糖尿病足伤口及压疮的护理34吴小雪

糖尿病足伤口及压疮的护理

内分泌科吴小雪

2015-03-26目前一页\总数六十八页\编于二十一点2内容提要伤口基本知识概况糖尿病足的分期与伤口换药压疮的的分期护理高危压疮的评估及上报目前二页\总数六十八页\编于二十一点伤口是正常皮肤在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。伤口的定义目前三页\总数六十八页\编于二十一点伤口的分类（以病理生理学分类）急性伤口常见的急性伤口：1、手术切口2、皮肤擦伤3、烧伤4、捐皮区慢性伤口常见的慢性伤口：1、压疮2、下肢血管性（动脉性/静脉性）溃疡3、糖尿病足溃疡4、其他难愈合伤口

目前四页\总数六十八页\编于二十一点501/05/2023ColoplastAcademy--WoundManagement伤口换药

换药的目的：1.观察伤口；2.去除坏死组织；3.清洁创面；4.引流通畅；5.促进组织生长目前五页\总数六十八页\编于二十一点601/05/2023ColoplastAcademy--WoundManagement伤口换药换药的基本原则：1.无菌原则2.清除失活坏死组织3.保持、促进肉芽生长4.促进伤口愈合

目前六页\总数六十八页\编于二十一点701/05/2023ColoplastAcademy--WoundManagement常用的伤口清洗液生理盐水：最合适的伤口清洗溶液双氧水：感染伤口清洁或除臭，不能用于肉芽组织碘剂：用于皮肤或粘膜的消毒甲硝唑：用于厌氧菌伤口新洁尔灭：一种防腐消毒剂，对革兰氏阴性、阳性菌均有效……伤口清洗液的选择目前七页\总数六十八页\编于二十一点801/05/2023ColoplastAcademy--WoundManagement传统清洗方法：棉球和纱布擦洗伤口最有效的方法：注射器或冲淋设备冲洗伤口；污染严重的伤口使用压力冲洗或脉冲式冲洗有效冲洗压力20ml注射器加头皮针，距离伤口1英寸（2.5cm）处冲洗伤口。清洗伤口时，不应损伤健康的组织。伤口清洗方法目前八页\总数六十八页\编于二十一点901/05/2023ColoplastAcademy--WoundManagement伤口换药注意事项：如病人有多个伤口，切勿同时暴露，应先处理较清洁的，最后处理感染的伤口。如伤口需要填塞，必须选用合适的敷料，轻力松松的填塞伤口，敷料末段必须保留在伤口外。若伤口需注洗，选用合适的无菌注射器。注洗时力度柔和，避免过度冲击致伤口受损。注洗后必须将注洗液引出。清洁顺序：(1)对清洁伤口：棉球由内向外清洗切口周围皮肤(2)对感染伤口：棉球由外向内清洗切口周围皮肤5.右手镊子接触伤口，左手镊子夹取无菌物品递给右手，两镊不可相碰。目前九页\总数六十八页\编于二十一点伤口细菌培养细菌培养的目的细菌培养的时机细菌培养的方法目前十页\总数六十八页\编于二十一点定性培养目的：确认何种细菌感染，以选择适合的抗生素；通常同时进行药物敏感试验。

时机：出现全身感染征象（发热，白细胞计数升高等），需要进行全身性抗菌治疗时；

应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时。伤口细菌培养目前十一页\总数六十八页\编于二十一点定性培养——擦拭法注意事项:使用无菌生理盐水将伤口表面残留的敷料纤维和坏死组织冲洗掉，确保伤口是干净的，再做培养；因为细菌最多在坏死组织和正常组织之间生存；以一定压力擦拭创面，确保拭子吸收足够的伤口渗液；目前十二页\总数六十八页\编于二十一点1301/05/2023ColoplastAcademy--WoundManagement最佳伤口护理的5步法伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育12345目前十三页\总数六十八页\编于二十一点1401/05/2023ColoplastAcademy--WoundManagement第一步：伤口评估伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育32415目前十四页\总数六十八页\编于二十一点15ColoplastAcademy--WoundManagement全身性评估的内容年龄潜在性疾病糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况目前十五页\总数六十八页\编于二十一点局部伤口评估的内容类型位置大小及深度渗出液：量、性质、颜色及气味伤口外观（基底）:黑色坏死组织、黄色腐肉、红色肉芽组织伤口周围皮肤情况：颜色、水肿、溃烂疼痛：0（无痛）-10（最痛）目前十六页\总数六十八页\编于二十一点1701/05/2023ColoplastAcademy--WoundManagement伤口测量二维面积:长宽

使用测量尺：测量表面最宽最长处，以头坐标，纵轴为长，横为宽

三维面积:长宽深

用尺子测量长和宽，用探针测量潜行的深度

头脚目前十七页\总数六十八页\编于二十一点1801/05/2023ColoplastAcademy--WoundManagement伤口测量——窦道,瘘管,潜行描述窦道：深部组织坏死后形成开口于皮肤表面的盲性管道。瘘管:两端开口的通道样缺损，探测时无盲端潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.测量方法：沿伤口四周边缘逐一测量。

记录方法：用顺时针方向记录，如图1窦道3-4点钟方向长约5厘米，如图2瘘管3点钟方向，如图3潜行12-

2点钟方向深约7厘米。目前十八页\总数六十八页\编于二十一点伤口测量——窦道,瘘管,潜行描述时钟法举例:6点至9点位置有1.5厘米的潜行；4点有4厘米的窦道.目前十九页\总数六十八页\编于二十一点伤口渗出液的评估量——少量（5ml/24h）____中量（5—10ml/24h）——大量（>10ml/24h）颜色——澄清、浑浊、粘稠、血型浆液、脓性液、红绿黄褐气味——无味、臭味——腐烂气味目前二十页\总数六十八页\编于二十一点伤口外观

肉芽组织：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生逐渐填满伤口。肉芽健康：牛肉样鲜红柔软发亮腐肉：松散，呈黄色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色感染：皮肤周围红、肿、热、痛目前二十一页\总数六十八页\编于二十一点伤口的描述发生的部位、大小、深度潜行、窦道（钟表式描述）渗出液的量、气味组织类型描述及记录：黑色坏死组织、黄色腐肉、红色肉芽组织分别占百分之多少。

目前二十二页\总数六十八页\编于二十一点伤口的描述6厘米4厘米4.5厘米窦道3厘米

右足背部伤口深至皮下组织、筋膜，大小6*4.5cm2，基底100%为红色肉芽组织，创面6点钟方向可探及一窦道3厘米，渗液漏出黄色脓性分泌物，有臭味，伤口周围皮肤水肿，无明显压痛目前二十三页\总数六十八页\编于二十一点2401/05/2023ColoplastAcademy--WoundManagement第二步：确定伤口需求伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育13425目前二十四页\总数六十八页\编于二十一点2501/05/2023ColoplastAcademy--WoundManagement康惠尔山黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期清除坏死组织吸收渗出液，促进肉芽生长抗感染促进上皮爬行TIME目前二十五页\总数六十八页\编于二十一点2601/05/2023ColoplastAcademy--WoundManagementTIME原则The(TIME)acronymoutlinestheframeworkprinciples字母缩写理解伤口管理原则的框架：

T=Tissuemanagement软组织的处理（清创）

I=Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎症M

=MoistureBalance湿润平衡

E

=EdgeofWound伤口边缘11目前二十六页\总数六十八页\编于二十一点2701/05/2023ColoplastAcademy--WoundManagementT

=TissueManagement软组织的处理评估非存活组织和伤口特性伤口清创是基本的处理原则方法:

外科清创或锐利刀片保守的外科清创酶——使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解自溶清创——使用水合或保湿敷料机械清创——干或湿的敷料，加压冲洗化学性清创——含碘产品生物/寄生虫清创——虫卵治疗目前二十七页\总数六十八页\编于二十一点2801/05/2023ColoplastAcademy--WoundManagementI=InfectionorInflammationControl

感染/炎症的控制伤口内细菌侵害的程度可分为:细菌数量的增加=临床感染体征的增加细菌数量污染/定植严重定植/局部感染感染目前二十八页\总数六十八页\编于二十一点2901/05/2023ColoplastAcademy--WoundManagementM=MoistureBalance湿润平衡慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如生长因子）的正常活动；处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择适合的敷料16目前二十九页\总数六十八页\编于二十一点3001/05/2023ColoplastAcademy--WoundManagementE=Edgeofwound伤口边缘伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。肉芽过度增生——也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤）变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。17目前三十页\总数六十八页\编于二十一点3101/05/2023ColoplastAcademy--WoundManagement第三步：选择合适的产品伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育12435目前三十一页\总数六十八页\编于二十一点哪种敷料最好？提示没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段应根据具体的伤口状况选择合适的敷料目前三十二页\总数六十八页\编于二十一点传统敷料（纱布）:纱布，凡士林纱布，石蜡油纱布等，使用最早最广泛的一类敷料优点：便宜、简单、吸收、保护缺点：1.无法保持创面湿润，延迟愈合2.易脱落，肉芽粘连敷料，更换时疼痛3.易浸透，细菌易通过；易干燥粘连，损伤新生组织4.换药工作量大目前三十三页\总数六十八页\编于二十一点常用新型敷料的种类

透明薄膜类敷料：3M透明贴水胶体敷料：用于低、中度渗出性伤口，用于红色/粉色期

（溃疡贴）藻酸盐类敷料：用于各类渗出性伤口、出血伤口，包括感染伤口的填塞止血并促进伤口愈合。水凝胶敷料：吸收性好，水合坏死组织，启动机体内源性清创泡沫类敷料：促进肉芽组织生长及上皮形成银离子敷料：抗菌效应的高吸收性藻酸盐敷料，杀菌左右长达4天目前三十四页\总数六十八页\编于二十一点3501/05/2023ColoplastAcademy--WoundManagement康惠尔山——根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期清创胶藻酸盐填充条泡沫敷料银离子抗菌敷料护肤粉溃疡贴透明贴溃疡贴透明贴＋外层敷料内层敷料目前三十五页\总数六十八页\编于二十一点3601/05/2023ColoplastAcademy--WoundManagement第四步：辅助治疗/原发病处理伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育12345目前三十六页\总数六十八页\编于二十一点3701/05/2023ColoplastAcademy--WoundManagement原发病处理糖尿病高血压低蛋白血症自身免疫性疾病恶性疾病血液病血管功能不良感觉性或者运动性障碍性疾病重要脏器功能不全目前三十七页\总数六十八页\编于二十一点3801/05/2023ColoplastAcademy--WoundManagement第五步：跟踪与教育伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育12345目前三十八页\总数六十八页\编于二十一点糖尿病足目前三十九页\总数六十八页\编于二十一点糖尿病足定义：糖尿病患者因末梢神经病变、下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部的疼痛、皮肤及溃疡、肢端坏疽等病变统称为糖尿病足。糖尿病足是糖尿病常见而又严重的并发症之一，主要表现为足的溃疡、感染、坏疽。目前四十页\总数六十八页\编于二十一点按Wanger分期目前四十一页\总数六十八页\编于二十一点糖尿病足的治疗多学科协作糖尿病专科护士——糖尿病知识普及、足部日常护理糖尿病专科医生——加强糖尿病控制足病医生——血管外科、皮肤科、骨科等专科医生处理足部溃疡及其他疾病提示：0级以预防为主，1、2、3级可辅助局部换药处理，

4、5级需要外科治疗（残端创面皮瓣移位修复、血管重建）目前四十二页\总数六十八页\编于二十一点糖尿病足如何选择产品及换药目前四十三页\总数六十八页\编于二十一点糖尿病足伤口换药目前四十四页\总数六十八页\编于二十一点目前四十五页\总数六十八页\编于二十一点压疮的分期根据NPUAP2007压疮分期：Ⅰ期：淤血红润期Ⅱ期：炎性浸润期Ⅲ期：浅度溃疡期Ⅳ期：深度溃疡期可疑的深部组织损伤无法界定期目前四十六页\总数六十八页\编于二十一点Ⅰ期：淤血红润期皮肤完整，在骨隆突处出现指压不会变白的红印，解除压力30分钟仍有红印深色皮肤可能看不见变白的情况，但它的颜色与周围皮肤不同目前四十七页\总数六十八页\编于二十一点Ⅰ期压疮的护理护理目标：保护促进血运处理方案：解除局部受压，定时翻身去除危险因素避免压疮发展选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或透明贴保护，促进淤血吸收选择产品：赛肤润透明贴水胶体敷料泡沫敷料目前四十八页\总数六十八页\编于二十一点Ⅱ期：炎性浸润期表皮和真皮缺失在临床可表现为粉红色的擦伤完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。目前四十九页\总数六十八页\编于二十一点Ⅱ期压疮的护理护理目标：促进上皮爬行保护新生上皮组织处理方案：1.完全减压2.水泡的处理：小水疱（直径小于2CM）:生理盐水清洗+透明贴+抽吸水泡，至自行脱落大水疱（直径大于2CM）：生理盐水清洗+抽吸水泡,减去泡皮+创面撒溃疡粉+溃疡贴/美皮康，至自行脱落3表皮破损且渗液较少时：生理盐水清洗+美皮康/溃疡贴表皮破损且渗液较多时：生理盐水清洗+渗液贴覆盖目前五十页\总数六十八页\编于二十一点Ⅲ期：浅度溃疡期

全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。目前五十一页\总数六十八页\编于二十一点Ⅲ期压疮的护理护理目标：1.清除腐肉

2.减少死腔

3.促进肉芽组织生长

4.预防和控制感染处理方案：1.完全减压

2.生理盐水清洗伤口

3.刮去或减除腐肉，使用康惠尔清创胶+渗液吸收帖/银离子敷料

4.经过以上处理，伤口床变红以后，使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖渗液吸收贴/银离子敷料目前五十二页\总数六十八页\编于二十一点

Ⅳ期：深度溃疡期

全层伤口，失去全层皮下组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落，焦痂。通常有潜行和窦道。目前五十三页\总数六十八页\编于二十一点Ⅳ期压疮的护理护理目标：1.清除焦痂和腐肉2.保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉3.减少死腔4.控制感染处理原则：1.完全减压2.生理盐水清洗伤口3.外科清创：在骨骼、肌腱或肌肉暴露部位使用清创胶保湿；无感染，有焦痂渗液少的外层覆盖溃疡贴无感染渗液多的，外层覆盖渗液吸收贴有感染的外层覆盖银离子敷料4.待肉芽组织生长良好，包围骨骼肌腱后，按

照Ⅲ期第4步处理伤口目前五十四页\总数六十八页\编于二十一点可疑深部组织损伤期皮肤局部完整，呈紫色或黑紫色或有血泡。伴有局部硬结、疼痛、热或凉等表现伤口可能发展为由薄的焦痂覆盖。即使给予适当的治疗，也可能快速发展为深层组织的破溃。目前五十五页\总数六十八页\编于二十一点可疑深部组织损伤的处理护理目标：保护观察发展趋势处理方案：1.完全减压2.无水泡、黑硬者选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结3.有血泡、黑软者，无菌操作剪开泡皮，彻底引流，使用渗液吸收贴覆盖，促进愈合4.密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料，恶化者依据Ⅲ、Ⅳ期处理原则护理※需谨慎处理！严禁强烈和快速的清创。目前五十六页\总数六十八页\编于二十一点无法界定阶段全皮层缺失，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。要直至去除足够的腐肉及或焦痂；伤口基底的真正深度暴露之后，才能确定压疮的分期。目前五十七页\总数六十八页\编于二十一点无法界定期压疮的护理护理目标：清除焦痂和腐肉处理原则：1.完全减压

2.生理盐水清洗伤口

3.外科清创

4.难以切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，用清创胶

+溃疡贴/透明贴溶解※没有红、肿、浮动或渗出的，稳定的、干燥，粘附固定、完整的干痂，可用作“身体自然的屏障”，保留，不应去除。

一旦出现红、肿、浮动或渗出时——清创目前五十八页\总数六十八页\编于二十一点压疮危险因素评估Braden评分强迫体位年龄>70岁白蛋白<30g/l极度消瘦高度水肿大小便失禁目前五十九页\总数六十八页\编于二十一点Braden(修订版)评估表科室：床号：姓名：评估日期：总分：目前六十页\总数六十八页\编于二十一点①非步入病房的患者入院时立即对患者进行Braden评分,分值填写于住院患者首次护理评估单皮肤项目其他栏后面，有危险者（≦22分）建立《可能发生压疮皮肤评估/观察/上报记录单》将分值、危险因素、处理措施填写于表单；压疮风险评估的实施

目前六十一页\总数六十八页\编于二十一点

压疮风险评估的实施

②入院评估有轻度危险（18～22