从影像学梗死部位推测责任血管和发病机制

从影像学梗死部位推测责任血管和发病机制第一页，共144页。推测责任血管与发病机制第一步：从病史推测75岁女性，DM及HTN多年，入院前两天起，一天当中发生2至3次的左侧肢体无力，持续约5分钟后恢复，最后一次发作后左侧肢体无力没有完全恢复。

什么病？责任血管？发病机制？危险因素？1、危险因素2、低灌注性TIA进展为脑梗死3、供血血管：右侧颈内系统4、责任血管：RACA/RMCA/RICA第二页，共144页。猜责任血管与发病机制

患者住院一周之后，左侧肢体无力几乎完全恢复出院。二周后，患者再次左侧肢体无力，尤其以左下肢无力明显，个性明显淡漠，二便失禁不关心。

责任病灶：右侧旁中央小叶责任血管：RACA责任病灶？责任血管？第三页，共144页。猜责任血管与发病机制

第二步：从病灶推测CWICISS梗死灶位于RACA-RMCA皮层分水岭区：皮质上型CWI病因：大血管粥样硬化性脑梗死机制：低灌注-栓子清除能力下降型责任血管：RACA/RMCA/RICA第四页，共144页。猜责任血管与发病机制

RACARACARMCARICARACA第五页，共144页。猜责任血管与发病机制

第一次MRA第六页，共144页。2周后MRA第七页，共144页。猜责任血管与发病机制

患者第二次DWI病灶也是在ACA-MCA分水岭而MRA第一次MCA(M1)及ACA(A2)有狭窄，第二次MRAMCAM1无明显变化，但是ACA(A2)已有Occlusion。

第八页，共144页。猜责任血管与发病机制

第九页，共144页。猜责任血管与发病机制

结论：CISS分型：病因：大动脉粥样硬化性机制：低灌注/栓子清除能力下降型责任血管：RACACISS分型大动脉粥样硬化性粥样硬化性穿支闭塞A-A栓塞低灌注栓子清除能力下降型混合型肯定很可能可能第十页，共144页。从影像学梗死部位推测责任血管和发病机制

需要掌握的知识掌握脑血管的正常解剖与变异掌握脑血管的供血区域掌握大脑主要动脉分水岭区掌握脑分水岭梗死的临床和影像分型掌握缺血性脑卒中的TOAST分类和CISS分类（机制分类）最重要的是结合病史第十一页，共144页。脑供血血管的相关知识第十二页，共144页。脑供血动脉第十三页，共144页。脑供血动脉第十四页，共144页。前后位示：ACAA1段侧位示：ACAA2段大脑前动脉第十五页，共144页。大脑前动脉及其分支前后位图解：A1：水平段或交通前段，A2：垂直段或交通后段，mLSAs：正中豆纹动脉，RAH：Heubner返动脉，大黑箭示血管分水岭区，小黑箭示胼周动脉，如微笑状，空箭示胼缘动脉，如小胡子第十六页，共144页。大脑半球内侧面图解：ACAA2段眶额动脉额极动脉胼周动脉胼缘动脉胼胝体压部支第十七页，共144页。ACA前后位：1.ACAA2段ACA侧位：1.ACAA2段第十八页，共144页。MCA（M1=水平段；M2=脑岛段；M3=岛盖段；M4=皮层支）大脑中动脉及其分段前后位图解：FPO为额顶叶岛盖；TO为颞叶岛盖；I为脑岛。1颈内动脉2大脑前动脉3Heubner返动脉4颞前动脉5外侧豆纹动脉6MCA分叉处7MCA膝部8侧裂顶部第十九页，共144页。前后位：1M1分叉前段2M1分叉后段3MCA膝部4MCA穿支（外侧豆纹动脉）5M2段6M3段7M4段8侧裂顶端（血管造影侧裂点）9脉络膜前动脉MCA第二十页，共144页。MCA分段和豆纹动脉第二十一页，共144页。分支前皮层分支：眶额动脉及额前动脉中央皮层分支：中央前沟动脉、中央沟动脉及中央后沟动脉（顶前动脉）后皮层分支：顶后动脉、角回动脉、颞枕动脉及颞动脉（颞后、颞内、颞前及颞极）MCA分支第二十二页，共144页。

豆纹动脉：在大脑中动脉起始部算起10mm以内发出着称为内侧豆纹动脉，在10-20mm之间发出着称为外侧豆纹动脉，又称charcot出血动脉。豆纹动脉供应尾状核头和体（前下部除外），壳核的大部，苍白球的外侧部和内囊的上3/5。

第二十三页，共144页。豆纹动脉第二十四页，共144页。丘脑的动脉供应第二十五页，共144页。PCA：P1段=交通前段、P2=环池段、P3=四叠体段、P4=距裂段。第二十六页，共144页。近侧大脑后动脉图解：1前丘脑穿动脉2后丘脑穿动脉及丘脑膝状体动脉3脉络膜后内动脉4脉络膜后外动脉5颞前动脉6颞后动脉7顶枕动脉8距裂动脉9胼胝体压部动脉第二十七页，共144页。椎动脉造影侧位：PCAP1段P2段颞前动脉颞后动脉穿支脉络膜后内动脉脉络膜后外动脉胼胝体压部动脉顶枕动脉距裂动脉第二十八页，共144页。PCA及其分支侧面观第二十九页，共144页。椎基底动脉系统及其分支解剖（侧位）：左椎动脉脑膜后动脉小脑后下动脉基底动脉小脑前下动脉脑桥外侧支小脑上动脉（SCA）大脑后动脉小脑半球支大水平裂SCA的小脑半球分支小脑蚓上动脉第三十页，共144页。椎基底动脉系统及其分支解剖（前后位）：右椎动脉左椎动脉脊髓前动脉小脑后下动脉基底动脉小脑前下动脉脑桥外侧支小脑上动脉（SCA）大脑后动脉后交通动脉第三十一页，共144页。椎基底动脉系统的解剖（侧位）PICA的延髓段PICA的延髓外侧段（尾侧袢）PICA的延髓后段PICA的脉络膜分支PICA的扁桃体上段PICA的半球及蚓部分支PICA的扁桃体支小脑前下动脉小脑上动脉的上蚓支脊髓前动脉第三十二页，共144页。

左侧椎动脉造影前后位：基底动脉左小脑前下动脉左小脑后下动脉右AICA-PICA干左PICAPICA半球支小脑上动脉SCA的蚓支小脑上动脉半球支第三十三页，共144页。脑血管的供血区域第三十四页，共144页。第三十五页，共144页。ACA穿支：尾状核头、壳核和苍白球的前内部，内囊前肢的下内面、胼胝体嘴及部分前连合。第三十六页，共144页。ACA供血大脑内侧面的前2/3及向大脑凸面延伸一小片皮质带。

皮层支:眼眶支供血给嗅球、嗅束、直回及眶内回。额支供血给额极的腹内面及一片长数厘米达额叶凸面的脑实质。吻合支：ACA-ACoA复合体。第三十七页，共144页。中央穿支：豆纹分支供血给无名质（Substantiainnominata）、前连合的外侧面、壳核大部、苍白球的外侧部、内囊的上半、附近放射冠以及尾状核体及头部（前下部除外）、部分视放射及大脑上纵束。第三十八页，共144页。MCA供血范围：大脑外侧表面大部及颞前叶

第三十九页，共144页。大脑后动脉穿支供血范围：后丘脑穿动脉供血给脑中央基底大部，包括丘脑大部、下丘脑、内囊后后部，以及中脑的一部分；丘脑膝状体动脉供血给丘脑后垫状隆起、膝状体及丘脑底部；大脑脚穿动脉供血给中脑。

第四十页，共144页。

PCA皮层分支：供血给后1/3大脑、顶叶的一部分及枕叶大部，颞叶下面除前端外均为大脑后动脉的颞叶分支供血。第四十一页，共144页。脑干血供第四十二页，共144页。脑干血供第四十三页，共144页。脑干血供第四十四页，共144页。小脑血供第四十五页，共144页。脑分水岭梗死的相关知识

cerebralwatershedinfarctionCWI第四十六页，共144页。CWI概念

脑分水岭梗死(CWI)又称边缘带梗死（Borderzoneinfarcts)，是指相邻两条/三条动脉供血区边缘带局限性缺血造成的梗死,主要发生在半球的表浅部位。第四十七页，共144页。临床解剖ACA、MCA和PCA脑表面的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。大脑皮质血管脑表面血管皮质动脉和髓质动脉脑表面动脉深穿动脉深部微血管第四十八页，共144页。微栓塞引起的CWI的佐证Pollanen用90～210μm胶体微粒试验发现，<150μm的微粒无选择性的流入脑血管，而150～210μm的微粒则易于流入位于分水岭区的软脑膜血管，表明一定大小的栓子将有选择性的进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管，并认为这便是微栓塞引起的CWI的佐证。

第四十九页，共144页。皮质型脑分水岭区顶间沟上下缘中央前后回上1/4额中回上缘顶上小叶后部颞下回上缘月状沟前皮质ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图第五十页，共144页。皮质型脑分水岭区楔前回前2/3与后1/3交界眶回外侧部海马回沟ACA-MCAACA-PCAMCA-PCA大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图第五十一页，共144页。皮质型脑分水岭区海马回沟眶回外侧ACA-MCAMCA-PCA大脑底面主要动脉分水岭区示意图第五十二页，共144页。大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图第五十三页，共144页。CWI临床和影像分型脑分水岭梗死皮质型梗死皮质下型梗死皮质前型梗死皮质后型梗死皮质上型梗死皮质下前型梗死皮质下后型梗死皮质下上型梗死皮质下外型梗死皮质下下型梗死第五十四页，共144页。皮质型脑分水岭区皮质前型：占16.5%，ACA与MCA皮层支分水岭区梗塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭梗死并存。第五十五页，共144页。皮质型脑分水岭区2、皮质后型：占36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到顶枕皮质。分为两亚型：后上分水岭梗死：MCA与PCA皮质支的边缘区，梗死位于侧脑室体后端扇形区。后下分水岭梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的顶颞枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累及主侧角回可出现Gerstmann综合征。

第五十六页，共144页。皮层前型及皮层后型脑分水岭梗死的模式图。

第五十七页，共144页。皮质上型脑分水岭区梗死皮质上型：ACA/MCA/PCA皮质支分水岭区，病灶位于额中回，中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈“C”型。第五十八页，共144页。皮质下前型脑分水岭区梗死大脑前动脉Heubner回返支与豆纹动脉分水岭梗塞区。病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。表现为帕金森综合征。第五十九页，共144页。皮质下后型脑分水岭区梗死脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区。病变位于内囊后肢附近。表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。

第六十页，共144页。皮质下上型脑分水岭区梗死大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞。位于侧脑室体旁的放射冠脑组织。表现为轻偏瘫及构音障碍。

第六十一页，共144页。皮质下型脑分水岭区梗死第六十二页，共144页。皮质下外侧型脑分水岭区梗死皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。第六十三页，共144页。皮质下下型脑分水岭区梗死

皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、大脑脚前部，靠近第三脑室。表现为精神抑郁，少数有轻偏瘫及构音障碍。第六十四页，共144页。小脑分水岭区梗死后循环分水岭梗死主要发生在小脑交界区，多在小脑上和小脑后下动脉之间。表现为轻度小脑性共济失调。第六十五页，共144页。脑干分水岭区梗死脑干的分水岭梗死常见于脑桥背盖部和基底部连接处的内侧区可表现为意识障碍、瞳孔缩小及双眼向病灶对侧凝视等。第六十六页，共144页。Case1中年男性，右手活动不灵半个月，进行性加重，伴头疼，言语不能2天，有高血压病史和吸烟史，查体发现：BP150/80mmhg，神志清，运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右上肢远端肌力三级，近端四级，右下肢肌力五级减，双侧chaddock‘ssing(+)，颅脑CT及MRI均显示大脑前、中动脉交界区和中、后动脉交界区梗塞灶，且DWI上为高信号。最后诊断：真性红细胞增多症。

第六十七页，共144页。Case2男性,43岁.高血压病史.突然言语障碍,右侧肢体活动不灵活2天入院.查体:神清,不全混合性失语,以运动性为主,右侧肢体轻瘫,走路跛行.发病5天后头颅CT如下.

第六十八页，共144页。Case3a50-year-oldmanwhopresentedwithrighthemiplegiathatrecurred14monthslater.Alefthemispherewatershedinfarctionwasdetected.Angiogramofthepatientshowingrightinternalcarotidstenosismeasuredat50%afterthefirststroke(left)and80%afterthesecondstroke(right).Angiogramofthepatientshowingthatleftanteriorandmiddlecerebralarteriesweresuppliedbytherightinternalcarotidartery.Single-photonemissionCTimagesofintracerebralvascularreserve(cerebralbloodflow[CBF]beforeandafteracetazolamideinjection)afterthefirststroke(A),afterthesecondstroke(B),andaftercarotidsurgery(C).ThecolorscaleindicatesCBFvalues:darkbluecorrespondstothelowestCBFvaluesandredandwhitecorrespondtothehighestCBFvalues.第六十九页，共144页。卒中的分类

第七十页，共144页。目前国际上基于病因学的分型TOAST（1993年）南伦敦改良-TOAST（英国2001年）SSS-TOAST（美国2005年）韩国改良-TOAST（韩国2007年）A-S-C-O分型（A动脉粥样硬化；S小血管病；C心源性；O其他）

第七十一页，共144页。大动脉粥样硬化心源性小血管其他病因不明原因TOAST狭窄>50%第七十二页，共144页。目前已有病因分型中存在的问题无大动脉粥样硬化的发病机制分型对小动脉病变分型不够细化而各种影像技术已经飞速发展，使更确切的病因分型和发病机制分型诊断成为可能CISS（ChineseIschemicStrokeSubclassification,中国缺血性卒中亚型

）分型第七十三页，共144页。大动脉粥样硬化性心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能中国缺血性卒中亚型CISS第七十四页，共144页。第七十五页，共144页。大动脉粥样硬化符合两项基本条件与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞性病变(有易损斑块证据或狭窄≥50%)（简称为颅内外大动脉AT病变）有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据(包括与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉AT病变；动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；动脉造影或血管超声证实的外周AT疾病。)第七十六页，共144页。心源性栓塞

1）梗死灶符合栓塞特点：大面积或皮层多发，双侧前循环或前后循环共存；2）有心源性脑栓塞高危证据：如附壁血栓、房颤、心脏瓣膜病、病窦、急性心梗后等；3）不存在与急性梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉病变。

第七十七页，共144页。MCA主干闭塞

AF心源性栓塞第七十八页，共144页。心脏粘液瘤第七十九页，共144页。心脏粘液瘤第八十页，共144页。心脏粘液瘤第八十一页，共144页。肯定同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；必须符合常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。微小动脉玻璃样变30-150um第八十二页，共144页。肯定同时符合以下条件：直径>1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；穿支小动脉粥样硬化150-300um第八十三页，共144页。同时符合以下两条急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据包括以下几种类型：基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。粥样硬化血栓性穿支闭塞大动脉粥样硬化发病机制第八十四页，共144页。基底节区梗死-MCA狭窄第八十五页，共144页。动脉到动脉栓塞型符合以下任一条：急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层-皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死）单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号大动脉粥样硬化发病机制第八十六页，共144页。大脑中动脉狭窄多发梗死灶动脉到动脉栓塞型第八十七页，共144页。同时符合以下两条梗死灶位于分水岭区可符合以下几种情况有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄>70%，但不是必需）相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需）脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）低灌注/栓子清除下降型大动脉粥样硬化发病机制第八十八页，共144页。低灌注/栓子清除下降型第八十九页，共144页。混合型符合以下任一组合粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型大动脉粥样硬化发病机制第九十页，共144页。混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降第九十一页，共144页。混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降型第九十二页，共144页。用CWSI知识指导推测责任供血血管第九十三页，共144页。皮质上型脑分水岭梗死

第九十四页，共144页。皮质下上型脑分水岭梗死

男患，53岁，05年3月1日急性发病，仅表现为记忆力下降和轻度言语费力,右侧肢体轻瘫。MRI呈典型的右侧脑内型分水岭梗死，呈多发玫瑰花样脑梗死灶（multiplerosary-likeinfarcts）或雪茄烟样梗死灶。MRA示左大脑中动脉闭塞。第九十五页，共144页。皮质下上型脑分水岭梗死RMCAM1狭窄第九十六页，共144页。皮层后型及皮质上型分水岭梗塞

MRA示右MCAM1段主干闭塞，右大脑后动脉起始处高度狭窄。第九十七页，共144页。内分水岭梗塞

MRA发现右侧大脑中动脉M2段的2支闭塞，DSA证实MRA的检查结果，右大脑半球的大部分由右大脑前动脉的软脑膜支返流供血。第九十八页，共144页。低灌注致双侧多灶脑分水岭梗死外伤股骨和骨盆骨折住院，感染性休克和心力衰竭。第九十九页，共144页。低灌注致双侧多灶脑分水岭梗死右颈内动脉造影、左颈内动脉造影、左椎动脉造影基本正常，未见动脉局部狭窄或闭塞，血流充盈良好。该病例提示双侧的分水岭梗塞与严重全脑低灌注有关。第一百页，共144页。丘脑梗死第一百零一页，共144页。丘脑的血供

第一百零二页，共144页。第一百零三页，共144页。丘脑膝状体动脉闭塞

第一百零四页，共144页。丘脑结节动脉闭塞第一百零五页，共144页。从影像学梗死部位推测责任血管

C图箭头属于脉络膜后外动脉供血区（这个部位的梗死往往容易误诊为前循环梗死）

D图MRA显示右侧大脑后动脉P2段闭塞

第一百零六页，共144页。双侧丘脑梗死的发生机制

双侧丘脑穿通动脉闭塞

第