发热的诊断思路x

发热的诊断思路x第一页，共53页。发热待诊血液科肖艰第二页，共53页。发热的概念定义：当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常，称发热(fever)。第三页，共53页。发热的机理体温调节中枢?产热的主要场所?散热的主要部位?

下丘脑骨骼肌、肝脏皮肤第四页，共53页。发热的机理血—脑屏障体温调节中枢中性、嗜酸性细胞、单核－吞噬系统致热原外源性：如病原微生物及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物。内源性：如IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等。第五页，共53页。发热的机理甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态——产热增多广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭——散热减少体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症等。第六页，共53页。发热的作用增加炎性反应抑制细菌生长创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。第七页，共53页。诊断思路第八页，共53页。一、明确是否有发热按发热的高低可分为：低热：37.3-38℃中等度热：38.1-39℃高热：39.1-41℃超高热：41℃以上第九页，共53页。二、寻找发热的病因致热源（pyrogen）感染性疾病肿瘤免疫系统疾病血液系统疾病药物损伤其它产热增多、散热减少，中枢损伤第十页，共53页。病因分类感染性疾病非感染性疾病第十一页，共53页。感染性疾病细菌普通细菌：革兰阳性球菌（葡萄球菌、肠球菌和链球菌）革兰阴性细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等）厌氧菌（脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌属细菌等）特殊细菌：结核杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌。病毒：EB，HIV，CMV，肝炎病毒，风疹病毒，HSV等。真菌：曲菌，念珠菌，组织胞浆菌，隐球菌，卡氏肺囊虫寄生虫：阿米巴原虫，疟原虫，杜氏利氏曼原虫、血吸虫，弓形虫其他：立克次体，钩端螺旋体，支原体，衣原体等第十二页，共53页。非感染性疾病肿瘤：血液系统肿瘤：如淋巴瘤，白血病等。实体肿瘤：如肺癌、肝癌、结肠癌等。结缔组织和炎症性血管疾病：如系统性红斑狼疮、成人Still病、强直性脊柱炎、白塞氏病等。内分泌系统疾病：甲亢、亚甲炎等。其它：药物热，急性溶血或输血反应、颅脑损伤等。第十三页，共53页。皮肤痘疹样淋巴瘤第十四页，共53页。淋巴瘤第十五页，共53页。系统性红斑狼疮第十六页，共53页。强直性脊柱炎第十七页，共53页。如何寻找病因？方法？认真询问病史、仔细查体及相关辅助检查。思路？第十八页，共53页。1、搜索感染灶头颅五官：鼻炎、鼻窦炎等呼吸系统：肺炎、胸膜炎、支气管炎等心血管系统：感染性心内膜炎消化系统：胆囊炎、肝脓肿、胃肠炎、腹膜炎等泌尿系统：急性肾盂肾炎、膀胱炎等神经系统：脑膜炎、脊髓炎等血液系统：败血症。第十九页，共53页。感染性心内膜炎第二十页，共53页。肝脓肿第二十一页，共53页。2、搜索特殊感染HIV、肝炎病毒全套、EB病毒、TORCH等——病毒痰涂片查菌丝、孢子，痰培养，咽拭子涂片、培养，大便涂片、培养，墨汁染色，胸部CT等——真菌外周血厚血片查疟原虫，骨髓涂片查利－杜小体，大便查溶组织阿米巴滋养体，直肠粘膜组织活检查血吸虫卵等——寄生虫血沉、C反应蛋白、PPD实验、痰涂片或纤支镜涂片查抗酸杆菌等——特殊细菌第二十二页，共53页。肺部真菌感染第二十三页，共53页。利杜小体第二十四页，共53页。疟原虫第二十五页，共53页。3、排除非感染性疾病肿瘤标记物、CT——肿瘤抗核抗体谱，风湿组合，血沉、C反应蛋白、补体、ANCA——风湿免疫疾病血液分析、淋巴结活检、骨髓涂片、骨髓或外周血流式细胞分析——血液系统疾病甲功——内分泌疾病第二十六页，共53页。原因不明的发热病因绝大多数为三大类疾病（1）感染性疾病：半数左右（2）风湿性疾病：20%～30%左右（3）恶性肿瘤：10%～20%仍有5～10％的病例最终不能明确诊断第二十七页，共53页。病例分析第二十八页，共53页。病例一患者，男，46岁，居民，已婚，汉族。因“畏寒、发热3+天”于2009年10月1日15:00入院，入院前3+天，患者无明显诱因出现畏寒、发热，自测体温达38.9°C，伴双膝、踝关节酸痛但无红肿、活动受限，2天前感排尿时尿道烧灼感，无尿频、尿急、尿不尽感，无咳嗽、胸痛、咽痛、头痛、腹泻、心悸，无皮肤自发性瘀斑，自服“布洛芬”可退热，但病情反复。既往有“胆结石”史2年。否认疫区生活史。T40°C，P：110次/分，R：21次/分，Bp:107/58mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤粘膜无黄染未见瘀斑瘀点，双肺未闻及干湿罗音，心率110次/分，心律齐，腹软，无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛，双下肢不肿。09.9.30门诊血常规示：WBC7.0×109/L，HGB141g/L，PLT74×109/L。1、诊断？2、进一步的检查？第二十九页，共53页。诊断发热待诊：1、尿路感染？小便常规及培养均正常。2、搜索感染灶：3、排除非感染性疾病：肿瘤标记物、ENA抗体谱，甲功（未发现异常）胸片、B超、血培养、艾滋抗体、TORCH、肝炎抗体全套、骨髓涂片及培养。PPD试验、抗结核抗体等（未发现异常）第三十页，共53页。线索反复高热，服用非甾体抗炎药后体温能恢复，药效过后又高热。普通抗感染治疗无效。肝功异常，乙肝两对半提示为小三阳。逐渐出现轻度纳差、厌油。轻度巩膜黄染。第三十一页，共53页。结果发热1+周后再次复查肝炎抗体全套提示：抗HAV阳性。遂转至板仓分院继续治疗。甲肝：无黄疸病例很常见。起病急骤，前驱期1-5天，发热，全身不适，类似感冒症状；继而出现明显乏力，厌油，恶心，呕吐等。抗HAV发病后1周左右即可在血清中测出，第2周达高峰。个别病人2-3周后方检出阳性。第三十二页，共53页。病例二患者，男，39岁，农民，已婚，汉族。因“左上腹疼痛5+月，发热4天”于2010年11月03日05：25入院，5+月前患者不明原因出现左上腹疼痛，伴有进食后腹胀，无胸痛、咳嗽、咯痰等不适。至北京市顺义医院就诊，行骨穿后诊断为“慢性粒细胞白血病”，服用“羟基脲1.0bid”治疗1-周后，自行停药，自感上腹疼痛渐加重，遂至我院门诊，查血常规示：“WBC301.16×109/L，PLT173×109/L，HGB94g/L，MCV89.8fL”。B超示：“肝大、脾大，门静脉增粗，腹腔积液”。诊断“慢性粒细胞白血病”，遂收住院，行骨穿及融合基因等检查后确诊为：“慢性粒细胞白血病慢性期”，给予羟基脲化疗后病情好转出院。后一直口服“羟基脲0.5-1.0qd”控制病情。于4月前开始肌注“α-2b干扰素300万uimqod”治疗。门诊监测血常规。4天前患者出现畏寒、高热，体温最高达40度以上，无咳嗽、咯痰、咽痛、流涕、尿路刺激症状、腹泻、恶心等不适，于当地诊所输液治疗无效，遂至我院门诊以“慢性粒细胞白血病”收住院。第三十三页，共53页。病例二查体：T：37.9℃P：100次/分R：22次／分Bp:110/64mmHg，慢性病容，神志清楚，轻度贫血貌，皮肤粘膜未见瘀斑瘀点。腋窝及腹股沟淋巴结未扪及肿大,双肺未闻及干湿罗音，心律齐。腹部丰满，无压痛，肝未及，脾肋下4cm，双下肢无明显水肿，神经系统查体阴性。辅助检查：血液分析：WBC10.5×109/L，HGB91g/L，PLT267×109/L，N%74.5%；诊断？进一步检查？第三十四页，共53页。诊断予以头胞哌酮舒巴坦等抗感染等治疗，患者一直反复高热。搜索感染灶：胸片、B超、生化、电解质、骨穿、血培养均基本正常排除非感染性疾病：ENA抗体谱、肿瘤标记物正常。第三十五页，共53页。结果再次查体：甲状腺肿大。甲功1＋甲功2：FT318.75pmol/L、FT4>100pmol/L、TSH0.081mIU/L、Tg>1000ug/L。甲状腺CT示甲状腺形态欠规整，体积明显增大，密度稍减低，其内见类圆形结节影，右侧较大，直径约2.4cm，边缘欠清，密度较均匀，颈部见多数肿大淋巴结。请内分泌科会诊后考虑诊断：CML、桥甲炎，予以他巴唑治理出现皮疹，予以激素治疗后体温恢复正常，现予以左甲状腺素片替代治疗。第三十六页，共53页。病例三患者，男，44岁，居民，已婚，汉族。因“反复咳嗽、潮热、盗汗20+天”于2011年02月07日10：00入院。20+天前患者无明显诱因出现咳嗽，为间断性干咳，同时觉潮热、盗汗，伴高热，最高体温40.3℃，以午后及夜间明显，伴有胸部不适，无咯血、胸痛等，曾在我市中医院住院治疗，行胸部CT示：“左上肺及右下肺散布斑片状病灶，密度较均，边缘模糊，纵膈内见增大的淋巴结”。到我市疾控中心，行PPD实验结果为“++”，诊断为“继发型肺结核左上右下涂（—）初治，双肺感染”，于7天前予以“力克肺疾、利福喷丁胶囊、乙胺丁醇，左氧氟沙星”抗结核治疗及保肝处理。患者自诉仍有发热，遂至我院住院治疗。既往吸烟20-40支、日，20+年，已戒20+天。第三十七页，共53页。病例三查体：生命体征平稳，神清，轻度贫血貌，浅表淋巴结未扪及肿大。口唇无发绀，双肺未闻及明显干湿性啰音。心界无明显扩大，心、腹阴性。双下肢不肿。入院后继续予以抗痨及抗感染治疗四天，患者仍然持续高热。第三十八页，共53页。结果查输血前系列示：HIV初筛阳性。第三十九页，共53页。小结询问病史一定要详细，体格检查一定要周全，抓住各种可能的线索。考虑要全面，发热相关的各种疾病均应做相应的筛查，注意各种指标出现的时间，必要时重复检测。结核病（尤其是肺外结核）、淋巴瘤的表现千变万化，是原因不明发热病因诊断永远要考虑的病种之一。要重视久病和用药后的真菌二重感染。要重视“药物热”的问题。第四十页，共53页。Thanks！第四十一页，共53页。第四十二页，共53页。搜索病因一、认真询问病史、仔细查体。二、相关辅助检查。第四十三页，共53页。症状、体征的提示发热伴寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。发热伴淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、风疹、转移癌等。发热伴皮疹：麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等。第四十四页，共53页。再生障碍性贫血第四十五页，共53页。急性白血病第四十六页，共53页。病例五患者，男，47岁，已婚，农民，因“反复畏寒、发热1月”于2010年08月23日00:20急诊入院。1月前患者无明显诱因出现畏寒、寒战、发热，最高体温40℃，无头痛、颈痛，无咳嗽咳痰，无胸痛及呼吸困难，无心悸、心累，无夜间阵发性呼吸困难，无腹痛腹泻、尿频尿急、关节肿痛。于当地医院输液治疗（具体用药不详）后有所好转，但病情反复发作，今感上述症状加重，遂急诊来我院以“发热待诊”收入院。既往“风湿性心脏病”史10+年，平时无心悸、心累等不适，未治疗。近期无外地居住史，无传染病人接触史，家属中无类似病患者。第四十七页，共53页。病例五查体：T38.9℃，P93次/分，R20次/分，BP98/50mmHg，神清，全身皮肤、巩膜无黄染，未见瘀斑瘀点，皮温高。咽充血，扁桃体不大，颈无抗力，双肺阴性，心界向左下扩大，心率93次/分，心律齐，各瓣膜区闻及双期杂音，粗糙。余查体阴性。辅助检查：门诊胸片（10-08-22）右肺纹理增多，边界模糊，左肺散在陈旧性病灶。上腹B超未见明显异常。心肌酶谱正常。血常规WBC13.4*109,N88.24%，HGB125g/L,PLT132*109，肾功电解质示钾3.2mmol/l、钠128mmol/l、BUN2.6mmol/l。诊断？检查？第四十八页，共53页。诊断心电图示：1、窦性心率，2、ST-T改变，3、1度AVB？心脏彩超示：1、风湿性心脏病主动脉瓣双病变伴感染性心内膜炎，2、心包积液150ml