(32)-第十二章第五节手足口病

《中医儿科学》第十二章传染病患儿女，2岁。2016年8月10日就诊，患儿2天前开始发热，体温波动于37.5～38.4℃，伴鼻塞流涕，纳差、恶心，今晨起流涎，抗拒进食，遂来就诊。现症见：发热，鼻塞流涕，流涎，纳眠差，小便黄，大便偏稀，舌质红，舌苔黄腻，指纹淡紫。查体：体温38℃，精神反应一般，口腔硬腭、颊部、舌部、齿龈等多处可见疱疹，疹色红晕，质地较硬，疱浆略混浊，手足亦可见丘疹、疱疹，咽充血，扁桃体Ⅱ°大。肺心腹查体未见明显异常。血常规示外周血白细胞总数计数正常。问题QUESTION1.本例如何进行诊断？2.本病有哪些特征性临床表现？《中医儿科学》第十二章第五节手足口病概述目录

临床诊断其它疗法病因病机

辨证论治预防调护

研究进展病案分析

研究进展Part1概述【概念】是由人肠道病毒引起的急性发疹性传染病，临床以发热和手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹为特征。【中医】本病在中医文献中无专门记载，但根据临床表现应属于中医学的“时疫”“温病”等范畴。【流行病学】（1）传染源：病人和隐性感染者。（2）传播途径：主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播【发病及预后】（1）发病年龄：学龄前儿童，尤以3岁以下小儿发病率最高。（2）发病季节：夏秋季节多见。（3）预后：一般预后较好，少数重症患儿可合并脑炎、无菌性脑膜炎、急性迟缓性麻痹、神经源性肺水肿、心肌炎、循环衰竭等重症，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。Part2病因病机

中医病因、病机

外因：手足口病时邪内因：小儿脏腑娇嫩，卫外不固病机关键：邪蕴肺脾，外透肌表

病位：主要在肺脾，可波及心肝时邪疫毒口鼻或皮毛蕴郁肺脾肺气失宣脾失健运水湿内停与毒相搏外透肌肤上熏口咽口腔、手足肌肤疱疹发热、流涕、咳嗽；纳差、恶心、呕吐或泄泻乳食不节热从火化心脾积热上蒸口舌化火耗气伤津气阴两伤素体虚/毒邪重湿热蒸盛内燔气营外灼肌肤湿热蒸盛阶段，若邪毒枭张，正气不支，易转为变证邪陷心肝证毒邪化火内陷心包引动肝风邪伤心肺证肺失宣肃通调失司水气凌心闭阻肺气损伤心阳Part3临床表现轻型手足口重型手足口辅助检查123（一）轻型手足口病一般无明显的前驱症状，表现为手、足、口腔、臀部斑丘疹或疱疹。

典型的疱疹呈圆形或椭圆形扁平突起，如黄豆大小，周围可有炎性红晕，疱内含混浊液体，量较少，一般无疼痛及痒感，5天左右消退，不留疤痕。患儿可伴有发热、咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐或腹泻等。轻症患者多能自愈，无后遗症。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。手手足口臀（二）重型手足口1.神经系统

在发病1～5天出现无菌性脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、急性迟缓性麻痹、格林-巴利综合征等。临床表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥等。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征阳性等。（二）重型手足口2.呼吸系统

表现为神经源性肺水肿，出现急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征。早期仅表现为心率增快，血压升高，呼吸急促等非特异性临床表现。

胸部X线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊，使得早期诊断较为困难；待出现皮肤苍白湿冷和濒死感、双肺湿啰音、粉红色泡沫痰、严重低氧血症或胸部X线检查双肺大片浸润影时，虽易明确诊断，则已晚期，救治成功率很低，病死率高达90%。（二）重型手足口3.循环系统

肠道病毒（特别是柯萨奇病毒）易引起心脏受累，表现为面色苍白、呼吸困难、食欲缺乏、拒食等，年长儿自诉心前区不适、心慌、憋气、头晕等。查体可有心率增快，第一心音低钝，奔马律，心律失常。重者表现为暴发性心肌炎而出现严重心力衰竭、心源性休克，短时间内死亡。肺出血（呼吸机管道内可见粉红色泡沫状物）微循环障碍（皮肤花纹）：全身大理石斑（四）辅助检查1.血常规白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。2.病原学检查检测CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到病毒。咽、气道分泌物，疱疹液，粪便阳性率较高；急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

3.血生化部分病例有轻度的ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白I(cTnI)、血糖升高。CRP一般不升高。4.其他神经系统受累可进行脑脊液检查和颅部影像学检查；呼吸系统受累可进行血气分析和胸部X线检查；循环系统受累可进行心肌酶谱等相关检查。Part4诊断及鉴别诊断诊断鉴别诊断123（一）诊断1.病史流行季节发病，常在发病前1～2周有与手足口病患者接触史。潜伏期一般为3～7天，没有明显前驱症状。2.临床表现3.辅助检查由感受水痘病毒所致。疱疹较手足口病稍大，呈向心性分布，躯干、头面多，四肢少，疱壁薄，易破溃结痂，疱疹多呈椭圆形，其长轴与躯体的纵轴垂直，且在同一时期、同一皮损区斑丘疹、疱疹、结痂并见为特点。水痘属于“口疮”范畴。由柯萨奇病毒感染引起，多见于5岁以下小儿，起病较急，常突发高热、流涕、口腔疼痛甚或拒食，体检可见软腭、悬雍垂、舌腭弓、扁桃体、咽后壁等口腔后部出现灰白色小疱疹，1-2天疱疹溃破形成溃疡，颌下淋巴结可肿大，但很少累及颊黏膜、舌、眼以及口腔以外部位皮肤，可资鉴别。疱疹性咽峡炎鉴别诊断Part5治疗辨证治疗分证论治其他疗法123（一）辨证治疗普通病例以中医治疗为主，配合西药对症处理。重症病例应配合西医结合积极抢救。中医以清热祛湿解毒为基本治疗原则。

轻证风热外侵：风热邪毒外侵肺脾，有轻度发热、咳嗽、流涕、口痛、纳差、恶心、泄泻，疱疹以手足掌心、口腔为主，分布稀疏，疱浆清亮，部分病例可无发热重证湿热蒸盛：蕴郁肺脾，表现为高热不退，头痛烦躁，口痛流涎，拒食，除手足掌心、口腔部疱疹外，四肢、臀部亦可累及，疱疹分布稠密，疱浆浑浊，疹色紫暗，根盘红晕显著甚或出现邪毒内陷、邪犯心肺、湿热伤络等变证。治则：清热祛湿解毒宣肺解表清热化湿湿盛者：利湿化湿，佐以清热解毒热重者：清热解毒，佐以利湿化湿1.风热外侵【证候辨证】本证为手足口病轻症，临床以手足肌肤、口腔部散在疱疹，全身症状不重为特征。【治法】宣肺解表，清热化湿。【方药】甘露消毒丹加减。常证2.湿热蒸盛【证候辨证】本证为手足口病重症，临床以身热持续，口腔、手足、四肢、臀部疱疹，色泽紫暗，分布稠密，舌质红绛，苔黄厚腻为特征。【治法】清热凉营，解毒祛湿。【方药】清瘟败毒饮加减。常证若出现壮热、神昏、抽搐者，为邪毒内陷厥阴心肝，治以解毒清热，息风开窍，宜送服安宫牛黄丸或紫雪丹；若见心悸、胸闷、气短者，可参“病毒性心肌炎”节辨治；若见胸闷心悸，咳频气急，口唇紫绀，咯吐粉红色泡沫痰者，当泻肺逐水，温阳扶正，可予己椒苈黄丸合参附汤加减。变证须配合西医抢救治疗。变证其他疗法中成药药物外治其他疗法应根据患儿病情、治疗反应、个体化差异等合理选用1.清热解毒口服液2.清胃黄连丸1.冰硼散、珠黄散任选1种，涂搽口腔患处，1日2次。2.金黄散、青黛散任选1种，麻油调，敷于手足疱疹患处，1日2次。Part6预防调护预防调护12345预防调护保持皮肤清洁密切观察病情变化，早期识别重证注意个人卫生控制传染源本病流行期间，少去公共场所【研究进展】

中医药治疗手足口病，无论是辨证论治还是固定方剂加减治疗，疗效显著无明显副反应，本病流行期间给易感患儿口服抗病毒中药煎剂，可有效防止流行。药理研究发现：部分中成药注射剂如双黄连粉针剂除具有退热、抗炎、增强免疫作用外，还具有光谱抗菌、抗病毒作用，特别对柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型有明显抑制作用。患儿女，2岁。2016年8月10日就诊。患儿2天前开始发热，体温波动于37.5～38.4℃，伴鼻塞流涕，纳差、恶心，今晨起流涎，抗拒进食，遂来就诊。现症见：发热，鼻塞流涕，流涎，纳眠差，小便黄，大便偏稀，舌质红，舌苔黄腻，指纹淡紫。查体：体温38℃，精神反应一般，口腔硬腭、颊部、舌部、齿龈等多处可见疱疹，疹色红晕，质地较硬，疱浆略混浊，手足亦可见丘疹、疱疹，咽充血，扁桃体Ⅱ°大。肺心腹查体未见明显异常。血常规示外周血白细胞总数计数正常。问题：（1）中医诊断及证候分型；（2）治法及主方。病案分析总结特征性体征：皮疹离心分布临床表现分普通病例、重证病例辨证：主要辨轻重治则：清热祛湿解毒鉴别诊断：水痘、疱疹性咽峡炎患儿，女，8岁。2017年2月14日就诊。发热2天，伴皮疹半天。2天前开始发热，热度不高，伴流涕、轻咳，食欲减退。昨天晚上发现发际及面部出现红疹，今晨皮