XXXX新二级医院评审标准护理管理

二级综合医院评审标准

护理管理重点解读1第五章

护理管理与质量持续改进内容第一节确立护理管理组织体系第二节护理人力资源管理第三节临床护理质量管理与改进第四节护理安全管理第五节特殊护理单元质量管理与监测概述护理管理与质量持续改进第五章共五节30条

核心条款2条—优质护理、责任制护理理念“以人为本，以病人为中心”医疗服务理念以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展体现在：各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款（绢花）追踪访查工具追踪主线及要点追踪地图追踪检查表追踪资料收集表改进建议汇总表

第一节

确立护理管理组织体系（共4条）第一条（两款）院领导履行对护理工作领导责任对护理工作实施目标管理协调与落实全院各部门对护理工作的支持具体措施落实到位

1、1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理

【Ｃ】

有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系定期专题研究护理管理工作，实施目标管理

按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确查看医院有关护理部组织管理文件和体系图查看护理管理目标和实施措施查看院长（或副院长）每季参加专题研究护理管理的会议和解决问题的记录查看人事科和护理部护理管理岗位、人员配备、资质和职责抽查各层次护理管理者3-5名对岗位职责和管理目标知晓情况【Ｂ】符合“C”，并

落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核查看各层次护理管理者岗位职责和管理目标的考核标准考核各层次护理管理者3-5名对岗位职责和管理目标落实情况【Ａ】符合“B”，并

护理管理体系惯性有效运行抽查各层次护理管理者3-5名职责履行有效护理部主任护理管理岗位培训率达100%

护士长培训率大于60%(中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）)

政策水平较高、业务能力突出管理素质优良的理管理队伍1.2医院有护理工作中长期规划

年度计划、年度总结

有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。相关人晓规划、计划的主要内容有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作第二条（两款）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系逐步建立护理垂直管理体系按照《护士条例》的规定实施护理管理工作（2008年5月12日起施行）2.1

执行二级（护理部-护士长）

护理管理组织体系。有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系1979年，卫生部发布了《关于加强护理管理工作的意见》，半独立状态1986年，卫生部印发《关于加强护理工作领导，理顺管理体制的意见》护理部形成了相对独立的组织体系职放权护理部的芹职权范围筝：负责全师院护理距人员的培训、院内调配、考核、奖惩等护士的调出、调入、晋升、提披级、任免及护校梦毕业的备院内分配，均由护咸理部提出诸意见，会同人事部门舒决定2、2星按照《护乖士条例》哀的规定身实施护理离管理工作按照《厅护士条脱例》的抖规定，朋制定相青关制度爷，实施刚护理管钟理工作依法执行帮护士准入窝管理职能（森护理部逐、人事决部门等锤）部门疏对《护逮士条例殖》执行姨及制度疯落实情雾况的监隙督检查隐。对落实带中存在推的问题蝴与缺陷捷进行追花踪与成宁效评价伯，有持统续改进第三条（赠一款）建立护士酸岗位责任拐制推行责棵任制整皇体护理铸工作模贸式明确临沃床护理奴内涵及戴工作规愈范对患者滴提供全霉面、全顿程、专考业人性化的茎护理服务3.1残建立护含士岗位净责任制退，推行栏责任制工整体护聋理工作封模式，井明确临收床护理山内涵及楚工作规走范。建立护呆士岗位毙责任制夏，推行游责任制器整体护偶理工作硬模式，竞有工作灿方案与倚具体措鸭施护士知储晓本部建门、本罪岗位的博职责要粒求有统一贸管理的熟护士分高级管理怖档案有责任勒制整体涛护理工繁作规范榨明示，肠并有效冲执行科室能定控期自查、盒分析、整众改职能部傻门履行律监管职酸责，有丑定期监超管检查腰的结果蹄反馈和整改意款见有事实证销明落实“氧护士岗位葛责任制与记责任制整死体护理工粘作”取得耀成效。对标存在问题犁与缺陷的屈持续改进挤有成效第四条（衣５款）实行护器理目标健管理责竭任制岗位职占责明确落实护嚼理常规稍、操作凉规程等有相应虑的监督短与协调堆机制4.1食实行护理扣目标管理轨责任制循岗位职责怜明确有全院护亮理管理目枝标及各项哗护理标准首并实施。相关人员沉知晓上述云内容并履盏行职责科护士长随负责落实起本科护理恭管理目标呜及并按标电准实施护卫理理管理护理部对扰科室护理促管理目标杂、护理质严量/数据枯执行有定土期的检查信、评价、绝分析、反论馈，有整下改具体措弹施对护理匙管理目粉标及各昨项护理重标准落扑实中存馋在问题粗与缺陷犁有追踪译和成效砍评价，吼有持续亏改进具浇体措施4.2阶落实护尾理常规、廊操作规程柜等质有写相应的监忽督与协调较机制有护理常南规和操作客规范并及学时修订。对护理核麦心制度（战分级护理免、查对、定交接班、锄安全输血毁等制度）茂和岗位职宋责有培训稳、考核。相关护士汪掌握上述善内容并执从行护理单元抬对护理常旺规、操作西规程、护喉理核心制缘瑞度落实情股况有自查三、分析、德反馈及整办改护理部蜡履行监席管职责图，有定凶期检查宴、分析摆、反馈驼，有改聋进措施护理常规考、操作规清程、护理张核心制度柱落实到位对存在问降题与缺陷库持续改进资有成效4.3植护理单请元有专势科护理叔常规摄具有专过业性、储适用性各护理旦单元有牛能体现中专业性座和适用书性的专烂科护理染常规。护士掌蒙握本专售业的专硬科护理折常规并出执行有专科嫂护理质听控措施爪（见第汽七章第灯三节）在实施专察科护理常川规过程中划，定期补蛛充、修改紫与完善。相关人弯员均知辣晓，执扁行到位专科护唉理落实旁到位，啊能体现镰对质控皮措施落扣实有分电析有评窑价对开展增的新项新目、新刃技术有偶相应的升专科护征理常规漆补充完善肥和培训4.4惧能提讲供体现间适时修楼订并有葵修订标才识的护芦理制度层修订部要分均遵亦守相关厉法律、毙法规和维规章有修订制度、丝式职责、预常规等相关搏文件的软规定与产程序。荐修订后均的文件察，有试驱行—修捡改—批分准—培巴训—执妖行的程耻序。并骑有修订妄标识相关护理威管理人员售知晓修订战规定与程酒序。护理帽人员知晓浓修订后的稳相关制度对修订齐后制度恶的执行土情况有饲追踪与爹评价，崭持续改喇进有成学效4.5烘定期开底展护理罚管理制改度的培遵训

有豪培训记推录有护理坡管理制间度培训悠计划并宗落实护士掌握甩相关护理挥管理制度护理部对寺培训落实示情况有检伶查和督促对培训辜后的效衫果情况弄，有追亲踪与评肌价，有燃持续改槽进切州记执行和壶决策一安样困难闹，甚至创更难。强谦调优秀的管吐理者总是乘在制定决蛛策的过程随中时时记着随后把的执行总结管理原则裳和管理任帖务决定了备“什么是府正确的事盯情”管理工督具决定冤了“如多何正确我地做事梯”第二节骗护刮理人力资轿源管理（5条）第一条批（五款）有护士管明理规定岗位职农责岗位技祸术能力稿要求工作标准同工同否酬1.1有护士管未理规定，倚对各项护把理工作有萄统一、明确的岗跟位职责和宅工作标准惨，有考评扩和监督。有适合医辞院实际情玻况的护士骂管理规定舰、岗位职猾责和工作拦标准相关人厨员知晓红本部门炼、本岗傅位的人垮员资质辈与履职煌要求各护理岗刻位人员符饺合相关岗腥位职责和券工作标准垦的要求职能部唉门定期索对护士垒的工作提进行绩口效考核乓，包括呜工作数湾量、工饮作质量陕等内容对护士席管理工控作有追哪踪和评朵价，持携续改进希有成效1、2对用各级护理浇人员资质爬进行严格垒审核有各级护怒士资质审幸核规定与佩程序，并灵执行相关人搏员知晓奶资质审发核规定港与履职凯要求相关人员室符合相关遮执业资质址的要求职能部葡门监管娘并执行对护士资奶质审核管端理中存在经的问题与呢缺陷，有感追踪和评肉价，改进乏有成效1.3有聘用扩护士资础质、岗拾位技术于能力及会要求、私薪酬的恨相关制杀度规定善和具体罪执行方译案，并额有执行臭记录。即（重醒点是“子合同制赚”管理送的护士鞋）有聘用野护士的还资质、困岗位技同术能力娇及要求有薪酬的淋相关制度颂、规定和惑具体执行础方案聘用护士当知晓本岗坡位资质与垒履职要求有相关职宝能部门（婶人事部、载护理部等陪）及用人飘科室共同宫管理的用习人机制，聘用护蚕士符合份相关聘泄用的要欢求聘用护载士对薪留酬制度拿满意程火度较高1.4有全院受护士的叠人员名备册、薪笑酬、享茶有福利负待遇、系参加社拍会保险僻等信息上，落实柜同工同孟酬。有保障童护士实却行同工柏同酬，麻并享有曲相同的士福利待舰遇和社个会保险筒（医疗爸、养老乱、失业骨保险）煮的制度洪护士每棕年离职技率≤1抱0%落实不诸同用工投形式的赚护士同绳工同酬泰、享有婶同等福同利待遇稀、社会排保险等棉待遇护士对薪倘酬和福利著待遇满意欲程度较高护士每扇年离职探率≤5努%1.5护士能押够获得湖与其从吃事的护瓣理工作虽相适应多的卫生旁防护与叶医疗保希健服务有护士相辈应岗位职捎业防护制必度及医疗撕保健服务绳的相关规里定对在岗位辅上的意外搁伤害有处州理的相关构规定护士均刃知晓对护士化的保障炒上述制尾度和规笼定得到益落实，孔做到可疾及对上述粗制度落委实情况网中存在净问题与祖缺陷有楚追踪和旨评价，衡持续改每进有成摄效第二条纲（两款鬼）护理人肠力资源抄配备与络医院的吩功能和颜任务一姻致有护绑理单元冲护士的贩配置原并则有紧急状牛态下调配款护理人力亚资源的预葬案2.1有闸护理单元橡护士人力丧配置的依娘据和原则火,

合理拔调配护士您人力，满醉足临床工泊作需要。护理部管舱理全院护霜士信息，响掌握全院吩护理岗位算和护士分距布情况,船按照医院丸的规模合脚理配置护越士护理部制本定有护士聪人力调配随方案或措懂施，可以抵对全院护避士进行调柔配护士分既管患者申护理级等别符合陆护士能工级水平每位护士株平均负责就病人数≤湖10人，辫并体现护粥士能力与炮病人危重缎程度相符斗的原则科护士联长可以菊在科室冶、病房茅层面调闻配护士每位护纤士平均谨负责病钢人数≤突8人，商并体现直护士能狡力与病菠人危重普程度相花符的原歉则每位护稿士平均甜负责病仁人数≤凤6人能够依彻据护士齐能力、续专业特称点，合队理配置婚护理人背力资源斯，效果同良好2.2腐有各级搬护理管时理部门腐紧急护转理人力米资源调剂配的规追定，有腹执行的救方案。护理人鲜力资源姻调配方歇案或编蚕制中有影机动人档员的规甲定，有烂执行方以案相关护晃理管理拢人员知融晓紧急道护理人锯力资源鲁调配规孝定的主款要内容量与流程有护士席储备，磁可供紧适急状态其或特殊末情况下铜调配使硬用对储备倍人员有尽培训、钞考核有紧急情迹况下人力乱资源调配寄演练，持灶续改进机动护士五占护士总依数达到1炮6.6%第三条（截两款）以临床唉护理工俘作量为图基础，记根据收宽住患者孝特点、踩护理等撇级比例厉、床位麻使用率雨对护理凭人力资女源实行干弹性调涂配3.1总根据收住屑患者特点联、护理等筹级比例免床位使用谋率，合理蛾配置人力椒资源根据护理师工作量、滋患者病情玻和床位使锦用率（加直床情况）接，合理配乒置护理人设力，可动聪态达到以刷下标准：（1）临腿床一线护警士占全院子护士总数爹的比例≥俗95%（2）蒙全院病规区护士疮与实际法开放床挥位比不碧低于0招.4:站1（3）I阳CU护士键与床位数怜之比达到闲2.5～允3:1（4）手旷术室护士捐与手术床鼻之比不低甲于3:1（5）母糖婴同室、客新生儿护胀士与床位燥数之比不撑低于1:醋0.6（6）N菜ICU、忌PICU亭护士与床供位数之比术达到1.慰5～1.惯8:1有护理岗休位说明书嗓，包括工守作任务和麦任职条件垮，有实例炊可查护士专业延技术职称诸聘任符合场医院聘任盯制度规定当年度（正全院）床棍位使用率背≥93%遭、平均住驳院日小于俘10天时待，实际床债位与病房冷护士总数命比不低于勤1∶0.糊5当年度（哈全院）床厅位使用率邪≥96%靠、平均住佛院日小于绿8天时，黑实际床位菜与病房护坛士总数比闭不低于1肾∶0.6医院对科妇室应基于食病人危重涨程度及护假理工作量库来配置护销士人数能够依公据专业钩特点，缓合理配液置护理匹人力资晃源，效他果良好3.2访对护期理人力盘资源实讲行弹性伐调配有为实行驶弹性护理沾人力资源乱调配的人峡员储备有保障显实施弹宅性人力漏资源调谎配的实拌施方案认和实施挑效果根据收肿住患者祸特点、凭护理等钻级比例下、床位滑使用率糊，在部概分科室兰或部分辉专业实赶施实行罩弹性人掌力资源忘调配护士由担护理部凯门统一胸调配，德效果良胖好第四条吩（一款菌）建立基撞于护理基工作量哑、质量旋、患者徒满意度奏并结合亿护理难秃度、技芳术要求驶等要素询的绩效落考核制砖度，并射将考核携结果与芹护士的巨评优、夹晋升、主薪酬分招配相结车合，实宽现优劳会优得，孙多劳多鸽得，调添动护士款积极性4.1建立基于穿护理工作正量、质量陶、患者满谦意度、护饥理难度及猜技术要求详的绩效考乘核办法与击评优、晋柳升、薪酬坑挂钩。有基于护茂理工作量龟、质量、艇患者满意根度、护理萝难度及技拍术要求绩介效考核方拨案绩效考核思方案制定懒应充分征叛求护士意计见绩效考核宗方案能够刘通过多种缠途径方便船护士查询你，知晓率鸭≥80%绩效考核基结果与评塞优、晋升感、薪酬挂视钩绩效考核势方案能够卧体现优劳问优得，多为劳多得，趟调动护士择积极性第五条（景两款）有护士在宫职培训计进划保障措施忌到位并有实恐施记录5.1央有护士在拖职培训和候考评有护士都在职培漆训与考毯评制度有护士渣在职继长续教育悟计划，竭并有专宰职部门曲和专人菜负责落子实有开展培吗训的经费浸、设备设昨施等资源龄保障培训与变考评结掀合临床担需求，括充分体胆现不同概专业、三不同层拨次护士络的特点洽，并与宣评优、元晋升、岭薪酬挂袍钩常规培训军经费列入出年度预算制度完善暴、内容详冲实，效果笔明显5.2落实专尿科护理俭培训要崖求，培拔养专科贷护理人改才根据医院滔功能及需夜要，培养胀临床所需跟的专科护授士。有开展酬专科护肥士日常访训练所尼需的师阿资、设治备设施缓等资源祸保障按照《专纷科护理领惜域护士培喷训大纲》扛等要求，股有本院专急科护士培匠训方案和继培养计划根据临含床需要适，恰当磁培养和勤使用专碍科护理羞人才有培训费效果的涛追踪和夫评价机蛇制有市级以互上卫生行匪政部门批术准的专科环护士培训宏基地有省级纵以上卫铃生行政寸部门批粱准的专略科护士鲜培训基垫地根据评赛价结果兼，持续丝式改进培三训工作火，效果怜良好全方位与挂员工交流沃尔玛公困司总裁瑟户德奎斯深须信：“人置是成功的痕决定因素篮，所有员涨工都起着捷重要的作迁用，平凡嘱的人可以夏创造出不剧平凡的成磨绩”案例：壁质控员心推拼销员第三节监临敢床护理老质量管附理与改剩进（十二条琴）根据分级追护理的原裹则和要求监，有护理来质量评价与标准，有拌质量可追腊溯机制依据《护士条阳例》、《综合医血院分级破护理指盗导原则》、《临床护叙理实践蹈指南（2011版）》等文件凭要求，光规范护伤理行为拳，措施锐落实到画位开展优纺质护理润服务试晃点工作实施责任掀制整体护湖理，责任午护士全面牙履行专业颤照顾、病度情观察、邻治疗处置迷、康复指捐导、健康棕教育等护无理职责，茄为患者提祸供连续、牺全程、优塔质的护理死服务有危重患鼓者护理常荣规，密切榜观察患者戴的生命体恐征和病情甘变化，护非理措施到唱位，患者清安全措施洋有效，记促录规范遵照医嘱做为围术期弱患者提供臭符合规范么的术前和灭术后护理遵照医嘱摩为患者提谁供符合规第范的治疗悲、给药等养护理服务他，及时观卡察、了解附患者用药旁和治疗反覆应遵照医嘱顶为患者提出供符合规桑范的输血扰治疗服务保障仪器恳、设备和显抢救物品织的有效使餐用。为患者保提供心香理与健胡康指导慢服务和毫出院指森导有临床讨路径与艰单病种洞护理质贯量控制掩制度，厨按流程麦提供符斜合规范丢的护理湾服务按照《励病历书暂写基本旅规范》塔书写护偶理文件建立护理贞查房、护浩理会诊和梦护理病例并讨论制度第四节护理安全屡管理有护理雀质量（访安全）闯管理组这织，相温关安全砍职责明峡确，有懒监管措卖施有主动球报告护预理安全倚（不良妨）事件字与隐患技信息的她制度，览改进措汽施到位有护理不层良事件的剃成因分析宣及改进机竖制有护理评风险防茧范措施台，如跌港倒、坠取床、压早疮、管葵路滑脱枕、用药罩错误临床护理旋技术操作用常见并发垂症的预防此与处理规尖范有紧急意雅外情况的乘应急预案舌和处理流衔程，有培销训与演练患者安肌全目标一、确立诸查对制度彩，识别患愿者身份二、确立性在特殊情带况下医务笼人员之间殖有效沟通肤的程序、肢步骤三、确匠立手术触安全核沿查制度翅，防止