罗伊护理个案模板

1、运用罗伊的适应理论模式护理1例重症肺炎合并 急性呼吸衰竭的患者姓 名：XXX 指导老师：XXX 目录010203040506介绍罗伊模式病例介绍及治疗经过疾病相关知识介绍运用罗伊模式进行护理评估护理诊断及措施、评价总 结罗伊护理模式PART 01一级评估二级评估护理诊断制定目标干预措施效果评价运用Roy适应模式对患者的生理、心理方面进行一、二级的评估。Roy适应模式的护理程序病情介绍、治疗经过PART 02患者： 余某，男，57岁，已婚，患者7天前无明显诱因出现发热伴寒战，急诊以“急性呼吸衰竭”收入。既往史：有吸烟史，平均20支/天，时间25年，未戒烟，有饮酒史，平均100ml/天，时间30年

2、，未戒酒。入院查体：体格检查：患者神志清楚，心电监护示：心率165次/分，呼吸30次/分，BP135/68mmHg,SPO2:80%，端坐呼吸，全身皮肤散在出血点，巩膜黄染，双肺听诊呼吸音低，可闻及湿罗音，未闻及干啰音，其它无异常。 病例介绍1.急性呼吸衰竭2.重症肺炎3.多器官功能不全4.血小板减少5.其它待排入院诊断10.23晚上20:52分急诊以“急性呼吸衰竭”收入，患者呈急性病容，呼吸窘迫，经鼻高流量支持呼吸， 因患者全身感染严重，使用碳青霉烯类抗生素比阿培南加强抗感染治疗。10.2400:38分检验科电话通知：患者血小板17109 /L ，拟给予患者输注2U血小板治疗，17:40患者

3、心率144次/分、血压97/46mmHg，呼吸40次/分，血氧饱和度降至85%，经对症治疗后无明显改善，立即予以紧急气管插管，予以呼吸机辅助通气，继续补液、升压、抗感染等对症治疗。10.25-10.28患者镇静状态，持续气管插管呼吸机辅助通气；10.25 加用喷昔洛韦、丙球治疗，继续左克、天册治疗，10.28血NGS检出日本立克次体感染，予多西环素口服，加用限制性抗生素利奈唑胺抗感染治疗。2022/8/22 治疗经过10.29患者神志清楚，试脱机，血气分析：PH=7.52，PaCO2：41mmHg,PaO2：120mmHg,SaO2：98%予以拔除气管插管，鼻面罩吸氧，5升/分。10.30-1

4、1.01患者神志清楚，生命体征已平稳，心、肺、肾功能恢复正常，指导早期康复训练。10.02患者病情好转出院。2022/8/22 治疗经过感染指标趋势图2022/8/22感染指标趋势图2022/8/22血常规指标趋势图2022/8/22心功能指标趋势图2022/8/22肝功能指标趋势图2022/8/22肾功能指标趋势图2022/8/22呼吸衰竭相关知识PART 03疾病相关知识定义各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。疾病相关知识 按动脉血

5、气 分析结果 型呼衰：PaO260mmHg PaCO2降低或正常 型呼衰： PaO2 60mmHg PaCO250mmHg按起病急缓 急性呼衰：突发致病因素所致 慢性呼衰：慢性疾病所致，以 COPD最常见按发病机制 泵衰竭：主要表现为型呼衰 肺衰竭：主要表现为型呼衰分类疾病相关知识35124病因肺组织疾病（肺结核、肺水肿胸廓与胸膜病变（气胸、胸廓畸形）肺血管病变（肺栓塞）气道阻塞性病变 （慢性阻塞性严重哮喘）疾病相关知识发病机制1.肺通气功能障碍2.通气/血流比例失调3.肺动-静脉样分流增加01020304054.弥散障碍5.氧耗量增加疾病相关知识15423五、临床表现呼吸困难精神、神经症状消

6、化和泌尿系统症状酸碱失衡和电解质紊乱发绀护理评估PART 04氧合状况生理模式患者端坐呼吸，呼吸急促，SPO2 80%，双肺听诊呼吸音低，可闻及湿罗音。一级评估（行为）主要刺激-呼吸衰竭相关刺激-重症肺炎固有刺激-吸烟二级评估（刺激） 一、生理模式评估循环功能生理模式心电监护显示心率120-165次/分，血压低90/40mmHg。一级评估（行为）主要刺激-感染性休克相关刺激-呼吸衰竭固有刺激-无二级评估（刺激） 一、生理模式评估 一、生理模式评估 生理模式 一级评估（行为） 二级评估（刺激）神经功能患者神志镇静状态，芬太尼0.3mg 5ml/h 镇痛，力月西30mg 5ml/h 镇静 镇静评分

7、 3 分，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5mm,对光反射灵敏。主要刺激-镇静、镇痛相关刺激-无固有刺激-喝酒液体电解质钠 146.1 mmol/L，氯 116.9 mmol/L，钙 1.96 mmol/L， 镁 1.19 mmol/L主要刺激-肾功能衰竭相关刺激-禁食水固有刺激-无营养总蛋白 42.8 g/L，白蛋白 20.5 g/L主要刺激-肝功能衰竭相关刺激-禁食水固有刺激-无 一、生理模式评估 生理模式 一级评估（行为） 二级评估（刺激） 排泄 患者10月23日-10月31日8天未解大便，给予开塞露灌肠。主要刺激-绝对卧床相关刺激-肠内营养固有刺激-无运动休息患者间断镇静中，睡眠可，患者早

8、期严格卧床休息，10月30日后鼓励早期康复治疗主要刺激-呼吸衰竭，镇静镇痛相关刺激-各种导管固有刺激-无皮肤完整性全身散在大面积红斑，枕后散在压红，压之不褪色，颈后条索状压红，压之不褪色，肛周潮红，压之不褪色。阴囊散在压红破溃，压之不褪色主要刺激-凝血功能异常，卧床，限制活动相关刺激-无固有刺激-无 二、心理评估模式 心理模式 一级评估（行为） 二级评估（刺激） 自我概念患者焦虑烦躁，感受到疾病的严重和死亡的威胁；交流困难主要刺激-重症肺炎，呼吸衰竭相关刺激-气管插管，限制卧床固有刺激-无角色功能不能继续工作，不能履行丈夫、父亲的职责主要刺激-多器官功能衰竭，影响后期生活相关刺激-住院固有刺激

9、-无相互依赖患者生活不能自理，医院ICU制度家属不能陪护主要刺激-呼吸衰竭，绝对卧床休息相关刺激-与家属分离固有刺激-无护理诊断、措施、评价PART 05P5焦虑：与疾病预后差，角色改变，不能自主沟通有关P4皮肤完整性受损：与凝血功能异常，长期卧床有关P3体温过高：与炎性反应，机械通气，机体抵抗力下降有关P2清理呼吸道无效：与气管插管、咳嗽无力有关P1气体交换受损：与重症肺炎导致呼吸衰竭有关P6潜在并发症：出血：与凝血功能异常，血小板过低有关 运用RAM模式进行护理诊断气体交换受损:与重症肺炎导致呼吸衰竭有关护理目标：呼吸功能恢复正常，早日脱离呼吸机护理措施：1、做好气管插管使用呼吸机辅助呼吸

10、的护理：1）保持口腔清洁，清理呼吸道分泌物，每日行口腔护理 3-4 次； 2）确保呼吸道通畅，有效吸痰，有效湿化，湿化罐内湿化水保证充足且无菌，及时倾倒呼吸机管道积水杯内冷凝水，预防痰液干结和呼吸道感染； 3）加强气管插管导管的固定，注意观察气管插管刻度，监测气囊压力（25-30 cmH2O）； 气体交换受损:与重症肺炎导致呼吸衰竭有关效果评价：患者10月29号停用呼吸机辅助呼吸，拔除气管插管，面罩吸氧，血气分析示：PH=7.52，PaCO2：41mmHg,PaO2：120mmHg。SPO2在95%以上。护理措施：4）协助患者调整卧位时，要先妥善固定导管；患者烦躁不安时，予以保护性约束，配合医

11、生给予镇静镇痛，预防非计划性拔管； 5）监测动静脉血氧分压，协助医生调节呼吸机参数。 2、绝对卧床休息，保持患者舒适功能体位，为患者进行俯卧位通气治疗，改善呼吸衰竭，进行俯卧位通气时注意保护患者安全。 3、密切观察患者呼吸变化，监测血气分析变化，观察脱机指针，尽快脱机，早日拔管。清理呼吸道无效：与气管插管、咳嗽无力有关护理目标：患者呼吸道通畅，肺部无痰鸣音护理措施：1、动态评估气道内痰液的性质、量及粘稠度。吸痰前听诊，按需吸痰，吸痰时注意无菌操作，先给予高浓度氧气吸入，并观察血氧饱和度的变化。2、肺部物理治疗：在进行鼻饲前扣背，促使脓痰及痰痂松脱，易于痰液排出。3、保持病室清洁，维持室温（24

12、1.5）度，湿度50-60%，避免空气干燥。4、遵医嘱给予雾化吸入，选择合适加湿加温装置，保证患者吸入气体温度37，湿度100%。效果评价：10月29号拔除气管插管，患者可自主咳痰，肺部听诊未闻及痰鸣音。体温过高：与炎性反应，机械通气，机体抵抗力下降有关护理目标：患者体温恢复正常，无导管相关性感染发生护理措施：1、严格执行无菌操作，加强手卫生，严格洗手，避免交叉感染。2、按照细菌培养的结果遵医嘱合理使用抗生素。3、加强痰液引流，避免呼吸机相关性肺炎的发生。床头抬高30；保持气管插管气囊压力在正常范围；集水瓶处于呼吸机管路最低处，及时倾倒呼吸机冷凝水防止返流；使用洗必泰进行口腔护理，口腔护理每日

13、两次；监测胃残余，翻身时暂停肠内营养，防止误吸。 体温过高：与炎性反应，机械通气，机体抵抗力下降有关效果评价：11月1号查白细胞计数 7.53 *109/L且无导管相关性感染发生。护理措施：4、每日进行口腔护理和尿管的护理，每日至少两次，尿管妥善固定，保持管道通畅，尿管的位置不得高于耻骨联合，防止尿液反流引起感染。5、进行合理肠内营养，增强患者抗感染的能力。 皮肤完整性受损：与凝血功能异常，长期卧床有关护理目标：皮下出血减轻，皮肤无破溃护理措施：1、每天进行压疮风险评估。2、给予患者气垫床、骶尾部垫软枕、骨突处贴美皮康减压贴，受压部位发红处予以赛肤润涂抹。3、每天进行两次的温水擦浴基础生活护理

14、，保持患者的床单元、衣物的清洁干燥、舒适，重点观察受压部位及约束部位处的皮肤。效果评价：11月2号患者皮下出血好转，压红处治愈，压疮评分18分。焦虑：与疾病预后差，角色改变，不能自主沟通有关护理目标：减轻患者焦虑症状，保证患者配合诊疗计划护理措施：1、介绍管床护士和管床医生、住院环境、倾听患者的需求，由于患者气管插管不能言语沟通，我们以患者书写文字代替，告知患者疾病相关知识和治疗配合。2、每给患者做一项操作前都要向患者耐心解释，ICU病房是无陪护病房，我们采取的是视频探视，让家属给予患者战胜疾病的信心。3、加强巡视，了解患者的需要，帮助患者解决问题。效果评价：11月2号患者出院，情绪稳定。潜在并发症：出血：与凝血功能异常，血小板过低有关护理目标：患者生命体征平稳，皮下出血减少，无消化道出血、脑出血等症状护理措施：1、密切观察体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，每小时记录，观察患者的肢体循环，穿刺部位是否出血。2、监测凝血机制：患者纤维蛋白原和血小板出现危急值，及时补充血小板、纤维蛋白原等抗凝物质和给与止血药物。3、注意观