兰医学杂志》和《柳叶刀》上RECORD4于2009年5月发表在《柳叶刀》上目前二十六页\总数三十六页\编于二十点拜瑞妥®显著降低症状性VTE及全因死亡的发生率ErikssonB,etal.JBoneJointSurgBr.2009;91(5):636–644.（1-3汇集分析）00.511.521.3%0.5%症状性VTE和全因死亡发生率(%)依诺肝素利伐沙班P<0.001相对风险下降62%拜瑞妥®比依诺肝素显著降低症状性VTE及全因死亡发生率达62%对利伐沙班的3项III期临床研究进行汇总分析，纳入9581例THR/TKR后患者，比较利伐沙班与依诺肝素对治疗期间症状性VTE和全因死亡发生率及出血事件的影响目前二十七页\总数三十六页\编于二十点众多循证一致证实

拜瑞妥®疗效始终优于依诺肝素研究名称发表时间样本量III期RECORD120084541RECORD220082509RECORD320082531RECORD420093148IV期Xamos2012BSH公布17413Ortho-TEP20125061总人数：35203ErikssonBIetal.NEnglJMed2008;358:2765–75;KakkarAKetal.Lancet2008;372:31–9;LassenMRetal.NEnglJMed2008;358:2776–86;TurpieAGGetal,Lancet2009,373,1673-1680;Beyer-WestendorfJ,etal.ThrombHaemost.2012Nov29;109(1).目前二十八页\总数三十六页\编于二十点德国注册登记研究

拜瑞妥®大出血发生率显著低于低分子肝素ORTHO-TEP研究Beyer-WestendorfJ,etal.ThrombHaemost.2012Nov29;109(1).[Epubaheadofprint]大出血事件**大出血：导致再次手术或死亡的显性出血，关键部位出血，或者至少需要输注两个单位的浓缩红细胞P<0.001相对风险下降59%低分子肝素利伐沙班2012年德国回顾性队列研究，纳入2538例髋、膝关节置换术后患者，采用利伐沙班或低分子肝素预防VTE目前二十九页\总数三十六页\编于二十点创伤骨折病人VTE的预防出血预防出血目前三十页\总数三十六页\编于二十点对于每一位VTE患者，预防＝降低费用VTE有效预防降低院内外的DVT/PE发生降低潜在VTE治疗费用VTE院内：

61620.74元院外：

45481.24元复发VTE：

6528.37元远期并发症PTS：

12969.75元/年CTEPH：

74432.05元/年预防治疗99.2-161.3元/日目前三十一页\总数三十六页\编于二十点不预防vs.药物预防？孰轻孰重？抗凝药物预防VTE的获益远