直肠癌柱状切除术的临床实践与体会

直肠癌柱状经腹会阴切除术(柱状APR术)手术操作要点采用双体位（仰卧位+折刀位）；首先进行腹部手术，采用仰卧位；然后采用折刀位行会阴部手术。目前一页\总数三十六页\编于二十二点

柱状APR术腹部手术操作要点——按TME技术要求游离直肠系膜腹部操作游离水平：后方和侧方游离至尾骨水平，勿需游离过深（箭头所示）目前二页\总数三十六页\编于二十二点

柱状APR术腹部手术操作要点——按TME技术要求游离直肠系膜腹部操作游离水平：前方切开腹膜反折，向下游离显露精囊腺（女性为子宫颈）即可（箭头所示）目前三页\总数三十六页\编于二十二点

柱状APR术腹部手术操作要点——乙状结肠造口乙状结肠经腹膜外隧道于患者左下腹行永久性造口（箭头所示）目前四页\总数三十六页\编于二十二点

柱状APR术腹部手术操作要点——后腹膜创面腹膜化后腹膜创面腹膜化（箭头所示）目前五页\总数三十六页\编于二十二点

柱状APR术腹部手术操作要点——缝线标记盆底腹膜骶岬远端盆底腹膜缝线标记并固定于切除肠管系膜（箭头所示）目前六页\总数三十六页\编于二十二点

柱状APR术会阴部手术操作要点——肛门切口选择缝闭肛门后，围绕肛门梭形切口，向上至骶骨下部目前七页\总数三十六页\编于二十二点

柱状APR术会阴部手术操作要点——如何进入骶前间隙会阴部手术切口两侧游离至肛提肌的盆壁起始处（箭头所示）目前八页\总数三十六页\编于二十二点

柱状APR术会阴部手术操作要点——如何进入骶前间隙将尾骨自骶骨切断，进入骶前间隙（箭头所示）目前九页\总数三十六页\编于二十二点

柱状APR术会阴部手术操作要点——如何进入骶前间隙由后至前切断两侧肛提肌（箭头所示）目前十页\总数三十六页\编于二十二点

柱状APR术会阴部手术操作要点——如何游离前列腺或阴道后壁将标本近端自会阴部手术切口拉出目前十一页\总数三十六页\编于二十二点

柱状APR术会阴部手术操作要点——如何游离前列腺或阴道后壁将标本近端拉出后，自前列腺（阴道后壁）进行解剖分离目前十二页\总数三十六页\编于二十二点

柱状APR术会阴部手术操作要点——如何重建盆底以缝线显示盆底腹膜所在位置（箭头所示）目前十三页\总数三十六页\编于二十二点

柱状APR术会阴部手术操作要点——如何重建盆底以缝线间断锁边缝合关闭盆底腹膜（箭头所示）目前十四页\总数三十六页\编于二十二点

柱状APR术会阴部手术操作要点——术后如何引流骶前放置引流管，建议接负压壶或者连接负压吸引器目前十五页\总数三十六页\编于二十二点

柱状APR术后标本CRM如何评估CRM：环周切缘D：癌侵润最深处至环周切缘距离T：癌外周边缘MP：固有肌层L：直肠粘膜肿瘤边缘到直肠系膜的最短距离≤1mm判断为切缘阳性目前十六页\总数三十六页\编于二十二点目前十七页\总数三十六页\编于二十二点直肠癌柱状经腹会阴切除术柱状APR术相对于传统APR术的优势A.更好的肿瘤学根治性

a.切除了更多的癌周组织

b.降低环周切缘阳性率

c.降低了术中肠穿孔的发生率目前十八页\总数三十六页\编于二十二点直肠癌柱状经腹会阴切除术柱状APR术相对于传统APR术的优势B.更低的局部复发率C.更好的长期生存率参考文献：HanJG,

WangZJ,

WeiGH,

GaoZG,

YangY,

ZhaoBC.Randomizedclinicaltrialofconventionalversuscylindricalabdominoperinealresectionforlocallyadvancedlowerrectalcancer.AmJSurg.2012Sep;204(3):274-82.目前十九页\总数三十六页\编于二十二点美国结直肠外科协会2013直肠癌治疗指南明确指出：直肠癌手术标本环周切缘（CRM）阳性是决定低位直肠癌及部分中位直肠癌经根治术后局部复发率的独立预后因素，CRM阳性直接降低患者术后的生存率。在进展期的肿瘤患者，这种效应更为显著。全直肠系膜切除术（TME）后如发现肿瘤已经侵透直肠系膜，如不进行扩大切除术，患者术后局部复发率将会升高4倍。参考文献：詹天成李明顾晋解读美国结直肠外科医师协会2013直肠癌治疗指南中华胃肠外科杂志，2013；16（8）：701-709.目前二十页\总数三十六页\编于二十二点传统APR的缺点1.当术者沿盆腔解剖平面手术时，随着直肠系膜缩窄，不可避免地使标本在肛管上端癌部位形成缩窄，导致此处切除不足2.会阴部操作时术者手术视野狭小，易出现解剖层次和切除范围不清3.术者手术姿势别扭，易感到疲劳目前二十一页\总数三十六页\编于二十二点传统APR的缺点传统APR手术示意图传统APR手术标本传统APR手术前MRI确定切除范围目前二十二页\总数三十六页\编于二十二点直肠癌柱状经腹会阴切除术(柱状APR术)

对传统APR手术的改进切除了更多的癌周组织——降低环周切缘阳性率，降低了术中穿孔的发生率；操作更简单——不受狭窄骨盆的影响,降低了腹部操作的难度，会阴部操作视野好，解剖层次清晰，术者姿势不易疲劳目前二十三页\总数三十六页\编于二十二点柱状APR技术提高APR生存率

欧洲联合调查APR手术后生存率，发现柱状APR技术提高低位直肠癌患者术后生存率。!"#$)!*+#%,-!.!"#$)!*+#%,-!.目前二十四页\总数三十六页\编于二十二点柱状APR技术提高APR生存率

A.Karolinsika大学医院Holm教授提出B.改进后标本呈柱形而非葫芦形C.能够切除更多的肿瘤周围组织D.避免CRM阳性和微小癌灶的残留E.减少局部复发率F.可提高生存率!"#$)!*+#%,-!.!"#$)!*+#%,-!.目前二十五页\总数三十六页\编于二十二点柱状APR手术切除示意图和标本

柱状APR手术示意图柱状APR手术标本柱状APR手术前MRI确定切除范围目前二十六页\总数三十六页\编于二十二点主要适用于经MRI分期为T3、T4期低位直肠癌；术前证实肿瘤侵犯前列腺和阴道者特别适合本方法。直肠癌柱状经腹会阴切除术(柱状APR术)适应症目前二十七页\总数三十六页\编于二十二点直肠癌柱状经腹会阴切除术(柱状APR术)存在的问题手术时间较长，术中需要变换体位;术前评估心肺功能较差患者不宜采取该方法；C.手术创面大，骶前引流较多；目前二十八页\总数三十六页\编于二十二点直肠癌柱状经腹会阴切除术(柱状APR术)存在的问题D.部分患者骶尾部手术切口愈合时间较长；E.患者盆腔创面较大，需行盆底重建;F.部分患者术后可能发生盆底疝。目前二十九页\总数三十六页\编于二十二点直肠癌柱状经腹会阴切除术(柱状APR术)如何进行盆底重建臀大肌转位；子宫或盲肠充填；ADM补片；我们的经验-盆底腹膜重建.目前三十页\总数三十六页\编于二十二点柱状APR的盆底重建臀大肌皮瓣移植技术

操作复杂加重创伤并发症多病人和医生难以接受使柱状APR没有被广泛接受目前三十一页\总数三十六页\编于二十二点1.直接缝合皮肤和皮下组织---并发症增加2.子宫（女性）或者盲肠填充---部分报道

效果较好，但还未得到广泛推广3.人工合成补片重建盆底---肠管侵蚀性粘连柱状APR的盆底重建以上方法尚未广泛应用目前三十二页\总数三十六页\编于二十二点

王振军教授的经验——采用可吸收真皮基质补片（ADM补片）修补盆底

优点：无排斥反应、可吸收、张力强目的：简化方法，节约手术时间减少手术后并发症目前三