内科急性腹痛的诊断思路-内科急性腹痛的诊断思路

内科急性腹痛的诊断思路急性腹痛是临床最常见急症之一，其病因繁杂，病情多变；涉及学科广，内、外、妇产、儿及传染病等科疾病均可引起，诊断处理不当，常可造成恶果，因而对急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治，以挽救患者生命。[病因与发病机制]腹腔脏器疾病急性炎症急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜炎，急性泌尿系感染；急性细菌性或阿米巴性痢疾，急性附件或盆腔炎，急性梗阻性化脓性胆管炎，TB性腹膜炎等。急性穿孔胃、十二指肠穿孔，肠穿孔，胆囊穿孔，子宫穿孔。急性梗阻、扭转急性肠梗阻，结石嵌顿性绞痛，胆道蛔虫症，疝嵌顿，大网膜扭转，急性肠套叠，卵巢囊肿扭转。急性内出血腹腔内各脏器急性自发破裂出血，胆道出血，异位妊娠破裂出血血管病变急性肠系膜静脉血栓形成，肝门静脉血栓形成，肠系膜动脉栓塞脾或肾梗塞。其他急性胃扩张，胃、肠痉挛，肠易激综合症，痛经，胃神经官能症。

腹腔外脏器疾病胸部心脏不典型心绞痛，急性心肌梗死，心包炎

肺、胸膜下肺肺炎，肺脓肿，疝，胸膜炎，气胸全身性感染性腹型流感，疟疾，急性血行播散性TB，脓毒血症非感染性腹型紫癜，EP，糖尿病，尿毒症，系统性红斑狼疮，铅、砷、汞、酒精中毒，神经官能症。腹痛发生机制腹腔内脏器受脊髓后角脊髓丘脑束（换元）大脑皮层感觉区丘脑（顶叶）（换元）腹膜壁、肠系膜根都及后腹膜脊髓对侧腹痛的类型：内脏痛深部的钝痛或灼痛疼痛部位含混，通常比较广泛或接近中线不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状放射痛（亦称为牵涉痛）多为锐痛，程度较剧烈位置明确、在一侧局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏

体性痛（腹膜皮肤反射痛）

具有脊髓节段性神经分布的特点程度剧烈而持续伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛一般代表有腹膜受侵。[诊断思路]

1、年龄性别婴幼儿先天性消化道畸形幼儿肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等青壮年急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻腹部外伤导致脏器破裂内出血等老年人胃肠道癌肿及并发症、胆石症或胆囊炎妇科疾病急性附件炎、盆腔炎，异位妊娠或破裂卵巢囊肿蒂扭转、子宫破裂穿孔、痛经男性溃疡病穿孔、肠梗阻男多于女女性急性胆道疾病、胰腺炎女多于男

一、病史及体检2、既往史有类似发作史应考虑胆石症、胆囊炎泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性发作，溃疡病活动或出血、穿孔、疝反复嵌顿，胃肠神经官能症等手术史胃次全切除术后吻合口溃疡出血或狭窄肠粘连或粘连性肠梗阻、膈下或盆腔脓肿等3、常见脏器疼痛特点

（1）食管（T1—T6）

疼痛部位常在胸骨后疼痛常在病变水平（T1—T6）可伴有吞咽困难和吞咽疼痛(2)胃与十二指肠(T7—T9)部位通常在中上腹，有时可偏右或左疼痛范围较广泛并放射至背部或肩胛具有以下特点

与饮食有关可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻常于夜间加重消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性

（3）胰腺

疼痛可在上腹部，但有时范围广泛头部病变位于中线右侧胰体病变痛在脐周或中线部位胰尾病变在中线左侧疼痛常可感觉于腰背部疼痛通常为持续性且较重，但有时可以轻微（4）胆道（T6~T10）胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹胆管的疼痛位于剑突下或中上腹疼痛常放射到右肩胛间区起病突然，为剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸（5）小肠（T10）疼痛都位在脐周通常为绞痛性质(6)结肠（T8~T12）部位：横结肠和乙状结肠在脐与耻骨之间，升结肠的疼痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在耻骨上或腰骶部疼痛可为绞痛性质可因排便或排气减轻可伴有排脓血或粘液（7）肾与输尿管（T12~L1）解剖部位在腹膜后，属于体性痛，在患侧腰部可有压痛和叩击痛泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部和大腿内侧。可伴有排尿痛或血尿（8）妇科疾病与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要有宫外孕，卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。疼痛主要在下腹与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月经中期或中期后可有内出血症状阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的肿块4、依急性腹痛部位诊断最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生病变的部位（早期及异位阑尾炎例外）剑突下及（或）右上腹痛多为肝胆系统，胃或十二指肠、结肠肝曲、右下肺、右侧胸膜或右隔下、右肾病变

剑突下及（或）左上腹痛胃、胰腺、脾、结肠脾曲、左下肺、左侧胸膜、左隔下、心脏或心包病变及左肾病变

腰腹部、脐旁痛肾、输尿管病变脐周痛小肠病变、网膜、肠系膜淋巴结、横结肠等右下腹痛回肠末端、回盲部、阑尾、右侧腹股沟疝、右侧卵巢、输卵管等病变左下腹痛左半结肠、左侧腹股沟疝、左侧卵巢、输卵管等病变脐下腹痛膀胱、子宫或盆腔病变弥漫性或部位不定急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔，梗阻或缺血性病变、腹型紫癜，EP、疟疾、流感及风湿热、糖尿病、尿毒症或神经官能症等5、起惜病方式突发剧痛租肠道穴蛔虫、结以石嵌顿、仍疝嵌顿、急性旗胆囊炎或短胰腺炎、消化道祸急性穿皆孔、急懒性心肌梗死、翅心绞痛向等暴饮暴食邻酗酒等诱兴发急性腹水痛盐急性丝式胆囊炎、胰忽腺炎或孩肠胃炎然、溃疡爽穿孔，肠病或卵巢察囊肿蒂叉扭转等6、伴发逃病症伴发热先发热后固腹痛多为宽急性炎症忍，多无需手术治疗先腹痛后两发热，多粘为外科或称妇产科疾病，常需炒手术治疗伴呕吐多为急性明胃、胆囊台、胰腺等挪炎症，肠梗阻、狗结石嵌符顿胃型感冒同、肠套叠怀、神经官舌能症等伴腹胀急性胃袍扩张，泼麻痹性谱肠梗阻盟、便秘吵、尿潴留等伴黄疸多为肝胆沸系统的炎芒症、结石贤、肿瘤等7、与排吼便的关系腹痛伴腹哄泻刺多棒为炎症腹痛伴血承便辞肠旁梗阻、肠炉套叠、坏屯死性肠炎腹痛伴渐便秘或炊停止排锐便、排碍气肠梗阻似、便秘8、伴幅休克急性内出脸血：异位汽妊娠破裂帐或腹腔内伶脏器破裂急性穿睛孔致弥倦漫型腹真膜炎腹腔内辜脏器或苍卵巢囊倚肿蒂扭创转腹腔内恩急性血局管性病虹变急性心单肌梗死秘或休克车型肺炎[辅助检亦查]血、尿、骄粪常规，芽血生化、院心电图、拾x线检查等超声波检糟查对代肝、胆、培胰、脾、店肾、输尿管、子宫粉及附件、龟盆腔及腹兰腔等均有锹较强分辨及侵诊断能洪力，对戚胃肠道他疾病可乌提供一定的诊极断线索内镜、脂CT诊断性复腹腔穿醉刺、阴旷道后穹斑窿穿刺婆术。[超声在颤急腹症诊命断中的评嘉价]超声在急扣诊中应用倘广泛，检生出率高。梳通过超声检绿查，可昨确定病济因，决烤定分科共和是否需要手享术和选圆择手术稀方式。多数受肥检者在窝术前能蔬做出明忍确诊断碌，从而降低了绿创伤探音查率。对于不能对获及肯定窜诊断者，冒也可缩小乏疾病可能范戴围，并预可作出世鉴别诊会断。国内外学削者报道，棒超声对急劈燕性胰腺炎咳的确诊率为78桑.1%-田92%；