青光眼治疗的学习教案

青光眼治疗的学习教案第1页/共80页一、药物治疗的原则

6、告知正确的滴眼药方法7、首选局部用药；先用一种药物；低浓度用药8、治疗无效，更换药物9、2种或者种以上联合用药10、及时停止全身用药11、注意眼压“漂移”现象

12、调整药物或联合用药。不能控制，病情进展

时，考虑手术治疗第2页/共80页二、病人的依从性

病人的行为（用药）与临床处方相一致的情况称为病人的依从性（一）依从性的重要性

造成10%患者视野丢失；青光眼致盲的一个主要原因第3页/共80页二、病人的依从性

（二）不依从的类型：1、未能使用药物2、过量使用药物3、因错误的原因使用药物4、使用非处方药物5、不适当地选择使用药物的时间和顺序第4页/共80页青光眼药物治疗的指征原发性开角型表光眼闭角型青光眼(发作期,暂不适手术者)继发性青光眼的高眼压期局部或全身手术禁忌的病例手术后眼压控制不良的病例手术后眼压已控制,但视野视乳头继续恶化需提高眼血流血流和视乳头灌注压低的病例(如低压性青光眼)第5页/共80页青光眼治疗目的阻止视野丢失保持视功能途径降低眼压增加C值保护视神经第6页/共80页一、眼压与视野丢失的关系EMGT：眼压下降1mmHg，视野丢失进展

下降10%延缓青光眼进展延缓高眼压症发展为青光眼降低眼压是青光眼主要治疗第7页/共80页AGIS：降低眼压的重要性青光眼术后，随访8年

平均眼压：<14mmHgVF-D最小14~17.5mmHgVF-D3倍早期POAG55例随访4~11年

眼压<17mmHg无进展

>21mmHg均有进展17~21mmHg½进展第8页/共80页CNTGNTG230例随访8年眼压下降≥30%

VF稳定88%未治疗组

VF稳定65%

第9页/共80页OHTS高眼压症1636例5年目标眼压≤24mmHg下降20%

眼压下降发展为POAG治疗组22.5%4.4%未治疗组4.0%9.5%

第10页/共80页AGIS-T保持持续低眼压的重要性青光眼术后随访6年

每次眼压均<18mmHg几乎无进展

>18mmHg更多视野丢失

第11页/共80页保持眼压稳定的重要性64例随访8年眼压波动视野进展>11.8mmHg88%<7.7mmHg57%-过性高眼压可致明显损害第12页/共80页三、增加C值，避免一过性高眼压眼压波动大独立危险因素压力依赖性房水外流

减少短暂性眼压升高增加C值药物

稳定并降低眼压

恢复眼压自我调节能力第13页/共80页四、目标眼压眼压降至恰当水平减少视野丢失危险无通用的安全眼压水平应个体化设置目标眼压水平视神经损害越重，目标眼压应越低第14页/共80页目标眼压的制定出现视神经损害时的眼压水平视神经损害程度及进展速度危险因素年龄、预期寿命第15页/共80页美国眼科学会建议标准轻度损害下降20%~30%进展期损害下降≥40%NTG下降>

30%POAG<30mmHg14~18mmHg进展期青光眼<15mmHgOHT>30mmHg20mmHg或下降20%第16页/共80页蒋幼芹建议标准C/D=0.518-20mmHgC/D=0.6-0.818-12mmHgC/D=0.9-1.0≦12mmHg第17页/共80页青光眼药物作用原理减少房水的生成增加房水的流出易度(小梁网或葡萄膜巩膜的房水外流)眼内渗透液减少第18页/共80页抗青光眼药物分类高渗剂β受体阻断剂缩瞳剂α受体激动剂碳酸酐酶抑制剂前列腺素衍生剂第19页/共80页高渗剂20%甘露醇(7-9ml/kg)50%甘油盐水(2-3ml/kg)第20页/共80页高渗剂适应证1．急性闭角型青光眼2．慢性闭角型青光眼急性发作3．各种继发性青光眼4．睫状环阻滞性青光眼5．青光眼术后浅前房机制：玻璃体水分减少,容积减少,虹膜晶状体隔后移,减除睫状阻滞第21页/共80页高渗剂不良反应电解质紊乱用药前:尿常规,血常规,心电图

注意事项：1.心肾功能异常，前列腺肥大等病人慎用2.糖尿病患者禁用第22页/共80页β受体阻断剂0.5%Timolol,BetaganBetoptic’s慎用于毒性甲状腺病和糖尿病患者特别慎用或禁用于婴儿青光眼患者（尤其一岁以内的婴幼儿）第23页/共80页注意事项患有严重心脏病，房室传导阻滞，窦性心动过缓，低血压，哮喘或阻塞性肺疾患者禁用第24页/共80页贝特舒：选择性受体阻断剂适应证：轻中度哮喘和支气管阻塞疾病的各种类型青光眼和高眼压症者.第25页/共80页胆碱能拟似药（缩瞳剂）直接兴奋睫状肌的纵行肌，牵拉巩膜嵴，开大小梁网间隙，增加房水外流（用于开角型青光眼）直接兴奋虹膜括约肌，引起缩瞳，减少虹膜在房角的堆积，开放房角，恢复房水的正常循环（用于闭角型青光眼）增加Schlemm管内皮细胞的通透性第26页/共80页临床应用1、急性闭角型青光眼急性发作（1）高渗剂ivdrip；DiamoxPo;β-受体阻断剂点眼（2）仰卧位1-2小时（3）1％或2%pilocarpine一小时疗法

每5分钟1次，共4次；每10分钟1次

共4次.Ganias等：即刻频滴Pilocarpine

不优于2小时后1次Pilocarpine。第27页/共80页临床应用2、急性闭角型青光眼临床前期预防性

用药2~3次/日（1）解剖上的易感性（2）疼痛和情绪波动增加对侧眼的神经反

应，瞳孔散大

预防发作的最好方法是：激光虹膜切

开术或周边虹膜切除术3、急性闭角型青光眼间歇期的患者4、开角型青光眼：增加房水引流

睡前涂油膏5、激光虹膜切开术前用药第28页/共80页注意事项：1、不适用于新生血管性青光眼和葡萄膜炎性青光眼2、用缩瞳剂无效，甚至起相反的作用：恶性青光眼；晶状体脱位、膨胀性白内障或外伤性晶状体脱位；球形晶状体3、少用或不用于年轻人或核性白内障的老年人4、禁用于哮喘和有哮喘史的患者5、儿童慎用第29页/共80页α受体激动剂0.２%Ｂrimonidine(阿法根)：高度选择性α２肾上腺素能受体激动剂通过抑制房水生成及增加葡萄膜巩膜途径外引流双重作用达到降眼压目的．第30页/共80页碳酸酐酶抑制剂通过抑制碳酸酐酶的活性使碳酸氢根离子（H03-）产生减少,进而影响房水生成量.以乙酰唑胺为代表,虽能强而快的降低眼压,但可引起一些严重的副作用.成人用量为65-250mg,儿童每公斤体重用5-10mg，6-12小时口服一次。Azopt（派立明）第31页/共80页Diamox用药的注意事项：1、监控用药：血尿及生化检查，防止代谢性酸中毒的一系列并发症2、磺胺过敏者禁用3、肾功能不全的患者慎用4、适时补充钾盐5、肝功能不良患者需慎用6、定期检查尿常规注意：磺胺结晶，肾绞痛第32页/共80页前列腺素衍生剂独特的降眼压机制是松弛睫状肌，增宽肌间隙，加快葡萄膜巩膜的外流.不影响心率血压,无肺,心血管和中枢神经系统方面的副作用,是理想安全的药物;本药物特别用于低压性青光眼.缩瞳剂会收缩睫状肌,缩小睫状肌间隙,减少葡萄膜巩膜外流,联合用药有拮抗作用.第33页/共80页五、常用抗青光眼药物的评估90年代以来新药-前列腺素类药物-α２肾上腺素类药物-局部碳酸酐酶抑制剂为具体病人选用-最有效副作用又最少药物第34页/共80页1、降眼压作用（1）β-阻断剂-非选择性下降4~6mmHg（20%~35%）-选择性下降3~4mmHg（15%~25%）-夜间作用差-漂移现象（20%~25%）-全身用β-阻断剂者，噻吗心安作用下降-深色虹膜作用差第35页/共80页1、降眼压作用（2）前列腺素类药物-Latanoprost（拉坦前列素）-Travoprost（曲伏前列腺）-Bimatoprost(lumigan)

作用较Timolol强-眼压下降6~8mmHg（25%~35%）

第36页/共80页1、降眼压作用（2）前列腺素类药物Bimatoprost较Latanoprost作用强3种作用相同，Latanoprost充血少Unoprostone(乌诺前列酮)，作用较前3种差，眼压下降3~4mmHg深红虹膜作用强第37页/共80页1、降眼压作用（3）选择性α２肾上腺素能激动剂0.2%BrimcnidineBid与0.5%timololBid作用相同0.15%Brimcnidinepurite副作用减少,作用相同.第38页/共80页1、降眼压作用（4）局部碳酸酐酶抑制剂Dorzolamide（杜塞酰胺,Trusopt）TidBrinzolamide（派立明,Azopt）Bid眼压下降19%~23%降压作用比β-阻断剂略差第39页/共80页1、降眼压作用（5）胆碱能药物Pilocarpine最常用眼压下降20%~30%水溶液4idPilocarpinegelQd缓释剂，长效药物临床已不应用第40页/共80页2、安全性与耐受性（1）β-阻断剂

全身：严重心肺副作用12%患者求选用10%停药

抑郁疲劳健忘

局部：角膜知觉，泪膜

耐受性好，滴药后无不适第41页/共80页2、安全性与耐受性（2）前列腺素类药物-无全身副作用-结膜充血-虹膜颜色加深，睫毛多，长-Bimatoprost较多见

第42页/共80页2、安全性与耐受性（3）Bimatoprost

-轻度头痛，疲劳，口干-充血，眼干，过敏

（4）局部CAIS-无全身用药副作用-口苦，眼烧灼感

第43页/共80页2、安全性与耐受性（5）胆碱能药物

-缩瞳，调节痉挛-依从性差

第44页/共80页4、降眼压机制药物减少房水生成增加小梁网外流增加葡萄膜巩膜外流β-阻断剂√Latanoprost√Travoprost√Bimatoprost√√Brimcnidine√√CAIS

√第45页/共80页五、治疗选择有效性-以住标准：眼压下降20%-目前：一线药可下降30%-一些新药更有效，安全-β-阻断剂不作为一线药作为辅助药

第46页/共80页五、治疗选择单一药物治疗-最简单的方法-不联合用多种药-前列腺素类药作为一线药

第47页/共80页五、治疗选择附加药物-4类药物均有附加作用-作用机制不同者附加作用强-局部CAIS是一种好附加药第48页/共80页药物应用的趋势用一种药而不用多种药前列腺素类药作为一线药用增加房水排出的药物β－阻断剂的应用将减少第49页/共80页青光眼的视神经保护治疗

机制：阻断细胞凋亡途径给予外源性的神经营养因子（一）中医中药：活血化瘀方法口服或肌注丹参，口服益脉康

作用：对眼压已控制的中、晚期青光眼的视野有保护或扩大作用第50页/共80页（二）钙离子通道阻滞剂：阻断缺血

诱发的细胞凋亡(三)神经营养因子

热休克蛋白

一氧化氮合酶抑制剂（四）抗氧化剂：VitCVitE

视网膜神经节细胞缺血后，再灌注损伤产生大量的氧自由基，加速了细胞缺血性死亡.青光眼的视神经保护治疗第51页/共80页滤过手术目的：建立新的房水外排途径，使眼压降至正常水平分类：全厚度滤过；控制性（限制性）滤过小梁切除术；非穿透性小梁手术（深层巩膜切除术）.手术治疗第52页/共80页手术治疗手术适应证：

原发性开角型青光眼

晚期进展期，用药不能控制病情进展者.原发性闭角型青光眼：已损害房角影响房水外流局部用药病情不能控制者.

先天性青光眼.

部分正常眼压性青光眼、某些继发性青光眼、外伤性青光眼、青光眼综合征病人.第53页/共80页手术治疗术前准备：•A超测晶体厚度、眼轴、前房深度。•周边虹膜粘连及范围•晶体混浊情况：青白联合手术•视网膜动脉硬化•视力、视野•急性发作的闭角型青光眼，应待急性期眼部炎症消退后再行手术•术前局部用药进行调整（停用缩瞳剂，减少术后炎症反应；眼局部应用皮质激素•交待病情：病情程度、手术目的、可能发生的并发症第54页/共80页手术治疗术前准备：•A超测晶体厚度、眼轴、前房深度。•周边虹膜粘连及范围•晶体混浊情况：青白联合手术•视网膜动脉硬化•视力、视野•急性发作的闭角型青光眼，应待急性期眼部炎症消退后再行手术•术前局部用药进行调整（停用缩瞳剂，减少术后炎症反应；眼局部应用皮质激素•交待病情：病情程度、手术目的、可能发生的并发症•复合式小梁切除+前房成形术第55页/共80页复合式小梁切除+前房成形术手术步骤：麻醉：（1）表面麻醉+球结膜下浸润麻醉（2）面神经阻滞麻醉手术位置的选择：（1）首次手术，上方略偏鼻侧；（2）再次手术：结膜充血不明显、结膜瘢痕少易分离、术后不影响滤过泡形成处.第56页/共80页复合式小梁切除+前房成形术手术步骤：

固定眼球的牵引缝线

角膜缘牵引缝线

优点：1、暴露手术野较好；2、避免上直肌出血；3、减轻患者痛苦.第57页/共80页复合式小梁切除+前房成形术手术步骤：

结膜瓣的选择：（1）以角膜缘为基底的结膜瓣；（2）以穹隆为基底的结膜瓣.第58页/共80页复合式小梁切除+前房成形术手术步骤：作板层巩膜瓣：1/3—1/2厚度，同一层面做前房穿刺:(1)放液降眼压；(2)术毕通过此切口向前房注入平衡盐溶液或空气恢复前房，并检查滤过口通畅情况，滤过泡是否能形成和结膜伤口闭合是否严密.第59页/共80页复合式小梁切除+前房成形术手术步骤：•作小梁切除：太靠后增加并发症的危险•虹膜周边切除：宽基底，宽度超过小梁切除区第60页/共80页复合式小梁切除+前房成形术手术步骤：•缝合巩膜瓣第61页/共80页复合式小梁切除+前房成形术手术步骤：

调节缝线术后再拆线，紧密缝合巩膜瓣，术后根据需要作激光切除缝线.第62页/共80页复合式小梁切除+前房成形术抗代谢药物的应用：

丝裂霉素C（MMC）：通过干扰成纤维细胞的DNA和RNA蛋白合成或细胞分裂来抑制成纤维细胞的增生.

方法：术中应用1次，浓度为0.2-0.4mg/ml用小棉片或海绵片浸透药液后置于结膜瓣下.或巩膜瓣下2-4分钟，去掉药棉片后，立即充分冲洗.注意：抗代谢药物不要接触结膜切口缘以免术后伤口愈合不良造成伤口漏.第63页/共80页青光眼白内障联合手术

安全、简单、一次性控制眼压，并提高视力.是青光眼治疗中一项革故鼎新的变化.第64页/共80页青光眼白内障联合手术一、联合手术的基本原理

（一）从恢复正常解剖因素考虑1、加深了前房深度，并改善了窄房角的解剖结构.2、虹膜远离小梁组织，恢复全部或部分小梁功能.3、减少了瞳孔阻滞.第65页/共80页青光眼白内障联合手术一、联合手术的基本原理

（二）从减少术后并发症考虑：

1、减少单一青光眼术后浅/无前房的发病率；2、减少了恶性青光眼的发生率；3、减少了单一青光眼术后引起的白内障加重而视力下降；4、减少了单一青光眼手术后医源性白内障膨胀而引起前房变浅，及眼压进一步失控.第66页/共80页青光眼白内障联合手术一、联合手术的基本原理

（三）从提高手术效果考虑联合手术，可以一次解除多种G发病因素：前房加深；房角增度；晶状体摘除，解除晶状体一睫状环阻滞.

（四）从减少手术入路难度考虑第67页/共80页青光眼白内障联合手术一、联合手术的基本原理(五)从患者接受治疗的角度考虑1、联合手术可以减少患者对多次手术的恐惧心理、紧张情绪；2、减少多次承受手术的精神痛苦；3、减少多次手术的经济费用.第68页/共80页青光眼白内障联合手术二、联合手术的选择（一）选择单一手术1、单一青光眼手术（1）药物不能控制的青光眼.（2）已确诊青光眼同时伴有早期白内

障时，视力在0.3以上者.（3）眼压不易控制且眼部情况复杂的

顽固性青光眼：防止术中发生脉

络膜上腔驱逐性出血而造成失明.第69页/共80页青光眼白内障联合手术二、联合手术的选择2、单一白内障手术（1）因白内障引起的视力障碍（视力0.3以下），早期青光眼者；

急性闭角型青光眼的临床前期、先

兆期、缓解期；

慢闭早期：房角无粘连或有≤1/3

的粘连；若仅用少量药物可将眼适控制较好；视野正常者.（2）青光眼滤过术后第70页/共80页青光眼白内障联合手术二、联合手术的选择(二)选择青白联合术

1、术者可以独立完成；2、同时有白内障且影响视力者；3、对于早期青光眼或仅面部点一种药物即可

将眼质控制到正常的闭角型青光眼，可选

择虹膜周边切除术联合白内障摘除术；4、青光眼药物控制不良，未成熟期白内障，V﹤0.3；第7