维持性血透患者顽固性高血压治疗

病例患者男性，65岁，因“持续双下肢浮肿3年余，尿少半年”入院。现病史：患者3年前无明显诱因下持续出现双下肢凹陷性浮肿，初起局限于踝部，后逐渐蔓延至胫前，晨重幕轻，劳累后加重，休息后无明显缓解。伴排泡沫尿，多为啤酒样细小泡沫，持续数分钟不消退，无伴洗肉水样尿，剧烈活动或进食高蛋白食物后加重。无胸闷、气急，无恶心、厌油腻、皮肤黄染，无心慌、手抖，无口干、多饮，无畏光、关节疼痛。外院就诊时查血常规示：“WBC6.07*10^9/L,N%:58.6%,L25.6%,Hb100g/L。”多次尿常规示：“蛋白++~+++”。生化示：“肌酐146umol/L，尿素12.62mmol/L,白蛋白26g/L”。诊断：“慢性肾炎”。患者拒绝住院，自行中药调理，未复查。半年前起尿量逐渐减少，每日尿量由1500ml逐渐降至不足500ml，浮肿加重，伴活动后气促，偶有夜间阵发性呼吸困难，无发热及咳粉红色泡沫样痰。为进一步明确诊治，收治入院。发病来，精神可，食欲下降，睡眠不佳，大便1次/日，小便量约400~500ml/日，半年来体重增长约2KG。有高血压病史15年，近期口服“寿比山1片/日”，血压波动于150~190/95~110mmHg。1目前一页\总数二十八页\编于二十二点病史2既往史：否认糖尿病、心脏病病史，否认支气管哮喘及“肝炎、结核”等急慢性传染病史，否认药物、食物过敏史，否认重大外伤及手术史。

个人史：自由职业者，吸烟17年，平均20支/天。饮酒40余年，白酒约4-5两/日。余无特殊。家族史：母亲死于“中风”，余无殊。2目前二页\总数二十八页\编于二十二点体格检查T36.6℃，BP184/108mmHg，P92次/分，R20次/分。身高1.66m，体重72Kg，BMI26.13Kg/m2。神清，精神软，慢性病容，轻度贫血貌，颜面无浮肿，皮肤粘膜无出血点以及皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心率92次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾叩痛（-），双下肢重度凹陷性浮肿，NS（-）。3目前三页\总数二十八页\编于二十二点初步诊断：高血压病3级，极高危组高血压性肾损害慢性肾脏病3期肾性贫血高血压性心脏病心功能Ⅱ级

4目前四页\总数二十八页\编于二十二点入院后检验血常规：WBC8.27*10^9/L,N%:61.6%,L22.6%,血红蛋白87g/L，PLT439*10^9/L。尿常规：尿蛋白+，镜检WBC20/ul，镜检RBC80/ul。生化电解质：Ccr663.1umol/L，BUN27.62mmol/L，UA657umol/l，ALT13U/L,AST23U/L,ALb23.6g/l，K4.2mmol/L，Ca1.87mmol/L,P1.02mmol/L,PTH:222pg/ml，GLU6.8mmol/L，TC6.83mmol/L，TG2.42mmol/L，LDL-C4.86mmol/L。24小时尿蛋白：1.05g/24h。同型半胱氨酸：26.3umol/L(1-20)。血沉：43MM/H。血特定蛋白：转铁蛋白1.27g/L（2.02-3.36），β2微球蛋白：9.8mg/L（0.5-3.0），CRP5.6mg/L(0-8)。BNP428ng/ml，CK-MB、肌钙蛋白均正常。肿瘤全套：CA15-326.2U/ml(0-25)，余无特殊。大便常规、乙肝三系、类风湿因子、抗O、自身抗体、体液免疫、甲状腺功能及相关抗体、血清蛋白电泳无殊。5目前五页\总数二十八页\编于二十二点入院后检查胸片：左心室增大，左侧胸腔少量积液。心电图：左室高电压，窦性心动过速。腹部B超:肝囊肿，胆囊无殊。泌尿系统B超：双肾弥漫性病变，左肾8.9cm×4.6cm，右肾9.2cm×4.4cm，膀胱、输尿管无殊。心脏彩超：左房左室扩大，二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。6目前六页\总数二十八页\编于二十二点纠正诊断高血压病3级，极高危组高血压性肾损害慢性肾脏病5期肾性贫血高血压性心脏病心功能Ⅱ级Ⅱb型高脂血症高尿酸血症7目前七页\总数二十八页\编于二十二点入院后治疗11、一般治疗：低盐低脂饮食，控制饮水，改善睡眠、护胃，戒烟戒酒。2、右颈内临时静脉导管插管后行3次/周，4小时/次血液透析治疗，并予左前臂动静脉内瘘成形术，术后1月后改由左前臂动静脉内瘘为血管通路行规律血透。3、纠正贫血、钙磷代谢紊乱、降血脂等对症治疗及营养支持治疗。8目前八页\总数二十八页\编于二十二点入院后治疗2降血压治疗时间（入院周次）降压药物调整其他配合措施血压控制1氨氯地平片5mg/日+美托洛尔缓释片47.5mg/日降血脂降尿酸，血液透析，改善生活方式158~174/92~98mmHg4加科素亚50mg/日加强超滤148~166/88~94mmHg8加科素亚加至100mg/日2HD+1HDF/周136~142/85~90mmHg9目前九页\总数二十八页\编于二十二点尿毒症性顽固性高血压？1、尿毒症病人顽固性高血压为何多见？2、如何系统化治疗？10目前十页\总数二十八页\编于二十二点相关定义顽固性高血压：

服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍≥140/90mmHg。尿毒症性顽固性高血压：

部分患者经充分透析已达到干体重的情况下，仍不能有效控制高血压，部分甚至更高，经联合应用足量的降压药物三种以上，仍出现持续性高血压。11目前十一页\总数二十八页\编于二十二点现状全美69个透析中心的2535例MHD患者当中，高血压的发病率高达86％，仅14％的血液透析患者可以不依赖药物维持正常的血压（AgarwalR，NissensonAR，BatlleD，CoyneDW,TroutJR，WamockDG.Prevalence,treatment，andcontrolofhypertensioninchronichemodialysispatientsintheUnitedStates．AmJMed2003；115：291-297.）国内研究也观察到血液透析患者中高血压比例达到81．51％，其中血压控制低于140／90mmHg水平者只占58．98％（中国人民解放军肾脏病专业协作组．2001例血液透析患者病因分析及高血压和贫血治疗状况．中国血液净化．2005；5,4：235-238.）12目前十二页\总数二十八页\编于二十二点病因机制1、水钠潴留2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS系统）激活3、交感神经活性增强4、尿毒症毒素（ADMA，同型半胱胺酸等）5、内皮功能异常6、透析液盐浓度7、继发性甲状旁腺功能亢进8、超滤过度或利尿过度9、睡眠呼吸暂停综合征10、不良的生活方式（熬夜、吸烟、高盐饮食）11、继发的肾动脉狭窄、动脉炎12、贫血与促红素使用不当13、肥胖AmJKidneyDis．2002；39：227-244．13目前十三页\总数二十八页\编于二十二点该病人的不良因素1、家族史2、病程长3、高体重指数4、高脂血症5、高尿酸血症6、高同型半胱氨酸血症7、不良的生活方式（吸烟、饮酒）8、依从性一般9、糖耐量减低10、继发性甲状旁腺功能亢进11、不适当利尿？14目前十四页\总数二十八页\编于二十二点治疗原则1、兼顾透析过程中和透析间期2、重视24小时动态血压3、坚持个体化4、缓慢降压

5、注意透析对药物的影响

6、目标150～160/90～100mmHg

15目前十五页\总数二十八页\编于二十二点治疗方式（一）一般治疗（二）加强超滤（三）改善替代治疗方式（四）药物调整（五）外科及介入治疗（六）紧急情况的处理

16目前十六页\总数二十八页\编于二十二点（一）一般治疗1、纠正贫血2、改善钙磷代谢紊乱3、提高服药依从性4、重视健康教育5、心理支持，消除不良情绪6、注意休息，改善睡眠7、低盐饮食8、限制饮水9、戒烟限酒10、减少钙磷摄入CharraB,etal.KidneyInt1992;41:128617目前十七页\总数二十八页\编于二十二点（二）加强超滤1、调整干体重2、延长透析时间3、序贯透析4、钠曲线和超滤曲线AmJMed2003；115：291-297．

18目前十八页\总数二十八页\编于二十二点（三）改善替代治疗1、提高透析液温度2、低钠低钙透析3、合用HP或HDF4、高质量的水处理及透析液5、CAPD6、CRRTAmJNephrol.2001；21：280-288.

19目前十九页\总数二十八页\编于二十二点不同血液净化方式清除毒素效率清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白结合毒素中大分子毒素低流量透析弥散高无低至无高流量透析弥散中到高低低血液滤过对流中到高低低血液透析滤过弥散对流高低稍高血液灌流吸附不一高高生物人工肾弥散对流代谢高待研究高OzkahyaM,etal.NDT2006;21:350620目前二十页\总数二十八页\编于二十二点举例：组合型人工肾ChinJHypertension，Mar2008，Vol.16No321目前二十一页\总数二十八页\编于二十二点（四）药物调整1、一线：ACEI、ARB、钙拮抗剂及β受体阻断剂2、二线：血管扩张剂、α阻滞剂、中枢性降压药3、增加剂量和联合用药4、控释或缓释制剂（长效）5、以动态血压为基础6、个体化KidneyInt．2006；69：900-90622目前二十二页\总数二十八页\编于二十二点举例：科素亚1、降压效果好2、不被透析清除3、靶器官保护4、降尿酸作用Hiroaki.HypertensRes;200823目前二十三页\总数二十八页\编于二十二点特殊降压药物的运用（举例：米诺地尔）1、促进K通道开放，直接松弛血管平滑肌，有强