肘关节恐怖三联征的规范化外科治疗

肘关节“恐怖三联征”

(TerribleTriad)肘关节后脱位＋桡骨头骨折＋尺骨冠状突骨折肘关节不稳定此概念由Hotchkiss于1996年提出HotchkissRN,Fracturesanddislocationoftheelbow.4thedvolumn1,Philadelphia:lippincott-Raven,1996,929-1024.目前一页\总数七十九页\编于点背景冠状突骨折分类：Ⅰ型

—冠状突尖骨折Ⅱ型

—≤50%冠状突骨折

Ⅲ型

—＞50%冠状突骨折目前二页\总数七十九页\编于点背景Josefsson（1989）：随访肘关节脱位及移位桡骨头骨折,23例再脱位4例，均未处理合并的冠突骨折

3/4例切除了桡骨头骨折块19例桡骨头骨折中，12例产生肘关节骨关节炎（均未处理移位的冠突和桡骨头骨折）——推荐桡骨头假体置换JosefssonRH.Dislocationsoftheelbowandintraarticularfractures.ClinOrthop,1989,246：126-130.目前三页\总数七十九页\编于点背景Broberg

和Morrey（1987）：24例中22例随访10年发现未修复桡骨头或未行桡骨头置换者发生肘关节骨关节炎BrobergMA,MorreyBF.Resultsoffracture-dislocationoftheelbow.ClinOrthop,1987,216：109-119.目前四页\总数七十九页\编于点背景Regan和Morrey还提出：肘关节“恐怖三联征”可通过肘关节过度屈曲闭合复位；但若过早活动，易产生后脱位或半脱位；且因延长固定时间，易产生肘关节僵硬目前五页\总数七十九页\编于点背景Regan和Morrey（1989）：伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的Ⅱ型冠状突骨折治疗结果较差5例Ⅲ型冠状突骨折中，有4例因肘关节僵硬、疼痛和复发不稳致预后差*冠状突骨折分类：Ⅰ型

—冠状突尖骨折

Ⅱ型

—≤50%冠状突骨折

Ⅲ型

—＞50%冠状突骨折ReganW,MorreyBF.Fracturesofthecoronoidprocessofulna.JBoneJointSurg(Am),1989,719：1348-1354.目前六页\总数七十九页\编于点背景Heim（1998）：尺、桡骨骨折（肘关节平面）120例合并冠状突、桡骨头骨折25例：

11例初次手术切除桡骨头8例发生不可逆骨关节炎另有8例出现肘关节外翻不稳鹰嘴骨折合并桡骨头、冠状突骨折者41例：

36/41例发生骨关节炎，特别是桡骨头切除者

——建议切开复位内固定或假体置换桡骨头，特别是当肘关节尺侧不稳定时HeimU.Combinedfractureoftheradiusandtheulnaattheelbowlevelintheadult：analysisof120casesaftermorethan1year.RevChinOrthopReparatriceApparMot,1998,842：142-153.目前七页\总数七十九页\编于点背景由于这类损伤的严重性，常规手术治疗常不能达到足够的稳定，特别当桡骨头被切除时。此时，外固定支架是维持肘关节稳定的理想选择Mckee等及Cobb和Morrey都对初次治疗遗留不稳的“恐怖三联征”损伤，应用铰链式外支架维持肘关节同心对位，韧带愈合后尽早活动，均获得了较好的临床结果但是，两组作者均指出此技术并发症发生率高，初次治疗成功更有利于改善预后目前八页\总数七十九页\编于点特点

肘关节“恐怖三联征”可通过肘关节过度屈曲闭合复位；但若过早活动，易产生后脱位或半脱位；且因延长固定时间，易产生肘关节僵硬目前九页\总数七十九页\编于点铰链式外架应用由于这类损伤的严重性，常规手术治疗常不能达到足够的稳定，特别当桡骨头被切除时。此时，外固定支架是维持肘关节稳定的理想选择对初次治疗遗留不稳的“恐怖三联征”损伤，应用铰链式外支架维持肘关节同心对位，韧带愈合后尽早活动，均获得了较好的临床结果此技术并发症发生率高，初次治疗成功更有利于改善预后目前十页\总数七十九页\编于点治疗方式的选择

原则上，合并不稳定骨折的肘关节脱位需要开放手术修复主要目的是恢复足够的关节稳定，以利于早期功能锻炼，恢复运动弧（屈-伸100°，旋前-旋后100°）应尽可能避免延长固定时间到3周，否则再精细的手术技术也会产生肘关节明显的僵（关节僵硬仍然是该类损伤的严重并发症）目前十一页\总数七十九页\编于点治疗方式的选择——保守治疗保守治疗效果极差保守治疗的标准是：①肱尺、肱桡关节同心对位②桡骨头骨折＜25%，或无移位，或没有阻止前臂旋转③有足够的稳定，以允许在固定2-3周内开始早期活动但此类损伤很难符合上述标准目前十二页\总数七十九页\编于点治疗方式的选择——手术治疗手术治疗如不遵循一定的原则，如未处理尺骨冠状突骨折、未修复或置换桡骨头骨折或切除桡骨头，则失败率极高如Zagorski报告，此类损伤行桡骨头切除后肘关节再脱位发生率高达62%ZagorskiJB.Complexfracturesabouttheelbow.InstrCourseLect,1990,39：265-270.目前十三页\总数七十九页\编于点“恐怖三联征”

规范化手术治疗

修复损伤结构（冠状突、桡骨头、肘关节韧带），并对保守或初次手术处理失败的病例应用关节外固定支架，以重建肘关节稳定性，利于早期功能锻炼目前十四页\总数七十九页\编于点规范化

处理程序闭合复位肘关节后脱位临时外固定影像学检查开放手术修复康复治疗冠状突，前关节囊桡骨头外侧韧带复合体内侧韧带复合体外固定支架目前十五页\总数七十九页\编于点闭合复位肘关节脱位急诊处理先在静脉或全麻下闭合复位优点：改善病员疼痛减低软组织结构张力降低水肿容许复位后摄X片以决定下一步治疗在全麻下复位后，在肘关节运动弧范围内测试肘关节的前后、旋转及内、外翻稳定性目前十六页\总数七十九页\编于点复位后影像学检查标准高质量的前后位和侧位X片目前十七页\总数七十九页\编于点复位后影像学检查CT检查：

了解有无冠状突骨折及骨折块的大小、形状目前十八页\总数七十九页\编于点手术指征及禁忌症1.

手术指征：移位的关节内骨折闭合方式无法达到或维持肘关节同心对位闭合复位后在肘关节运动的功能弧（30°~130

°内）仍遗留不稳2.

禁忌症：符合保守治疗标准患有内科疾患而不能手术目前十九页\总数七十九页\编于点手术入路后侧入路外侧入路（或联合内侧入路）目前二十页\总数七十九页\编于点手术入路——外侧入路所有需修复的结构都在外侧（桡骨头、外侧副韧带）时采用体位：仰卧位，手臂置于手术桌上，上臂上气囊止血带，压力为250mmHg，肘下垫软垫以便于做切口外侧切口经桡骨头可显露冠状突前方目前二十一页\总数七十九页\编于点外侧入路显露：箭头指示冠状突骨折块；外侧副韧带自肱骨远端撕脱，外侧髁裸露，其上悬吊部分伸肌总起点和外侧韧带复合体目前二十二页\总数七十九页\编于点手术入路——联合内侧入路有尺神经损伤表现或肘关节持续外翻不稳定（内侧幅韧带损伤）时采用内侧切口游离保护尺神经。若术前有尺神经麻痹，则行尺神经皮下前移如有必要，可剥离屈-旋前肌群，然后修复目前二十三页\总数七十九页\编于点手术入路——联合内侧入路着重修复内侧副韧带明显的撕裂如内侧副韧带撕裂，可直接观察尺骨冠状突；若未撕裂，可通过劈裂屈-旋前肌群观察冠状突假如冠状突足够大，内侧副韧带止点可能保留在附着状态如通过外侧不能修复冠状突，则可通过内侧入路直接修复目前二十四页\总数七十九页\编于点手术入路——后侧入路

体位：

侧卧位，气垫、腋枕放于体侧。

肘关节自然屈曲，

以beenbag支撑，

可推动肘关节向后呈半脱位目前二十五页\总数七十九页\编于点修复原则由深到浅在外侧入路显露下：冠状突前关节囊桡骨头外侧韧带复合体伸肌总起点内侧副韧带(肘关节伸直旋后位不稳时)目前二十六页\总数七十九页\编于点冠状突骨折的处理有两种入路方式可显露和固定冠状突：外侧入路、内侧入路位置较深，特别是从外侧入路显露时，故必须首先处理根据骨折的大小及相应损伤选择固定方式目前二十七页\总数七十九页\编于点冠状突骨折的处理外侧入路：向远侧延长切口可增加显露通过桡骨头骨折缺损可观察冠状突切除桡骨头会明显增加显露并有利于固定冠状突骨折目前二十八页\总数七十九页\编于点冠状突骨折的处理内侧切口：外侧切口不足以显露冠状突时可剥离或钝性劈开屈-旋前肌群，显露内侧副韧带和冠状突。复位固定冠状突骨折后，采用2#不吸收线间断缝合关节囊韧带，可吸收线缝和屈-旋前肌起点目前二十九页\总数七十九页\编于点冠状突骨折的处理固定：若尺骨仅有冠状突骨折，则直接固定若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏针或松质骨螺钉固定冠状突骨折，然后固定尺骨近端，可应用后方解剖钢板，在此基础上以拉力螺钉固定冠状突骨块目前三十页\总数七十九页\编于点冠状突骨折的处理

冠状突骨折的Regan-Morrey(1989)分型：

Ⅰ型

Ⅱ型

Ⅲ型

冠状突尖≤50%冠状突＞50%冠状突目前三十一页\总数七十九页\编于点冠状突骨折的处理Regan-Morrey分型：

Ⅰ型

Ⅱ型Ⅲ型目前三十二页\总数七十九页\编于点冠状突骨折的处理Ⅰ型冠状突骨折发生的机制：存在争议过去：称为撕脱骨折，认为是前关节囊及肱肌止点撕脱的结果在肘关节镜下清楚看到冠状突尖为关节内结构，没有软组织附着，前关节囊止于冠状突尖下方5～6mm处Regan和Morrey认为：为剪切机制所致：桡骨及尺骨向后脱位或半脱位时，冠状突撞击肱骨远端而致横行骨折

——冠状突骨折是肘关节发生（后方）不稳的病征仔细询问有孤立冠状突骨折（X片表现）的患者，可能表述感觉或看到脱位或半脱位的肘关节自行复位目前三十三页\总数七十九页\编于点冠状突骨折的处理Ⅰ型冠状突骨折：骨折块太小且游离于关节内，难以固定，提示前关节囊可能从冠状突附着部撕裂取出游离骨块，5

#不可吸收缝线缝合前关节囊，通过尺骨近端钻孔至后方打结以增加其稳定性。缝合宽度足够以增加抗拉性，避免缝合过深穿过肱肌损伤肘前血管、神经目前三十四页\总数七十九页\编于点冠状突骨折的处理Ⅱ型和Ⅲ型冠状突骨折：Ⅲ型骨折可能累及内侧副韧带复合体骨折块大，可前后位固定：①从骨折块逆行打入一根导针，从尺骨近端背侧穿出，将皮质骨螺钉沿导针从尺骨背侧向冠状突骨块钉入②若切除桡骨头，可直视冠状突骨折侧面，直接将螺钉从冠状突骨折块向尺骨近端钉入目前三十五页\总数七十九页\编于点冠状突骨折的处理用1-2枚螺钉固定，也可用部分松质骨螺钉以使骨折块间加压防止螺钉尖突出至冠状突前方在肘关节屈曲时撞击冠状窝如骨折粉碎，无法采用螺钉内固定，则运用相同的前关节囊张力带技术（同Ⅰ型冠状突骨折），5

#不吸收缝线优于钢丝目前三十六页\总数七十九页\编于点桡骨头骨折的处理桡骨头是对抗外翻应力和后脱位的重要结构，在此类损伤中，内侧副韧带常常撕裂，则桡骨头对肘关节的外翻稳定更为重要主要目的是内固定桡骨头、颈骨折，恢复肘关节稳定性桡骨头骨折的修复与其他骨折的修复方式一样内固定必须足够牢固，且不影响前臂旋转目前三十七页\总数七十九页\编于点桡骨头骨折的处理桡骨头骨折的Masson(1954)分型：Ⅰ型—＜25%的边缘骨折，无移位Ⅱ型—桡骨头部分骨折，伴移位Ⅲ型—桡骨头全部骨折Ⅳ型—桡骨头骨折伴肘关节脱位目前三十八页\总数七十九页\编于点桡骨头骨折的处理不推荐切除桡骨头骨折块，但≤25%的桡骨头边缘骨折块有时可切除采用克氏针或螺钉内固定Herbert钉：优势：直径小、骨折块间加压安置部位：桡骨头非关节面的环形部位（该处不与尺骨近端相接触，也称安全区，可通过桡骨茎突和Lister结节连线的垂直线来确定）钻孔缝线固定目前三十九页\总数七十九页\编于点桡骨头骨折的处理Herbert钉固定钻孔缝线固定目前四十页\总数七十九页\编于点桡骨头骨折的处理若桡骨颈有骨折，可采用T型或蝶形钢板固定，安置部位也在安全区若存在成角畸形，桡骨头在离心状态下进行旋转，严重者限制前臂旋转

——要求解剖复位桡骨颈若桡骨颈固定位置过低，可能产生肘关节不稳目前四十一页\总数七十九页\编于点桡骨头骨折的处理若固定牢固且骨折愈合，桡骨头坏死很少见注意保护靠近骨折处的骨间背神经保持前臂旋前可增加桡神经与术区的距离在桡骨头、颈周围小心放置拉钩，应放到骨表面，以防插入肌肉内引起神经损伤目前四十二页\总数七十九页\编于点桡骨头骨折的处理桡骨头骨折的实际情况往往比X片上体现的更为复杂有报道，计划行内固定的桡骨头骨折有20%~40%

因未预计到的困难而改变修复方式，如桡骨头置换是否行桡骨头置换由手术医生能否恢复肘关节的稳定性来决定目前四十三页\总数七十九页\编于点桡骨头骨折的处理桡骨头置换的指征：桡骨头骨折粉碎，难以复位（常常是关节软骨面）同时累及桡骨颈的粉碎骨折骨质疏松桡骨头已被切除目前四十四页\总数七十九页\编于点桡骨头骨折的处理较早应用的硅或橡胶假体：生物力学性能较差，长期观察有磨损现象推荐使用金属桡骨头假体多轴桡骨头假体：恢复桡骨近端的三维稳定独立调节假体的直径、高度和柄的大小目前四十五页\总数七十九页\编于点桡骨头骨折的处理尝试复位以决定假体的高度安放假体的高度是提供肘关节稳定以抵抗前后和外翻应力的关键假体的高度与桡骨颈切除的平面有关低位颈切除（由于骨折部位原因）需要较厚的桡骨头拼凑骨折块来估计假体的直径，同时可确定碎骨块是否全部从关节内取出目前四十六页\总数七十九页\编于点外侧软组织的修复外侧深达骨膜的软组织常常被破坏：

最常见：外侧幅韧带复合体（特别是桡侧尺副韧带）全部从肱骨远端后外侧撕脱，遗留下骨裸露区域；

少见的损伤类型：关节囊韧带部分撕裂肱骨外髁撕脱性骨折目前四十七页\总数七十九页\编于点外侧软组织的修复采用缝合锚钉或打孔不吸收缝线修复到肱骨远端对慢性、复发性不稳则用自体肌腱移植重建韧带以获得旋转稳定性铰链外固定支架有助于软组织修复目前四十八页\总数七十九页\编于点关节外固定完成上述修复后，再评价肘关节的稳定性：在前臂旋前位屈伸肘关节，桡骨头在外侧软组织下可扪及若桡骨头向后脱位或半脱位，或尺骨旋转不稳，则考虑用铰链式肘关节支架目前四十九页\总数七十九页\编于点铰链外固定支架固定肘关节铰链外支架：

允许早期活动，保证肘关节同心复位，有利于软组织的修复将2.5mm克氏针穿过肱骨远端旋转中心以确定支架中心的位置，支架安置于肘外侧通过术中透视观察导针的位置是否合适，并可评估关节的稳定性目前五十页\总数七十九页\编于点术后康复结束手术前再次仔细检查肘关节的稳定性肘关节的稳定位置是屈肘90°、前臂旋前位而在屈肘30°~60°、前臂旋后位稳定性最差肘后石膏托外固定7天，以防止肘关节后外侧脱位，且有利于皮肤软组织愈合并消除肿胀根据损伤类型决定活动肘关节的范围和时间目前五十一页\总数七十九页\编于点术后康复前6周：在前臂旋前位行屈伸锻炼在屈肘90°位做前臂主动旋转运动

8周时：无限制屈伸运动及力量锻炼3个月：运动、工作

这主要针对重体力劳动者，也可根据职业、日常活动确定此时限目前五十二页\总数七十九页\编于点肘关节功能评价Mayo评分标准（MayoElbowPerformance）：1.疼痛

45分2.屈伸活动范围

20分3.关节稳定性

10分4.日常活动

25分优：≥90分，良：75~89分，可：60~74分，差：＜60分RingD,JupiterJB,ZiberfarbS.Posteriordislocationoftheelbowwithfractureoftheradialandcoronoid.JBoneJointSurgAm,2002,84：547-551.目前五十三页\总数七十九页\编于点并发症复发不稳或脱位关节僵硬感染畸形愈合或不愈合

目前五十四页\总数七十九页\编于点复发不稳侧位X片显示肘关节后外旋转不稳或肱尺关节间隙不对称不稳定应力分布不均

僵硬和疼痛关节软骨磨损运动受限骨关节炎可采用标准的韧带重建术处理，应用铰链外固定支架而不是延长固定时间目前五十五页\总数七十九页\编于点桡骨头不愈合或畸形愈合可致肘关节疼痛、前臂旋转受限、肘关节不稳处理：桡骨头切除，金属假体植入（除非桡骨头解剖和关节软骨接近正常）目前，有一种趋势是软组织愈合后切除桡骨头目前五十六页\总数七十九页\编于点异位骨化相对少见，特别是初期处理成功者内、外侧副韧带钙化较常见，可致肘活动受限对这类患者采用吲哚美辛药物治疗目前五十七页\总数七十九页\编于点感染不常见，处理原则是祛除异物表浅感染——常规用抗生素关节受累——迅速关节灌注或扩创全身使用抗生素桡骨头假体可保留目前五十八页\总数七十九页\编于点临床资料

2003年10月～2007年9月共15例患者桡骨头骨折（Mason分型）Ⅰ型6例Ⅱ型5例Ⅲ型2例外院桡骨头切除术后转入2例手术方式微型螺钉或钢板直接缝合桡骨头切除术（Ⅲ型）目前五十九页\总数七十九页\编于点临床资料冠突骨折（Regan-Morrey）Ⅰ型9例Ⅱ型4例Ⅲ型2例手术方式张力带固定（Ⅰ型）螺钉或钢板螺钉内固定（Ⅱ型和Ⅲ型）修复重建内外侧副韧带外固定支架目前六十页\总数七十九页\编于点临床资料结果（随访6个月～4年）骨折均愈合肘关节活动屈伸106.5°

前臂旋转138°HSS2肘关节评分优4例良7例一般2例差2例并发症感染1例

目前六十一页\总数七十九页\编于点案例报告

病例一恐怖三联征术后再脱位男28岁4楼高处坠落目前六十二页\总数七十九页\编于点早期定时有限主被动活动肘关节康复目前六十三页\总数七十九页\编于点病例二右肘骨折-脱位男18岁伤后1周术后2月术后半年术后8月目前六十四页\总数七十九页\编于点病例二术后感染术后1年术后16月术后2.5年术后3年目前六十五页\总数七十九页\编于点病例二术后3年的功能像目前六十六页\总数七十九页\编于点病例三女