连续性血液净化与心力衰竭的治疗

连续性血液净化与心力衰竭的治疗第1页/共33页2连续性血液净化与心力衰竭的治疗第2页/共33页3一、心力衰竭的传统病因心肌收缩力降低（心泵衰竭）：各种原发或继发性心脏器质性病变心脏负荷加重：后负荷增加（阻力负荷）和前负荷增加（容量负荷）心室充盈受限：肥厚性心肌病、限制性心肌病、心包疾病尿毒症因素：除了通常的容量负荷因素外，尿毒症毒素的蓄积引发特殊心肌病第3页/共33页4神经体液因素交感神经兴奋增强、副交感神经抑制，儿茶酚胺活化、肾上腺素和去甲肾上腺素释放增多；RAS兴奋，肾素-ATII-醛固酮浓度增高；血管加压素（AVP）升高；内皮素升高；神经肽Y升高；利钠肽类（ANP、BNP、CNP）增高；NO释放减少；前列腺素和激肽减少；降钙素相关基因肽（CGRP）降低；第4页/共33页5细胞因子和氧自由基TNF-α诱导心肌细胞凋亡、刺激心肌肥大和纤维化、降低心肌收缩性、促进心肌重构；IL-1具有心肌负性作用；IL-6使心肌收缩力下降；氧自由基使心肌钙离子超负荷，舒张功能障碍，诱导心肌细胞凋亡；离子（K＋、Ca＋＋）转运异常与水转运蛋白增加，导致水钠潴留。第5页/共33页6二、心力衰竭的尿毒症、透析相关因素高血压：高血压不但是肾脏疾病发展至终末期的高危因素，也是导致心血管并发症的重要原因。动脉血压增高可以导致左室质量增加继而左室肥厚（LVH）、左室舒张功能障碍和冠状动脉血流异常。高血压使心脏进行性纤维化及心肌重塑，降低对刺激收缩兴奋的能力，导致收缩功能下降和慢性心衰。脂质代谢紊乱：肾功能不全存在不同程度和类型的高脂血症，高脂血症加速动脉粥样硬化，增加心血管并发症。高脂血症可增加血液粘滞性，形成高凝状态，往往是导致脑中风、急性心肌梗死和心力衰竭的直接因素。第6页/共33页7尿毒症心肌病(Uremicmyocardiopathy)：50年以前Raab提出“尿毒症心肌病”的概念。作者认为，引起心肌病的毒性物质是一种低分子量、可透析的水溶性“毒素”，当透析不充分或机体处于高分解状态时，更容易产生毒性物质蓄积，引发心肌病变。贫血：贫血是导致LVH的重要因素，贫血引起血流动力学改变，表现为心搏出量增加和心率增快。长期的高血流动力学状态可致心肌细胞死亡和心脏纤维化，引起心肌收缩力下降和舒张功能紊乱、心室扩大和向心性LVH，最终发生高排性心衰。第7页/共33页8胰岛素抵抗：尿毒症患者广泛存在高胰岛素血症，使肾脏血流动力学恶化，还可刺激肾脏、心血管一些细胞增生、肥大，促进心血管并发症的发生。甲状旁腺素（PTH）增高：慢性肾功能衰竭常伴继发性甲状旁腺机能亢进，PTH也是引起心血管并发症的重要因素。PTH对心血管系统的主要病理损害是造成心肌肥厚、心肌纤维化、心脏和血管的钙化和骨化、非粥样硬化性心肌缺血等，导致心肌舒张与收缩功能异常、高血压、心力衰竭、冠状动脉缺血、心绞痛，甚至心肌梗塞。第8页/共33页9钙、磷代谢异常：心肌纤维细胞转分化、骨化。维生素D和肉毒碱缺乏：慢性肾功能衰竭时，维生素D合成代谢障碍和缺乏，致心血管并发症发生率增高。同时维生素D还与血管舒张功能、胰岛素代谢紊乱等可能有关。慢性肾功能衰竭时常有肉毒碱缺乏，表现为心肌病、心律失常、血脂异常和营养不良，都与心脏病变有关。血浆同型半胱氨酸（HCY）增高：慢性肾功能衰竭时HCY水平增高，HCY与动脉粥样硬化及心血管并发症有明显相关性，临床试验证实，HCY血症也是一般人群中心血管疾病的独立危险因素。第9页/共33页10晚期氧化终产物增加：尿毒症晚期氧化非酶生化反应产物，包括①AGEs、MDA、AOPP。

AGEs蓄积对多种组织和器官(心脏、肾脏、血管等)造成损害。慢性肾衰时，体内AGEs明显蓄积，是糖尿病、尿毒症患者发生心血管并发症的重要原因之一。

MDA在透析患者血浆中堆积，与糖尿病和尿毒症的动脉粥样硬化发生有关。

AOPP是一组“奇特”的毒素和/或前炎症介质，在尿毒症时AOPP可引起免疫紊乱和炎症损伤，也是尿毒症时出现微炎症状态的原因之一。第10页/共33页11氧化应激：透析患者氧化应激作用增强，脂质氧化修饰可以促进动脉硬化的发生与发展；在人与动物的动脉硬化斑块内均发现有OX-LDL存在，已经成为动脉硬化发生与发展的重要危险因素之一。微炎症：

血液透析患者存在微炎症状态，微炎症导致血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白的下降，导致营养不良；增加血浆纤维蛋白原、Lp(a)浓度，有助于动脉粥样硬化；炎症改变血管内皮结构和功能，促进动脉粥样硬化；第11页/共33页12炎症反应-营养不良-动脉粥样硬化综合征（MIA）：近年发现营养不良与心血管疾病密切相关，两者互为因果，而炎症反应能促进两者的恶性发展，故Stenvinkel提出“MIA”综合征。炎症反应是机体对损伤、感染或疾病本身发展过程的一种应答反应，引起机体一系列生理、病理、生化、营养状况的改变以及许多血浆蛋白浓度的变化。炎症反应对心血管疾病，尤其是动脉粥样硬化性心血管疾病的发生发展起着重要作用。第12页/共33页13三、心力衰竭的诱发因素（一）常规因素感染：兴奋交感神经-肾上腺系统、代谢率增高、心率加快、心肌耗氧量增加、心脏负荷加重。过度活动和情绪激动妊娠和分娩出血和贫血药物严重电解质紊乱和酸碱失衡心律失常第13页/共33页14（二）透析相关因素血管通路(瘘)导致的高排血量性心衰：Anderson等复习15例由于前臂动静脉内瘘引发高排性心衰，瘘血流量平均1.5L/min，手术结扎14例内瘘后，13例心衰显著改善。有时瘘血流量过大是引起心衰的一重要原因，据报道，伴有充血心心衰患者瘘血流量可在0.6-1.5L/min，如果心肌储备功能佳，瘘血流量超过2.5L/min可没有心衰，但推荐瘘血流量如果超过1.0L/min需要外科手术矫正。第14页/共33页15透析膜生物相容性对心功能的影响:透析过程中血液与透析膜接触，由于生物相容性不同而激活补体，补体活化释放前裂腺素和血栓素，肺内白细胞聚集,通气-灌流失调，导致低氧血症。Hakim等用生物相容性好的膜透析，10%～15%患者心肺功能改善。如在透析前PaO2<80mmHg，用生物相容性不好的膜和醋酸盐透析后，PaO2下降25%，对有心肺功能障碍的患者无疑将会加重病情。第15页/共33页16（三）快速血液透析可以诱导急性肺水肿图示：透析前后犬肺部X线影像变化左侧为透析前右侧为透析后第16页/共33页17犬ARF模式在快速透析后血流动力学的变化项目ARF透析前ARF透析结束ARF透析后1小时PAP(mmHg)10.83.0814.42.27*17.94.89*PCWP(mmHg)-1.31.953.02.21*17.94.46*RAP(mmHg)-12.85－0.532.38*RVP(mmHg)7.12.85－18.323.95*CVP(cmH2O)0.51.651.11.9*1.32.00*CI(L/min.m2)5.210.923.190.99*3.890.93*SI(L/min.m2)0.0410.0090.0230.006*0.0250.007*TPRI(µ.m2)2.250.373.441.15*2.830.63*第17页/共33页18四、心力衰竭的治疗原则利尿剂：降低循环阻力，减轻血容量，减少前负荷。ACEI、β受体组滞剂：减轻心肌耗氧。强心剂：加强心肌收缩力。血管扩张剂：扩张静脉，减少回心血量，降低后负荷。血液透析：减轻容量负荷，降低容量依赖性高血压，清除尿毒症毒性物质和心肌抑制因子。第18页/共33页19血液透析对心衰不利因素：血管通路如果有分流，会增加回心血量；增加血流动力学不稳定；透析本身增加心脏负荷；但是缓慢和对流传质（血液滤过）的治疗模式可以避免上述问题，连续性肾脏替代（CRRT）治疗能够满足这个要求。第19页/共33页20血液透析到CRRT所带来的变化肾脏替代第20页/共33页21四、心力衰竭时血液透析方式的选择慢性全心衰竭水钠潴留性心力衰竭高血压致心力衰竭“心泵”衰竭难治性心衰心肌梗死合并心衰心脏手术后合并心衰心脏移植术后发生ARF第21页/共33页22（一）慢性全心衰竭慢性心力衰竭多为原发于某种心脏病晚期，或者在慢性心力衰竭的基础上合并慢性肾功能不全，这类心衰主要是心肌损伤，心排血量减少，醛固酮增多，产生全身浮肿，水钠潴留反过来又加重心衰。患者对强心和利尿剂均不敏感，所以单纯药物治疗难以奏效。这类心衰不必等待肾衰透析指标，只要有容量负荷过多即可开始透析治疗。CRRT单纯缓慢超滤或CVVH（对流传质）是有效的方法，也给等待心脏移植的患者带来机会。第22页/共33页23（二）水钠潴留性心力衰竭此类患者除水潴留外，也不排除有各种原因导致的轻微心肌病变，但以水超负荷为主。水钠潴留性心衰适合于各种类型的净化疗法，但因血液透析简单、方便和经济，故多采用血液透析，治疗效果明显。第23页/共33页24（三）高血压致心力衰竭无论是否有肾脏病变，高血压均可引起心衰。因心脏损害程度不同，个体耐受性有差异，所以血压究竟多高才可引起心衰无统一标准。这类心衰的治疗主要是降压措施，最好静脉用药（压宁定或硝普钠），快速有效的控制血压，心衰很快缓解。对这类患者不要轻易采取血液透析，因为透析会使血压进一步升高，加重心衰。第24页/共33页25（四）“心泵”衰竭严重缺血性心脏病、心肌炎或尿毒症心肌病，表现以左心衰竭、肺淤血为主的心力衰竭，对强心、利尿药物无反应。治疗应用血管扩张药也收效甚微，此时适于CRRT缓慢超滤或血液滤过，缓慢除水减轻心脏负荷。CVVH治疗本身又不增加心脏负担，可以清除心肌抑制因子，增加对血管活性药物的敏感性，可暂时缓解心衰。第25页/共33页26（五）难治性心衰据报道，21例顽固性心衰，包括冠心病10例、扩张性心肌病2例、风湿性心脏病3例、高血压心脏病6例。诊断根据病史、体检、胸部X线和超声心动图以及常规治疗不缓解或加重。均采用CVVH模式治疗，连续治疗10-24小时，共作3-5次。结果：治疗2-3小时症状改善，8-10小时症状明显缓解。随之尿量增加，心率、体重、血压（高血压者）下降，血液内环境改善。第26页/共33页27（六）心肌梗死合并心衰据报道，慢性血液透析患者中并发21例急性心梗，15例行支架置入术，均继续做CRRT治疗，置换量30000/次-40000ml/次。结果：21例症状有不同程度改善，13例合并肺水肿明显改善，5例严重心律失常转为窦性，5例低血压在透析中血压稳定。16例度过急性期，3例死亡，2例放弃治疗。在CRRT治疗中2例出现心绞痛，1例出现心律失常，1例穿刺部位有出血。表明CRRT治疗心梗急性期心衰耐受性良好，血流动力学稳定，并发症少，稳定内环境。第27页/共33页28据报道，用CRRT治疗47例心脏旁路术后合并多脏衰。结果见下表。作者认为，CRRT是治疗心脏术后合并MOF有效手段，提示早期开始治疗效果好。脏器损害数目、MODS和APACHE评分与预后有关。经CRRT治疗后细胞因子下降明显成活率高。第28页/共33页29早期治疗(小时)

尿量(<30ml)

％损伤器官数目MODS评分APACHE评分氧合指数改善细胞因子清除死亡32.3±9.337.7±39.7多12.5±7.885.1±16.8>12h+存活12.7±1015.7±14.8少7.6±2.772.1±16.2<12h＋＋P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05第29页/共33页30据报道，用CRRT治疗47例心脏旁路术后合并多脏衰。结果见下表。作者认为，CRRT是治疗心脏术后合并MOF有效手段，提示早期开始治疗效果好。脏器损害数目、MODS和APACHE评分与预后有关。经CRRT治疗后细胞因子下降明显成活率高。第30页/共33页